PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

PADA BY.....................................DENGAN KASUS................................
DI RUANG.....................................................RS.......................................................

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien: No.RM:

Penanggung Jawab: Pekerjaan Ortu:

Tanggal Lahir : Tanggal Pengkajian:

Agama: Jam Pengkajian:

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Keluhan Utama : .....................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :...................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Imunisasi : ⧠ polio ⧠ HB0
 Alergi:
 Kelainan bawaan:
 Tanda infeksi:
RIWAYAT KEHAMILAN
 Kehamilan :
 Gestasi : ⧠Prematur , ⧠Fullterm , ⧠ Postmatur .
 Penyakit selama hamil: ⧠DM , ⧠Hipertensi , ⧠Pendarahan , ⧠Lain-lain: ……
 Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe , ⧠Vitamin , ⧠Lain-lain : …………
 Imunisasi TT: ⧠ Ya , ………….. kali, ⧠ Tidak .
 Intra Natal / Proses Persalinan
 Lama Proses Persalinan :⧠ <12 jam, ⧠>12 jam , ⧠> 24 jam.
 Yang Menolong Persalinan : ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan , ⧠Dokter .
 Penyulit Persalinan :⧠ Pendarahan banyak , ⧠ Plasenta Ress , ⧠ Lain-lain,
………
 
Kelainan/ masalah :
……………………………………………………………………
 Post Natal
 Berat badan lahir : gram, PB : cm, LK : cm, LD : cm.
 Kondisi waktu lahir : ⧠Langsung menangis , ⧠Tidak langsung menangis
 Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak
 Apgar score :
……………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:..................................................................................

GENOGRAM:

KEADAAN UMUM
TANDA-TANDA VITAL : Suhu.......OC, Nadi :...........x/mnt (reguler/ireguler),
(kuat/lemah) (dangkal/dalam), RR :..........x/mnt , Tekanan
darah :..............mmHg
ANTROPOMETRI:BB:………gr,PB……….cm,LK…….cm,LILA…….cm,LP……cm,
LD……cm
KESADARAN : ⧠ STATE 1 ⧠ STATE 2 ⧠ STATE 3 ⧠ STATE 4 ⧠
STATE 5
Ket: STATE 1: Eyes Closed, regular respiration, No Movement
STATE 2: Eyes Closed, Irregular respiration, No Movement
STATE 3: Eyes Opened, No Gross Movement
STATE 4: Eyes Opened, No Gross Movement, No Crying
STATE 5: Eyes Opened or Closed, Crying

PENGKAJIAN SISTEM
SISTEM

Fontanel ⧠Datar ⧠Cembung ⧠ Cekung ⧠Tertutup

Chepal Hematom ⧠ Ada ⧠ Tidak

Caput Succedanum ⧠ Ada ⧠ Tidak

Sutura ⧠ Molase ⧠ Tidak

2
 Reflek Cahaya ⧠ Ada ⧠ Tidak

REFLEK TONIX ⧠ Ada ⧠ Tidak

NECK

REFLEK MORO ⧠ Ada ⧠ Tidak

REFLEK BABINSKY ⧠ Ada ⧠ Tidak

PERSYARAFAN

MENINGOCELE ⧠ Ada ⧠ Tidak

SPINA BIFIDA ⧠ Ada ⧠ Tidak

Lain- lain ………………………………………………………
…………………………………………….
………………………………..
Pergerakan Dada ⧠ Simetris ⧠ Pernapasan tertinggal
⧠ Pernapasan “see saw”
Napas Cuping Hidung ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas
Retraksi Intercostal ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas
Retraksi Xifoid ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas
SISTEM PERNAPASAN

Merintih ⧠Tidak Ada ⧠ Terdengar dengan stetoskop

⧠ Terdengar tanpa stetoskop
Suara Napas ⧠ Vesikuler ⧠ Stridor ⧠ Ronchi ⧠ Wheezing ⧠
Rales
Batuk : ⧠ Berdahak ⧠ Kering ⧠ Tidak Ada
Krepitasi ⧠Tidak ⧠Ya,
Area………………………………...................
Sekret ⧠Tidak ⧠Ya,
Area………………………………...................
Lain- lain ………………………………………………………
…………………………………………….
………………………………..
Letak jantung ⧠ kiri ⧠ Kanan
Irama ⧠ Reguler ⧠ Irreguler
Bunyi Jantung ⧠ Normal ⧠ Murmur ⧠ Gallop ⧠ lain-lain:……
Kekuatan Nadi ⧠ Kuat ⧠ Lemah ⧠ Tidak Teraba
CRT ⧠ < 2 Dtk ⧠ > 2dtk
Clubbing Finger ⧠ Tidak ⧠ Ya

