LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

DENGAN DIAGNOSA MEDIS INFEKSI PLEURPERALIS

DI RUANG OBSTETRI: NIFAS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

PERIODE 26-31 JULI 2021

Pembimbing Akademik

Tiyas Kusumaningrum,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Oleh:

Arlesiane Bida ndjurumbaha

132023143016

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2021
 TRIGGER CASE INFEKSI PLEURPERALIS

Ny. Oki, 25 tahun P2002 baru saja melahirkan pervaginam 12 jam yang lalu. Riwayat ANC

tidak teratur, namun persalinan berlangsung tanpa komplikasi pada usia kehamilah 38/39

minggu. Klien mengeluh demam, keringat berlebihan, dan nyeri di perut bagian kanan

bawah. Klien juga mengeluh mual dan napasnya terasa berat. TD= 140/85 mmHg;

N=114x/min; RR= 28x/min; S= 39.2oC; SpO2= 95%. Hasil foto thorax menunjukkan

adanya efusi pleura. Rencana Tindakan medis:

1) Kultur darah dan urin

2) Cefotaxim 2x 2g iv

3) Metronidazole 3x500mg iv
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian : 27 Juli 2021 Jam : O8.00 WIB

Tanggal MRS : 25 Juli 2021 No.RM : 43256xxxx
Ruang/Kelas : Obstetri:Nifas Dx Medis :

Nama Suami : Tn.X Ke:

Nama Ibu : Ny. Oki
Umur : 30 tahun
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Identitas

Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Kontraktor
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Surabaya
Alamat : Surabaya
Keluhan Utama: Ny.Oki mengeluh demam
Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Ny. Oki, 25 tahun P2002 baru saja melahirkan pervaginam 12 jam yang lalu. Riwayat ANC
tidak teratur, namun persalinan berlangsung tanpa komplikasi pada usia kehamilah 38/39
Riwayat Sakit dan Kesehatan

minggu. Klien mengeluh demam, keringat berlebihan, dan nyeri di perut bagian kanan
bawah. Klien juga mengeluh mual dan napasnya terasa berat. TD= 140/85 mmHg;
N=114x/min; RR= 28x/min; S= 39.2ºC; SpO2= 95%. Hasil foto thorax menunjukkan
adanya efusi pleura. Rencana Tindakan medis: Kultur darah dan urin, Cefotaxim 2x 2g iv,
Metronidazole 3x500mg iv.
Penyakit/operasi yang pernah diderita: Tidak ada
Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit HT,
DM, TB Paru
Riwayat alergi: O ya  tidak Keterangan:
Lain-lain: Tidak ada
Menarche: Usia 15 Tahun Siklus: 28 hari
Riwayat Menstruasi

Banyaknya: 7-8 kali ganti pembalut Lama: 6-7 hari

HPHT: 1 November 2020 Dismenorhea: pada hari pertama menstruasi
Usia Kehamilan: 38 minggu Taksiran Partus: 8 Agustus 2021
Lain-lain: tafsiran PB 45-50 cm, BB: 2690-3300 gr, pada minggu ke 38 semua sistem organ
sudah siap untuk kehidupan diluar rahim.
 P2002
Hamil Usia Jenis Usia anak KB/ Jenis/
Riwayat
Obstetri
Penolong Penyulit BB/PB
ke- kehamilan persalinan saat ini Lama
1 40 mgg pervagiman Bidan - 2900/45 3 -
2 38 mgg pervaginam Bidan - 2500/45 0 bl -

Keterangan:
Perempuan
Laki-Laki
Genogram

Garis perkawinan
Garis Keturunan
Tinggal Serumah
Klien (Ny.Oki)

Keadaan umum: Lemah Kesadaran: Compos mentis

Berat badan: 58 kg ; Tinggi badan: 162 cm

Observasi

Tanda Vital: TD: 140/85 mmHg ; Nadi: 114 x/mnt ; Suhu: 39,20C ; RR: 28 x/mnt

CRT: < 3 detik ; Akral: hangat ; GCS: E4 V5 M6 (total:15)

Lain-lain: pasien keringat berlebih, mual

Rambut: Bersih, hitam dan tebal

Mata: konjungtiva anemis ; Sklera putih ; Pupil isokor

O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: tidak ada

Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: tidak ada

Mulut: mukosa vivir kering ; lidah bersih ; gigi putih, bersih, tidak ada gigi palsu
Kepala dan leher

Kebersihan mulut: baik ; lain-lain: tidak ada

Telinga: gangguan pendengaran: tidak ; O Otorhea ; O otalgia ; O tinitus ;

kebersihan: Bersih ; lain-lain: tidak ada

Cloasma: ada flek hitam di pipi ; Jerawat: ada di bagian dahi

O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis

Lain-lain: Tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ditemukaan masalah keperawatan

