Nama : Jabatan : Alamat : No. KTP : Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama : Jabatan : No. KTP : Untuk membantu dan mewakili perusahaan dalam pengurusan cetak ulang dan perubahan data wajib pajak …………… di Kantor Pajak Pratama …………….
Demikianlah surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebenarnya dan sebagaimana mestinya.