3
 Oedeme ⧠Tidak ⧠Ya,
Area………………………………...................
Cianosis ⧠Tidak ⧠Ya,
Area………………………………...................
Anemis ⧠Tidak ⧠Ya,
Area………………………………...................
SISTEM KARDIOVASKULER

Suhu Akral ⧠ Hangat ⧠ Dingin

Mothling ⧠ Tidak ⧠Ada
Lain- lain ………………………………………………………
…………………………………………….
………………………………..
SISTEM PENCERNAAN

Mulut ⧠ Labiopalatoschizis ⧠ Palatognatoschizis ⧠ Normal

⧠ Gnatoschizis ⧠ Lain-
Lain………………………………
Mukosa Bibir ⧠ Kering ⧠ Lembab ⧠ Oral Thrush
Reflek Menelan ⧠ Ada ⧠ Tidak
Reflek Hisap ⧠ Kuat ⧠ Lemah
Bentuk Abdomen ⧠ Datar ⧠ Cembung ⧠ Distensi
Benjolan ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area...........................................
Herniasi ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area...........................................
Bising Usus ..............X/Mnt ⧠ Diare ⧠ Konstipasi
Muntah ⧠ Tidak ⧠ Ya, Warna……………,Jml…………Cc
Tali Pusat ⧠ Kering ⧠Basah ⧠ Pus
Anus ⧠ Normal ⧠ Abnormal,
………………………………
Meconium ⧠ <24 Jam ⧠ > 24 Jam
Pembesaran ⧠ Hepatomegali ⧠ Splenomegali ⧠ Asites
Organ/Massa ⧠ Normal ⧠ Lain-Lain…………………………
Lain- lain ………………………………………………………
…………………………………………….
………………………………..
SISTEM PERKEMIHAN

Genetalia ⧠ Oedema ⧠ Tidak Ada Oedema

⧠ Lain-Lain:…
Pola Berkemih ⧠ Normal ⧠ Inkontenensia Urine ⧠Retensi Urine
⧠ Hematuri ⧠ Lain-Lain:………………
Lubang Uretra ⧠ Granular ⧠ Coronal ⧠ Phenoskrotal ⧠ Skrotal
⧠ Perineum ⧠ Normal
Lubang Anus : ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

4
 Warna Urin ⧠ Jernih ⧠ Keruh ⧠Hematuria ⧠ Lain-Lain:
…………
Laki – Laki
Letak Orifisium Uretra ⧠ Normal ⧠ Hipospadia ⧠ Epispadia
Testis ⧠Turun ⧠ Tidak Turun
Perempuan
Labia Mayora & Labio ⧠ Ada ⧠ Tidak
Minora
Pengeluaran Vagina ⧠ Leuchorhea ⧠ Psedomenarche ⧠ Tidak Ada
Lain- lain ………………………………………………………
…………………………………………….
………………………………..
Kebersihan ⧠ Bersih ⧠ Kotor
Warna ⧠ Normal ⧠ Ikterik ⧠ Albino
SISTEM INTEGUMEN

Kondisi ⧠ Utuh ⧠ Lesi/Lecet ⧠ Diapers Rush

⧠ Purpura ⧠ Hematome
Turgor ⧠ Normal ⧠ Menurun
Luka Ukuran.................Lokasi..........................Kondisi.......
.............................................................................
Lain- lain ………………………………………………………
…………………………………………….
………………………………..
Ekstermitas Atas :
Jari ⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis
Simian
Pergerakan ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Reflek Grasping ⧠ Tidak ⧠ Ada
Sistem Muskuloskeletal

Fraktur ⧠ Tidak ⧠
Ya,Area.............................................
Ekstermitas Bawah :
Jari ⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis
Simian
Pergerakan ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Fraktur ⧠ Tidak ⧠ Ya,
Area.............................................
Akrosianosis ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Lain- lain ………………………………………………………
…………………………………………….
………………………………..