 Jantung: Irama: reguler ;S1/S2: tunggal ; Nyeri dada: tidak
Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:
Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan: sesak bertambah saat berubah posisi
Dada (Thoraks)

Batuk: tidak ; Sputum: tidak ; Nyeri: tidak

Payudara: konsistensi keras ; areola hiperpigmentasi ; papilla -
Simetris/asimetris ; Produksi ASI belum keluar asi ; Nyeri tidak
Lain-lain: klien mengeluh nafas berat RR: 28 x / menit, SPO2: 95%, foto thorax
menunjukkan efusi pleura, penggunaan otot bantu napas
Masalah keperawatan: Pola napas tidak efektif

 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ;Peristaltik: 10 x / menit ; Nyeri tekan: tidak
Luka: tidak ada ; Lain-lain: Tidak ada
 Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: nigra ; Línea: -
Palpasi: Leopold I :-
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV: -
Perut (Abdomen)

DJJ: -
Lain-lain:tidak ada
 Postpartum:
Fundus uteri: 2 jari dibawah pusat ; kontraksi uterus: -
Luka: - ; Lain-lain: tidak ada
Lain-lain: Nyeri pada perut kanan bawah
P : nyeri post partum
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R:Nyeri di perut kanan bawah
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
Masalah keperawatan: Nyeri akut (D.0077)
 Keputihan: - ; Perdarahan: -
Laserasi: Tidak ada ; VT: Ø - ; eff: -
Genitalia

Miksi: 350 cc / 6 jam ; Defekasi: terakhir tanggal 28 juli 2021

Lain-lain: inpeksi: adanya lokhea purulenta
Masalah keperawatan: Hipertermia (D.0130)
Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot: 5-5-5-5
Tangan dan kaki

Refleks: Patella  ; Triceps  ; Biceps  ; Babinsky: _____

Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan:
Edema: tidak ada ; Luka: tidak ada
Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

Aspek Sebelum Sesudah

hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi 3 kali porsi habis 2 kali porsi tidak habis
Eliminasi BAK 4-5 x/hari, BAB 2 x/hari BAK 4-5 x/hari, BAB 1x/hari
Istirahat/tidur 7-8 jam 5-6 jam
Perubhan

Aktivitas Mandiri Dibantu oleh keluarga

Seksual Tidak ada masalah Menurun sejak hamil
Kebersihan Diri Bersih Kurang bersih
Koping Baik Tidak dikaji
Ibadah Rajin Rajin
Konsep diri Tidak ada masalah Tidak dikaji
*) coret yang tidakperlu
Kontrasepsi: tidak pernah menggunakan kontrasepsi
Perilaku Kesehatan
Pengetahuan dan

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu): kurang

Merokok: tidak pernah merokok
Obat-obatan/Jamu: tidak pernah minum jamu
Lain-lain: tidak ada masalah
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Pemeriksaan

dan Terapi
Penunjang

Leukosit 15.000 Hasil foto thorax Rencana Tindakan:

menunjukkan - Kultur darah
adanya efusi pleura - Kultur urin
Terapi/ Tindakan medis:
Cefotaxim 2x 2g iv
Metronidazole 3x500mg iv

Surabaya, 29 Juli 2021

Ners

(Arlesiane Bida Ndj) )

 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS Infeksi Pleurperalis Pola napas tidak efektif

- Klien mengatakan (D.0009)

napasnya terasa berat Infeksi meyebar melalui

DO pembuluh darah

- Klien tampak sesak

- Dispnea Menyebar ke pleura

- SpO2 95%

- TTV Akumulasi cairan di rongga

RR 28 x / menit pleura

S: 39,2 ºC

TD 140/85 mmhg Kemampuan ekspansi paru

N:114x/menit terganggu

- Terdapat penggunaan

otot bantu napas Ventilasi terganggu

- Foto thorax

menunjukkan adanya Dispnea

efusi pleura

- Lab Pola napas tidak efektif

Leukosit 15.000

DS Infeksi pleurperalis Hipertermia

- Klien mengeluh (D.0130)

demam, keringat Mekanisme infeksi

berlebihan
Reaksi antigen dan antibody
DO

- TTV
Pengeluaran mediator
S: 39,2ºC
 TD: 114/85 mmhg

N:114x/menit inflamasi pirogen dan

- Akral hangat endrogen

- Klien tampak meringis,

gelisah Pengeluaran prostaglandin

- Pasien tampak

berkeringat Pengeluaran arakidonat

- Lab

Leukosit 15.000 Merangsang pusat termostat di

hipotalamus

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermia

DS Infeksi Pleurperalis Nyeri Akut

- Klien mengeluh nyeri (D.0077)

