PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya

DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi

Nama Kepala Keluarga : A H M A D I Kode-Nama Kabupaten

Alamat : PARIT H. ADUL Kode-Nama Kecamatan/Distrik

Kode Pos : 2 9 2 7 2 RT 0 0 2 RW 0 0 2 Jumlah Anggota Keluarga 0 6 Orang Kode-Nama Kelurahan/Desa/Sebutan Lain

Telepon : Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Sebutan Lain

DATA KELUARGA

No Nama Lengkap Gelar Nomor KTP/Nopen

1 2 3 4

1 A H M A D I 1 2 3 1606093108730001

2 S I T I M A R I A H 1 2 3 1606094705740009

3 H A M D A N 1 2 3 1606090205930006

4 F I R D A U S 1 2 3 1606090807950005

5 R I S K I 1 2 3 1606092407030004

6 N U R F A D I L A 1 2 3 1606095604130004

7 N I A S A P I T R I 1 2 3

8 1 2 3

9 1 2 3

10 1 2 3

Umur Akte Nomor Akta Kelahiran/Surat Golongan Agama Kepercayaan Kepercayaan Terhadap Tuhan Status
No Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir (Tahun) Lahir/Surat Kenal Lahir Darah Tuhan YME Yang Maha Esa Perkawinan
Lahir

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 1 2 P R T . H . A D U L 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
2 1 2 P R T . H . A D U L 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
4 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
5 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
6 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
7 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
8 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
9 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
10 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

Status Hub. Kelainan Fisik

No Dlm Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Pekerjaan Nik Ibu Nama Lengkap Ibu
Keluarga & Mental
24 25 26 27 28 29 30
1 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama Ketua RT :
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Nama Ketua RW :

PERNYATAAN Nama Lengkap :

Demikian Formulir ini saya isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan NIP :
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)
**) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupate/Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeri
 F-1.01
DUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
ATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

Diisi Oleh Petugas

: RIAU

: INDRAGIRI HILIR

: ENOK

: SIMPANG TIGA DARATAN

: HARAPAN BARU

Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor

5 6 7

Nomor Akta Nomor Akta Perkawinan/Buku Akta Nomor Akta Perceraian/Surat

Perkawinan/B Nikah *) Tanggal Perkawinan *) Cerai/Surat Cerai*) Tanggal Perceraian*)
uku Nikah*) Cerai*)

18 19 20 21 22 23
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2

Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lenkap Ayah

30 31 32

Simpang Tiga Daratan, 03 Desember 2020

Kepala Desa Kepala Keluarga

KRISNA FUTRA

simpang3daratan@gmail.com