5
 SKORING RASA NYERI (NIPS) :

Kategori Skor Nilai

Ekspresi Wajah 0=Relaksasi
1=Meringis
Menangis 0=Tidak menangis
1=Merintih
2=Menangis kuat
Pola napas 0=Relaksasi
1=Perubahan pola napas
Ekstremitas atas 0=Diikat
1=Relaksasi
2=Fleksi
3=Ekstensi
Ekstremitas bawah 0=Diikat
1=Relaksasi
2=Fleksi
3=Ekstensi
Tingkat kesadaran 0=Tidur
1=Sadar
2=Rewel
Skor Total
Interpretasi dari jumlah skor yang didapat
⧠ Skor 0 : tidak nyeri ⧠ Skor 2 – 4: nyeri ringan – sedang
⧠ Skor <= 2: tidak nyaman
⧠ Skor 4 – 7: nyeri sedang – berat

STATUS NUTRISI : skor:……………….kesimpulan:………………………………

No Kriteria Nilai Skor

1 Status antropometri ≥ (-2 SD) 0
dengan Z score:
< (-2 SD) 2

6
 BB/TB untuk <5 tahun
dan
BMI/U untuk ≥ 5 tahun
2 Kehilangan atau Tidak ada 0
penurunan berat badan
Ada 1
akhir-akhir ini
3 Asupan makan dalam 1 Makan seperti biasa 0
minggu terakhir
Ada penurunan 1
Tidak makan sama 2
sekali atau sangat
sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2
Skor total
Kesimpulan Tanpa resiko ( skor=0)
Resiko rendah (skor=1)
Resiko tinggi (skor=≥
2)

SKORING RESIKO JATUH (Humpthy Dumpty):

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran 3
napas,anemia) dehidrasi, anoreksia, sakit kepala,
sinkop/pusing, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1

7
Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi dan 4
anak
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat 3
tidur bayi/ pencahanayaan
Pasien berada ditempat tidur 2
Rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/ obat
Dalam 48 jam 2
penenang/efek
anastesi >48 jam / tidak 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : obat 3
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
TOTAL
⧠ Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal : 7
⧠ Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠ Skor maksimal: 23

SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE

1 2 3 4 SKO
R
PERSEPSI Keterbatasa Sangat Keterbatasa Tidak ada
SENSORI n penuh Terbatas n ringan keterbatasan
KELEMBABAN Lembab Sangat Kadang – Tidak ada
terus lembab kadang lembab
menerus lembab
AKTIVITAS Di tempat Di atas Kadang – Sering
tidur kursi kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasa Tidak ada
bergerak sangat n ringan keterbatasan
terbatas
STATUS Sangat Tidak Adekuat Baik sekali
NUTRISI buruk adekuat
FRIKSI/GESEK Bermasalah Potensi Tidak ada
AN bermasalah masalah
TOTAL SKOR

8
Kesimpulan ⧠< 10 = resiko sangat tinggi ⧠15 – 18 = beresiko
⧠10 – 12 = resiko tinggi ⧠>19 = resiko rendah/tidak beresiko
⧠13 – 14 = resiko sedang

DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium:

Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

Radiologi ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Terapi................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

9
 ...........................................................................................................................................
KEBUTUHAN EDUKASI
o Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak: ......................................................
.......................................................................................................................................
o Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga :...................
.......................................................................................................................................
o Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya:..........

Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

10
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

Diagnosa Keperawatan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

11
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

12
 13

RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Ja Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

m

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 14

No Hari/Tgl/Ja Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

m

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 15

N Hari/tgl/j Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

o. am
D
X

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 16

N Hari/tgl/j Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

o. am
D
X

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 17

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA AN................DENGAN KASUS..............................................................
DI RUANG.....................................................RS.......................................................

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien Tn A No.RM :-

Penanggung Jawab: Markus laiyan Pekerjaan Ortu :wiraswasta

Tanggal Lahir :25 07 2008 Tanggal Pengkajian :15 april 2020

Agama :islam Jam Pengkajian :08 pagi

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Keluhan Utama: pasien mengatakan bahwa bahwa pasien mengeluh demam tinggi sejak
tadi malam, mual, tidak napsu makanmyeri disekitar abdomen .............................................
Riwayat Penyakit Sekarang :pasien datang ke RS pada tanggal 15 april 2020 pukul
12:00 setelah dikaji pasien mengatakan bahwa pasien datang dengan keluhan panas
tinggi, pusing, dan mual. Setelah diperiksakan ke mantri akan tetapi karena panasnya itu
tidak sembuh sembuh maka dari itu keluarga mengambil kebijakan untuk segera
dibawah ke RS..........................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pernah menderita penyakit : pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah
menderita sakit sepeperti ini……………………………………………….pada
umur:-................................................................................................................................
 Pernah dirawat di RS: pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah dirawat di RS
sebelumnya........................................................................................................................

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 18

 Obat-obatan yang pernah digunakan : pasien mengatakan bahwa pasien sudah

pernah mengonsusi obat tetapi tidak dapat sembuh..........................................................
 Tindakan (operasi):pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah operasi...................
 Alergi:pasien mengatakan bahwa pasien pasien pernah mengalami alergi misalnya
pada makanan yang berninyak dan berbagai jenis ikan lainya ........................................
 Kecelakaan: pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah kecelakanya dalam
bentuk apapun...................................................................................................................
 Imunisasi dasar: ⧠lengkap , ⧠tidak lengkap, yang belum diberikan ...............................
...........................................................................................................................................
Riwayat Kehamilan
 Kehamilan :
o Gestasi : ⧠Prematur , ⧠Fullterm , ⧠ Postmatur .
o Penyakit selama hamil: DM , ⧠Hipertensi , ⧠Pendarahan, ⧠Lain-lain: …
tidakada…
o Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe , ⧠Vitamin , ⧠Lain-lain :
……………
o Imunisasi TT: ⧠ Ya , ………….. kali, ⧠ Tidak .
 Intra Natal / Proses Persalinan
o Lama Proses Persalinan :⧠ <12 jam, ⧠>12 jam , ⧠> 24 jam.
o Yang Menolong Persalinan : ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan , ⧠Dokter .
o Penyulit Persalinan: ⧠Pendarahan banyak, ⧠Plasenta Ress ,⧠ Lain-lain,tidak
ada…………..
o Kelainan/masalah lain
tidakada…………………………………………………………………………
 Post Natal
o Berat badan lahir : 1800 gram, PB : 5 cm, LK : 29 cm, LD : 28 cm.
o Kondisi waktu lahir : ⧠Langsung menangis , ⧠Tidak langsung menangis
o Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak
o Apgar score : …
4………………………………………………………………………………
Riwayat Nutrisi:
 Pemberian ASI: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia…………6 bulan…………….sampai usia…
5 tahun……………..
 Pemberian susu formula: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia-…………sampai usia……-
………….
 Pemberian MPASI: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia……-………………….sampai usia…-
……
Riwayat Penyakit Keluarga:keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tdk ada yang
menderita sakit seperti ini dan tidak pernah dirawat di RS......................................................
GENOGRAM:

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 19

KEADAAN UMUM
TANDA-TANDA VITAL : Suhu.39....OC, Nadi :..88.........x/mnt (reguler/ireguler),
(kuat/lemah) (dangkal/dalam), Respirasi :.24.........x/mnt , Tekanan
darah :.…-..........mmHg
ANTROPOMETRI:BB:…33………kgr,TB 130..cm,LK…….cm,LILA……
cm,LP31……cm, LD…30…….cm
KESADARAN : ⧠ Kompos mentis ⧠ Sopor ⧠ Letargis ⧠ Somnolen ⧠
Koma
⧠ Pasien sadar/mengenal angka (Numeric Rating Scale), 6
Skor Nyeri:

⧠ Pasien tidak sadar/tidak mengenal angka (Face Scale), 4

Skor Nyeri:

PENGKAJIAN SISTEM
SISTEM PERSARAFAN

Fontanel :
Bentuk ⧠ Datar ⧠ Cembung ⧠ Cekung
Anterior ⧠ Menutup, Bulan Ke….. ⧠ Belum Menutup
Superior ⧠ Menutup, Bulan Ke….. ⧠ Belum Menutup
Reflek Cahaya ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Pupil ⧠ Simatreis ⧠ Tidak Simetris
⧠ Isokor ⧠ Anisokor ⧠ Ukuran………………….
Reflek Bisep: ⧠ Ada ⧠ Tidak Trisep: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Brachial: ⧠ Ada ⧠ Tidak Patela: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Achilles: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Iritasi Kaku Kuduk: ⧠ Ada ⧠ Kernig: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Meningen Tidak
Lesaque: ⧠ Ada ⧠ Tidak Bruzinski: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Babinski: ⧠ Ada ⧠ Tidak Supervisial: ⧠ Ada ⧠ Tidak

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 20

Lain-Lain Tidakada………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………
Hidung Bentuk: ⧠ Simetris Sekret :⧠ Tidak ⧠ Ada
⧠Tidak
Pernapasan Cuping Hidung:
⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Lain-Lain:
…………………………………………………………………
……………
Leher Pembesaran Tiroid: Tumor:
⧠ Ada ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Lain-Lain:
SISTEM PERNAPASAN

…………………………………………………………………
……………
Dada Bentuk: ⧠ Normal ⧠ Barrel Chest ⧠ Pigeon Chest
⧠ Funel Chest ⧠Lain-Lain…….
Gerakan Dada Kanan Kiri: ⧠ Simetris ⧠ Tidak
Retraksi Dinding Dada: ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Suara Napas: ⧠ Vesikuler ⧠ Stridor ⧠ Ronchi ⧠
Wheezing
⧠ Rales ⧠ Lain-Lain………………..
Batuk : ⧠ Berdahak ⧠ Kering ⧠ Tidak Ada Batuk
Krepitasi : ⧠ Tidak ⧠ Ya,
Area………………………………............
Lain-Lain …-
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………
Konjungtiva ⧠ Anemis ⧠ Tidak Anemis
SISTEM KARDIOVASKULER

Bibir ⧠ Cianosis ⧠ Tidak Cianosis

Kekuatan Nadi ⧠ Kuat ⧠ Lemah ⧠ Tidak Teraba
CRT ⧠ < 2 Dtk ⧠ > 2dtk
Peningkatan Jvp ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Clubbing Finger ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Suhu Akral ⧠ Hangat ⧠Dingin
Jantung Irama : ⧠ Reguler ⧠ Irreguler
Bunyi Jantung : ⧠ Normal ⧠ Murmur ⧠ Gallop

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 21

Kardiomegali: ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Lain-Lain …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………
Sklera Mata ⧠ Ikterik ⧠ Tidak Ikterik
Bibir ⧠ Labiopalatoschizis ⧠ Palatognatoschizis
⧠ Gnatoschizis ⧠ Normal
Mukosa Bibir ⧠ Kering ⧠ Lembab ⧠ Oral Thrush
Gigi ⧠ Lengkap ⧠ Tidak Lengkap ⧠ Caries ⧠ Tidak Ada Caries
Menelan ⧠ Sulit ⧠ Tidak Sulit
Abdomen Bentuk : ⧠ Datar ⧠ Cembung Distensi ⧠ Ada ⧠ Tidak
Ada
Nyeri Tekan: ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada, Area abdomen…..
Pembesaran Massa/Oedema: ⧠ Asites ⧠ Hepatomegali
⧠ Splenomegali ⧠ Normal ⧠ Lain-Lain:
SISTEM PENCERNAAN