pada perut kanan Reaksi antigen –antibody

bawah

- P : nyeri post partum Pengeluaran histamin

Q : nyeri seperti

ditusuk-tusuk Vasodilatasi pembuluh darah

R:Nyeri di perut kanan

bawah Peningkatan permeabilitas

kapiler
S: skala nyeri 4

T: nyeri hilang timbul Perembesan cairan ke

intertisial uterus
DO

- Klien tampah meringis Menekan saraf nyeri

- Ada nyeri tekas di perut Merangsang reseptor saraf

bawah kanan

Nyeri pada area yang

meradang

Nyeri akut
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Pola napas tidak efektif (D.005) b.d hambatan upaya napas d.d napas terasa berat, RR: 28

x/menit, SpO2 95%, penggunaan otot bantu napas, foto thorax menunjukkan adanya efusi

pleura.

2. Hipertermia (0130) b.d proses penyakit (infeksi pleurperalis) d.d suhu tubu 39,2ºC, leukosit

15.00, akral hangat, gelisah.

3. Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi) d.d kondisi klinis terkait

infeksi pleuperalis nyeri pada perut kanan bawah, sulit tidur, meringis, P : nyeri post partum

, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, R:Nyeri di perut kanan bawah, S: skala nyeri 4, T: nyeri

hilang timbul.
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan (P-E-S) Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
27 Juli Pola napas tidak efektif (D.005) Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi (I.01014) 1. Agar dapat menentukan intervens

2021 b.d hambatan upaya napas d.d keperawatan selama 1x 24 jam Observasi selanjutnya.

napas terasa berat, RR: 28 x/menit, diharapkan pola napas klien 1. Monitor frekuensi, irama, kedalamam dan 2. Untuk mengetahui adanya dispnea

SPO2 95%, penggunaan otot membaik dengan kriteria hasil upaya napas 3. Untuk mengetahui adanya sumbatan

bantu napas, foto thorax Pola napas (L.01004) 2. Monitor pola napas (seperti bridipnea, jalan napas

menunjukkan adanya efusi pleura 1. Dispnea menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul, 4. Untuk mengetahui kondisi klinis adanya

2. Penggunaan otot bantu napas cheyne-stokes, biot, ataksik) infeksi paru

menurun 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas 5. Bunyi napas abnormal menandakan

3. Frekuensi napas membaik 4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru adanya masalah pada paru2

4. RR 16-20 x / menit 5. Auskultasi bunyi napas 6. Untuk mengetahui kadar oksigen dalam

5. Kedalaman napas membaik 6. Monitor saturasi oksigen darah

7. Monitor nilai AGD 7. Untuk menentukan fungsi organ paru

8. Monitor hasil x-ray thorax 8. Untuk mengetahui akumulasi cairan

Terapeutik pada paru sehingga dapat menentukan

9. Atur interval pemantauan respirasi sesuai tindakan medis selanjutnya

kondisi klien 9. Agar pemantauan dapat dilakukan secara

 10. Dokumentasi hasil pemantauan bertahap

Edukasi 10. Sebagai dokumen riwayat pasien

11. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 11. Untuk menginformasikan ttng penyakit

12. Informasikan hasil pemantauan, jika per yang dialami

12. Sebagai bahan untuk menentukan

intervensi selanjutnya

27 Juli Hipertermia (0130) b.d proses Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia (I.08238) 1. Mengetahui penyebab hipertermi akan

2021 penyakit (infeksi pleurperalis) d.d keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi membantu perawat dalam memberikan

suhu tubu 39,2ºC, leukosit 15.00, diharapkan termoregulasi menbaik 1. Identifikasi penyebab hipertermia tindakan secara tepat

akral hangat, gelisah. dengan kriteria hasil 2. Monitor suhu tubuh 2. Untuk mengetahui perubahan suhu

Termoregulasi (L.14134) 3. Monitor komplikasi akibat hipertermi pasien

1. Suhu tubuh membaik Terapeutik 3. Untuk dapat mengetahui tindakan

36-37,5 ºC 4. Berikan cairan oral intervensi selanjutnya

2. Suhu kulit membaik 5. Lakukan pendinginan eksternal 4. Pemberian cairan dapat membantu

3. Tekanan darah membaik 6. Ganti linen setiap hari atau lebih sering menurunkan suhu tubuh serta membantu

Sistole 110-120 mmhg jika mengalami hiperhidrosis (keringat mengatasi masalah hypovolemia pada

Diastole 70-80 mmhg berlebih) pasien

 7. Berikan oksigen jika perlu 5. Pendinginan eksternal berupa kompres

Edukasi dapat membantu menurunkan suhu

8. Anjurkan tirah baring tubuh pasien

Kolaborasi 6. Memberikan rasa nyaman kepada pasien

9. Kolaborasi pemberian cairan dan 7. Memberikan suplai Oxygen cukup

elektrolit intravena, jika perlu 8. Tirah baring untuk mencegah

komplikasi dan mempercepat proses

penyembuhan. Istirahat dapat

menurunkan motilitas usus dan

menurunkan laju metabolisme (Reneau

et al., 2019)

9. Pada kondisi demam pengikatan natrium

dan air dalam tubuh meningkat,

sehingga harus diberikan penggantian

cairan dan elektrolit(Kadri, 2013).

