KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAH RAGA
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. BOX 04 Malang – 65141
Telp (0341)404424-404425 Fax. (0341) 404420
Laman://www.polinema.ac.id

Nomor : 007/PSDM.PORSENI/III/2016 21 Maret 2016

Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Peminjaman Tempat

Yth. Pembantu Direktur II

Politeknik Negeri Malang
di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan “PORSENI 2016” oleh Unit

Kegiatan Mahasiswa Olah Raga Politeknik Negeri Malang, maka dengan ini kami memohon
ijin untuk meminjam tempat sesuai dengan yang terlampir, demi kelancaran acara
tersebut.
Demikian surat peminjaman ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami mengucapkan
terimakasih.

Hormat kami,
Ketua Umum UKM Olah Raga Ketua Pelaksana

Achmad Fiqi Mas’adi Okvarif Syah Bindri

NIM. 1431130079 NIM. 1431310033

Mengetahui dan menyetujui,

Dosen Pembina Kemahasiswaan Presiden BEM

Ahmad Fauzi,S.Kom., M.MT Gilang Rizal Afdholy

NIP. 19741208 200501 1001 NIM. 1431120092

Pembantu Direktur III

Drs. Sidik Ismanu, M.S

NIP.19561108 198803 1001

Tembusan : 1. KaurRumahTangga CP: Mochammad Robi A.

2. PAMDAL (085746426114)
3. UPT PP
4. OB

Lampiran :

FRM.BAA.03.18.00
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAH RAGA
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. BOX 04 Malang – 65141
Telp (0341)404424-404425 Fax. (0341) 404420
Laman://www.polinema.ac.id

No Tanggal Waktu Tempat Acara

1. 9 - 11, 13 dan 15 April 2016 07.00 – 22.00 WIB Lapangan Basket PORSENI 2016
Politeknik Negeri
Malang
2. 9 - 10, dan 14 April 2016 07.00 – 18.00 WIB Aula Pertamina PORSENI 2016
Politeknik Negeri
Malang
3. 9 - 10 April 2016 07.00 – 18.00 WIB Kantin Politeknik PORSENI 2016
Negeri Malang

FRM.BAA.03.18.00