……………………
Benjolan : ⧠ Tidak ⧠ Ada,
Area............................................
Herniasi : ⧠ Tidak ⧠
Ada,Area..............................................
Muntah ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada, Warna………………
Jumlah………………Cc
Bising Usus ............32..X/Mnt ⧠ Diare ⧠ Konstipasi ⧠ Normal
Turgor Kulit ⧠ Cepat Kembali ⧠ Lambat Kembali
⧠ Sangat Lambat Kembali
Anus ⧠ Normal ⧠ Abnormal,
………………………………………………
Hemoroid ⧠ Tidak ⧠ Ada, Derajat:………..
Sfingter Ani ⧠ Berfungsi ⧠ Tidak Berfungsi
Lain-Lain …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………
Genetalia ⧠ Normal ⧠ Oedema ⧠ Lesi ⧠ Lain-Lain………………….
Pola Berkemih ⧠ Normal ⧠ Anuria ⧠ Inkontenensia Urine ⧠Retensi Urine
⧠ Disuri ⧠ Hematuri ⧠ Oliguri ⧠ Poliuri ⧠ Glukosuria
⧠ Lain2……………………..
Warna ⧠ Jernih ⧠ Keruh

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 22

Lubang Uretra ⧠ Granular ⧠ Coronal ⧠ Phenoskrotal

⧠ Skrotal ⧠ Perineum ⧠ Normal

Laki – Laki Letak Orifisium Uretra: ⧠ Normal ⧠ Tidak Normal

Testis: ⧠Turun ⧠ Tidak Turun
Perempuan Labia Mayora & Labio Minora : ⧠ Ada ⧠ Tidak
SISTEM PERKEMIHAN

Pengeluaran Vagina: ⧠ Leuchorhea ⧠ Psedomenarche

⧠ Tidak ada ⧠ Lain-lain…………..
Lain-Lain -
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………
Kebersihan ⧠ Bersih ⧠ Kotor
Warna ⧠ Normal ⧠ Ikhterik ⧠ Albino
SISTEM INTEGUMEN

⧠ Lain-Lain…-……………………………..
Kondisi ⧠ Utuh ⧠ Lesi/Lecet ⧠ Diapers Rush ⧠ Purpura
⧠ Hematome ⧠ Lain-Lain………………………………..
Luka Ukuran…-...............Lokasi....…-..................Kondisi.-............
Lain-Lain …-
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………
SISTEM MUSKULOSKELETAL

KEPALA Bentuk:⧠ mesosefalik ⧠ dolikosefalik ⧠ brachisefalik

⧠ hyerbrachisefalik ⧠ mikrochepali ⧠ makrochepali
⧠ Lain-Lain…-……………………………..
Vertebrae ⧠ Normal ⧠ Kifosis ⧠ Lordosis ⧠ Skoliosis
Ekstermitas Jari:⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis
Atas Simian
Pergerakan : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Fraktur : ⧠ Tidak ⧠ Ya,
Area.............................................
Ekstermitas Jari:⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis
Bawah Simian
Pergerakan : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Fraktur : ⧠ Tidak ⧠ Ya,
Area.-............................................

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 23

Lain-Lain …-
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………

STATUS NUTRISI : skor:……………….kesimpulan:………………………………

No Kriteria Nilai Skor

1 Status antropometri ≥ (-2 SD) 0 0
dengan Z score:
< (-2 SD) 2
BB/TB untuk <5 tahun
dan
BMI/U untuk ≥ 5 tahun
2 Kehilangan atau Tidak ada 0 1
penurunan berat badan
Ada 1
akhir-akhir ini
3 Asupan makan dalam 1 Makan seperti biasa 0 1
minggu terakhir
Ada penurunan 1
Tidak makan sama 2
sekali atau sangat
sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0 0
Ya 2
Skor total 2
Kesimpulan Tanpa resiko ( skor=0)
Resiko rendah (skor=1) Resiko tinggi
Resiko tinggi (skor=≥
2)

SKORING RESIKO JATUH (Humpthy Dumpty):

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2 2

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 24

Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran 3 3
napas,anemia) dehidrasi, anoreksia, sakit kepala,
sinkop/pusing, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1 1
Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi dan 4
anak
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat 3
tidur bayi/ pencahanayaan
Pasien berada ditempat tidur 2 2
Rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/ obat
Dalam 48 jam 2
penenang/efek
anastesi >48 jam / tidak 1 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : obat 3
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1 1
TOTAL
⧠ Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal : 7
⧠ Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠ Skor maksimal: 23

SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE

1 2 3 4 SKO
R
PERSEPSI Keterbatasa Sangat Keterbatasa Tidak ada 3
SENSORI n penuh Terbatas n ringan keterbatasan