27 Juli Nyeri akut (D.0077) b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) 1. Agar mengetahui lokasi, karakteristi,

2021 pencedera fisiologis (inflamasi) keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
d.d kondisi klinis terkait infeksi diharapkan nyeri menurun dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 2. Untuk mengetahui skala nyeri klien 3.

pleuperalis nyeri pada perut kanan kriteria hasil frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Untuk mengetahui faktornya dan untuk

bawah, sulit tidur, meringis, Tinkat Nyeri (L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri dilakukan tindakan selanjutnya

P : nyeri post partum , 1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan 3. Agar nyeri klien menurun dan kondisi

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, Skala 0-3 memperingan nyeri stabil

R:Nyeri di perut kanan bawah, 2. Meiringis menurun 4. Monitor efek samping analgetik 4. Untuk mengetahui efek sampin dari

S: skala nyeri 4, 3. Gelisah menurun Terapeutik pemberian analgetik dan dapat

T: nyeri hilang timbul 4. Kualitas tidur membaik 5. Fasilitasi istirahat dan tidur menentukan yidakan selanjutnya

5. Pola napas membaik Edukasi 5. Agar istrahat dan tidur tercukupi

6. Tekanan darah membaik 6. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu sehingga tidak memperburuk kondisi

Sistole 110-120 mmhg nyeri klien

Diastole 70-80 mmhg 7. Anjurkan teknik non farmakologis 6. Agar klien mengetahui penyebab,

(relaksasi napas dalam dan terapi musik) periode dan pemicu nyeri

untuk mengurangi rasa nyeri 7. Agar klien dapat mengurangi nyeri tidak

Kolaborasi dengan analgetik saja

8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 8. Memberikan obat pereda nyeri sesuai

anjuran dokter.
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam

Pola napas tidak efektif (D.005) 27 Juli 2021 1. Monitor frekuensi, irama, kedalamam dan 15.00 WIB S:

b.d hambatan upaya napas 08.00 WIB upaya napas - Klien mengataan napasnya masih

2. Monitor pola napas (seperti bridipnea, terasa berat

takipnea, hiperventilasi, kussmaul, O:

cheyne-stokes, biot, ataksik) - Klien tampak sesak

3. Auskultasi bunyi napas - RR 28x/menit

4. Monitor saturasi oksigen - SPO2 95%

5. Monitor nilai AGD - Tampak ada otot bantu napas

6. Monitor hasil x-ray thorax - Foto thorax menunjukkan adanya

7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai efusi pleura

kondisi klien A:

8. Dokumentasi hasil pemantauan Masalah pona napas belum terastasi

9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan P:

10. Informasikan hasil pemantauan, jika per Intervensi pemantauan respirasi dilanjutkan
Hipertermia (0130) b.d proses 27 Juli 2021 1. Identifikasi penyebab hipertermia 15.00 WIB S:

penyakit (infeksi pleurperalis) 08.00 WIB 2. Monitor suhu tubuh - Klien mengeluh demam

3. Monitor komplikasi akibat hipertermi O:

4. Berikan cairan oral - Klien tampak lemah dan

5. Lakukan pendinginan eksternal berkeringat

6. Ganti linen setiap hari atau lebih sering - S: 39,2ºC

jika mengalami hiperhidrosis (keringat - Akral

berlebih) A:

7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit Masalah termoregulasi belum terastasi

intravena, jika perlu P:

Intervensi manajemen hipertermi

dilanjutkan

Nyeri akut (D.0077) b.d agen 27 Juli 2021 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 15.00 WIB S:

pencedera fisiologis (inflamasi 08.00 WIB frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Klien mengeluh nyeri

pleurperalis) 2. Identifikasi skala nyeri P : nyeri post partum

3. Identifikasi faktor yang memperberat dan Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

 memperingan nyeri R:Nyeri di perut kanan bawah

4. Fasilitasi istirahat dan tidur S: skala nyeri 4

5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu T: nyeri hilang timbul

nyeri O:

6. Anjurkan teknik non farmakologis - Klien tampak meringis, dan gelisah

(relaksasi napas dalam dan terapi musik) - Skala nyeri 4

untuk mengurangi rasa nyeri - TD 140/85 mmhg

7. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu A:

Masalah nyeri akut belum terastasi

P:

Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan