Anda di halaman 1dari 5

Lomba Video Materi Pembelajaran

KABUPATEN KAMPAR PROVINSI RIAU


TAHUN 2021

BIODATA PESERTA

NAMA KEGIATAN : Lomba Video Materi Pembelajaran


JUDUL KARYA : ……………………………………………………………..............................
TUJUAN PEMBELAJARAN : ……………………………………………………………..............................
……………………………………………………………..............................
……………………………………………………………..............................
TAHUN PRODUKSI : ……………………………………………………………..............................

1. Nama Lengkap dan Gelar : ……………………………………………………………………………


2. NIP : ……………………………………………………………………………
3. NIK : ……………………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : Laki‐Laki/Perempuan*
5. Pangkat, Golongan : ……………………………………………………………………………
6. No. Telepon Genggam : ……………………………………………………………………………
7. Instansi Tempat Tugas : ……………………………………………………………………………
8. Alamat Instansi : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Kabupaten : Kampar
Provinsi : Riau
No. Telp Instansi : ……………………………………………………………………………

…………………, …………………2021

…………………………………………..

* (coret yang tidak perlu)


Lomba Video Materi Pembelajaran

KABUPATEN KAMPAR PROVINSI RIAU


TAHUN 2021

SURAT PERNYATAAN
LOMBA VIDEO MATERI PEMBELAJARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................................


Asal Sekolah : .......................................................................................................
Judul Video : .......................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Video Materi Pembelajaran yang saya
ikutkan dalam Lomba Video Materi Pembelajaran Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Kampar Tahun 2021 merupakan karya orisinil saya sendiri, tidak melanggar hak
cipta, konten video tidak mengandung unsur SARA, pornografi, kekerasan, ujaran kebencian,
perundungan, dan politik, serta tidak mengandung pesan sponsor dari produk tertentu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………, …………………2021
Yang menyatakan,

Materai
10.000

………………………………………
NIP.
Lomba Video Materi Pembelajaran

KABUPATEN KAMPAR PROVINSI RIAU


TAHUN 2021

TANDA TERIMA VIDEO MATERI PEMBELAJARAN

Sudah Terima dari : …………………………………………………................................

Yang diterima : Video Materi Pembelajaran Jenjang - SMP

JUDUL KARYA : …………………………………………………................................


TUJUAN PEMBELAJARAN : …………………………………………………...............................
…………………………………………………...............................
…………………………………………………...............................

…………………, …………………2021
Yang menerima,

Materai
10.000

………………………………………
NIP.

Anda mungkin juga menyukai