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 25

KELEMBABAN Lembab Sangat Kadang – Tidak ada 3

terus lembab kadang lembab
menerus lembab
AKTIVITAS Di tempat Di atas Kadang – Sering 3
tidur kursi kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasa Tidak ada 3
bergerak sangat n ringan keterbatasan
terbatas
STATUS Sangat Tidak Adekuat Baik sekali 2
NUTRISI buruk adekuat
FRIKSI/GESEK Bermasalah Potensi Tidak ada 3
AN bermasalah masalah
TOTAL SKOR 17
Kesimpulan ⧠< 10 = resiko sangat tinggi ⧠15 – 18 = beresiko
⧠10 – 12 = resiko tinggi ⧠>19 = resiko rendah/tidak beresiko
⧠13 – 14 = resiko sedang

PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

Reaksi Hospitalisasi ⧠ Takut Nyeri ⧠ Takut Berpisah Dengan Ortu

⧠ Hilang Kontrol ⧠ Tidak ada
Ekspresi Wajah ⧠ Murung ⧠ Ceria ⧠ Cemas ⧠
Ketakutan
Gambaran Diri ⧠ Baik ⧠ Buruk
Ideal Diri Memiliki Harapan Dan Cita-Cita: ⧠ Ya ⧠ Tidak
Harga Diri ⧠ Tinggi ⧠ Rendah
Support Sistem Keluarga ⧠ Ada ⧠ Tidak ⧠ Lain-
Lain :.......................................
Komunikasi Dengan Orang ⧠ Aktif ⧠ Diam, ⧠ Lain-Lain:
Lain/Teman ……………………………..

PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (Developmental 0 – 6 Tahun)

Usia anak saat
Berguling : ……5……… bulan
Duduk : ……7……… bulan
Merangkak : ………10…… bulan
Berdiri : ……11……… bulan

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 26

Berjalan : ……12……… bulan

Senyum kepada orang lain pertama kali : …6…… bulan
Bicara pertama kali : ...11.. bulan, dengan menyebutkan : ayah ibu …
Berpakaian tanpa bantuan : sdh tiga tahun dia mencoba untuk berpakian
sendiri…………..
Kemandirian dan bergaul : …dia sangat senang ketika duajak
bermain.................
Motorik Halus : anak sudah bisa memegang benda
disekitarnya…………………...............................
Kognitif dan bahasa : ……bahasa yang digunakan adalah bahasa
bahasa belum mudah dimengerti……………...............................
Motorik kasar anak sudah bisa bermain dan bisa mengakat
benda lain: …………………...............................

DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium:

Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

17/05/ 14-18
2020 g/dl
hb 11,8g/dl Tidak normal

3,500-
leukosit 3900/u
10,500
normal

Salmonella +1/320 negatif

thypi o

Salmonella
+1/320 negatif
typi h

Tubex tv
salmonella
thypi
Igm 6 negatif

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 27

Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

Radiologi tidak ada............................................................................................................

...........................................................................................................................................
Terapi terpasang infus RL 20 kali/menit...........................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
KEBUTUHAN EDUKASI
o Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak: keluarga mengatakan bahwa
keluarga belum mengetahui kondisinya sampai kondisinya sdh memburuk baru
keluarga tau....................................................................................................................
.......................................................................................................................................
o Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga :keluarga
mengatakan bahwa keluarga ingin mentahui informasi selanjutnya tentang
ksembuhan dari anaknya...............................................................................................
.......................................................................................................................................
o Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya:
keluarga mengatakan bahwa ibunya sendiri yg terlibat dalam perawatan anak ...........

Analisa Data
No Data Clinical Etiologi Masalah
Pathway
1 Ds ; pasien
mengatakan
Proses
bhwa demam
perjalanan
sudah sejak sore hiperterm
penyakit
hari i
Ttv ; nadi
88x/menit .s. 39c
RR; 24 x/menit
Do ; badan pasien
teraba panas ,
mukosa bibir
kering, turgor
kulit cukup,
pasien tampak
gelisah

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 28

No Data Clinical Etiologi Masalah

Pathway

Ds ; pasien
mentakan mual
muntah pusing
tidak nafsu Gangguan absorbs
makan bab 1 kali, nutrient
2 pasien mengtkan Resiko
mulut terasa ketidakseimb
pahit, angan nutrisi
kurang dari
Do ; napsu kebutuhan
makan berkurang,
pasien hanya
menhabiskan
makan 4-5
sendok mkn

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 29

No Data Clinical Etiologi Masalah

Pathway

Diagnosa Keperawatan
Hipertermiaberhubungan dengam proses berjalanya penyakit………………

resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

denganabsorbsisnutrient
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………
………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………
………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 30

RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Ja Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

m
1 Selasa 10 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 monitor tanda tanda infeksi Maku
maret 2020 berhubungan jam diharapkan suhu dalam batas normal
Monitor tanda vital setiap 2 jam
dengan proses dengan kriteria hasil :
Pukul 18:00
perjalanan Kompres dingin pada daerah yg tinggi aliran
WIB 1 suhu tubuh normal
penyakit darahnya
Awal 1 2 3 4 5 ditingkatkan 1 2 3 4 5
Berikan suhu lingkungan yang nyamana bagi
2 Badan teraba hangat pasien.
Awal 1 2 3 4 5 ditingkatkan 1 2 3 4 5 Monitor komlikasi neorologis akibat demam
3 pasien tampak rileks Atur cairan IV sesuai order
Awal 1 2 3 4 5 ditingkatkan 1 2 3 4 5

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 31

No Hari/Tgl/Ja Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

m
2 Selasa 10 maret Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Dorong tirah baring
2020 selama 1 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi
Nutrisi kurang Anjurkan istirahat sebelum dan sesudah makan Maku
terpenuhi dengan krtieria hasil :
Pukul 18 :00 dari kebutuhan bersihkan kebersihan oral
WIB tubuh 1 tidak ada mual muntah
Sediakan makanan dalam tampilan yang cukup
berhubungan
Awal 1 2 3 4 5 ditingkatkan 1 2 3 4 5 menarik
dengan
gangguan 2 turgor kulit baik Jelaskan pentingnya nutrisi yg adekuat
absorbs nutrien
Awal 1 2 3 4 5 ditingkatkan 1 2 3 4 5 Kolaborasi pemberian nutrisis terapi IV
3 pasien tampak bertenaga
Awal : 1 2 3 45 ditingkatkan 1 2 3 4 5
4 BB meningkat
Awal 1 2 3 4 5 ditingkatkan 1 2 3 4 5

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 32

No Hari/Tgl/Ja Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

m

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 33

No Hari/Tgl/Ja Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

m

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 34

No.D Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

X

1 Rabu 11 monitor tanda tanda infeksi S : keluarga pasien mengatkan bahwa pasien pasien suhu
maret tubuhx sudah mulai menurun S:37,8
Monitor tanda vital setiap 2 jam
2020
O ; pasien tampak tenang rileks dan sudah bisa
Kompres dingin pada daerah yg tinggi aliran darahnya
Pukul beraktiftas tetapi msih sedkit panas ketika diraba
18:00 Berikan suhu lingkungan yang nyamana bagi pasien.
A : masalah teratasi sebagaian
WIB
Monitor komlikasi neorologis akibat demam
P : lanjutkan intervensi kembali
Atur cairan IV sesuai order
- Atur cairan IV
- Pantau tanda tanda vital setiap 2 jam
- Colaborasi dengan dokter dlm pemberian
analgesik

Rabu 11

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 35

No.D Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

X
2 maret mendorong tirah baring
2020
menganjurkan istirahat sebelum dan sesudah makan bersihkan S : keluarga pasien mengatkan bahwa pasien asupan
pukul
kebersihan oral nutrisi yg masuk sudah mulai membaik
18:00
WIB menyediakan makanan dalam tampilan yang cukup menarik O ; pasien tampak tenang rileks dan sudah bisa makan
sndiri tetapi belum terllu sepenuhnya
menjelaskan pentingnya nutrisi yg adekuat
A : masalah teratasi sebagaian
mengkolaborasi pemberian nutrisis terapi IV
P : lanjutkan intervensi kembali
- Atur cairan IV
- Pantau asupan nutrisi

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 36

No.D Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

X

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 37

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 37

STIKes Yogyakarta