PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

PADA BY.....................................DENGAN KASUS................................
DI RUANG.....................................................RS.......................................................

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien:
Penanggung Jawab:
Tanggal Lahir :
Agama:
No.RM:
Pekerjaan Ortu:
Tanggal Pengkajian:
Jam Pengkajian:
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

 Imunisasi : ⧠ polio ⧠ HB0

 Alergi:
 Kelainan bawaan:
 Tanda infeksi:
RIWAYAT KEHAMILAN
 Kehamilan :
 Gestasi : ⧠Prematur , ⧠Fullterm , ⧠ Postmatur .
 Penyakit selama hamil: ⧠DM , ⧠Hipertensi , ⧠Pendarahan , ⧠Lain-lain: ……
 Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe , ⧠Vitamin , ⧠Lain-lain : …………
 Imunisasi TT: ⧠ Ya , ………….. kali, ⧠ Tidak .
 Intra Natal / Proses Persalinan
 Lama Proses Persalinan :⧠ <12 jam, ⧠>12 jam , ⧠> 24 jam.
 Yang Menolong Persalinan : ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan , ⧠Dokter .
 Penyulit Persalinan :⧠ Pendarahan banyak , ⧠ Plasenta Ress , ⧠ Lain-lain,………
 Kelainan/ masalah : ……………………………………………………………………
 Post Natal
 Berat badan lahir : gram, PB : cm, LK : cm, LD : cm.
⧠ ⧠
 Kondisi waktu lahir : Langsung menangis , Tidak langsung menangis
 Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak
 Apgar score : ……………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

GENOGRAM:
 KEADAAN UMUM
TANDA-TANDA VITAL : Suhu.......OC, Nadi :...........x/mnt (reguler/ireguler), (kuat/lemah)
(dangkal/dalam), RR :..........x/mnt , Tekanan darah :..............mmHg
ANTROPOMETRI:BB:………gr,PB……….cm,LK…….cm,LILA…….cm,LP……cm, LD……cm
KESADARAN : ⧠ STATE 1 ⧠ STATE 2 ⧠ STATE 3 ⧠ STATE 4 ⧠ STATE 5
Ket: STATE 1: Eyes Closed, regular respiration, No Movement
STATE 2: Eyes Closed, Irregular respiration, No Movement
STATE 3: Eyes Opened, No Gross Movement
STATE 4: Eyes Opened, No Gross Movement, No Crying
STATE 5: Eyes Opened or Closed, Crying

PENGKAJIAN SISTEM

Fontanel ⧠Datar ⧠Cembung ⧠ Cekung ⧠Tertutup

Chepal Hematom ⧠ Ada ⧠ Tidak

Caput Succedanum ⧠ Ada ⧠ Tidak

Sutura ⧠ Molase ⧠ Tidak

PERSYARAFAN

Reflek Cahaya ⧠ Ada ⧠ Tidak

SISTEM

REFLEK TONIX NECK ⧠ Ada ⧠ Tidak

REFLEK MORO ⧠ Ada ⧠ Tidak

REFLEK BABINSKY ⧠ Ada ⧠ Tidak

MENINGOCELE ⧠ Ada ⧠ Tidak

SPINA BIFIDA ⧠ Ada ⧠ Tidak

Lain- lain
Pergerakan Dada
Napas Cuping Hidung
SISTEM PERNAPASAN
…………………………………………………………………
………………………………….……………………………….
.
⧠ Simetris ⧠ Pernapasan tertinggal
⧠ Pernapasan “see saw”
⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas

Retraksi Intercostal ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas

Retraksi Xifoid ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas
Merintih ⧠Tidak Ada ⧠ Terdengar dengan stetoskop
⧠ Terdengar tanpa stetoskop
Suara Napas ⧠ Vesikuler ⧠ Stridor ⧠ Ronchi ⧠ Wheezing ⧠ Rales
Batuk : ⧠ Berdahak ⧠ Kering ⧠ Tidak Ada
Krepitasi ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Sekret ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….……………………………….
.
Letak jantung ⧠ kiri ⧠ Kanan
SISTE
M

Irama ⧠ Reguler ⧠ Irreguler

2
 Bunyi Jantung ⧠ Normal ⧠ Murmur ⧠ Gallop ⧠ lain-lain:……
Kekuatan Nadi ⧠ Kuat ⧠ Lemah ⧠ Tidak Teraba
CRT ⧠ < 2 Dtk ⧠ > 2dtk
Clubbing Finger ⧠ Tidak ⧠ Ya
Oedeme ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Cianosis ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Anemis ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Suhu Akral ⧠ Hangat ⧠ Dingin
Mothling ⧠ Tidak ⧠Ada
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….……………………………….
.
Mulut ⧠ Labiopalatoschizis ⧠ Palatognatoschizis ⧠ Normal
⧠ Gnatoschizis ⧠ Lain-Lain………………………………
Mukosa Bibir ⧠ Kering ⧠ Lembab ⧠ Oral Thrush
PENCERNAAN

Reflek Menelan ⧠ Ada ⧠ Tidak

Reflek Hisap ⧠ Kuat ⧠ Lemah
SISTEM

Bentuk Abdomen ⧠ Datar ⧠ Cembung ⧠ Distensi

Benjolan ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area...........................................
Herniasi ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area...........................................
Bising Usus ..............X/Mnt ⧠ Diare ⧠ Konstipasi
Muntah ⧠ Tidak ⧠ Ya, Warna……………,Jml…………Cc
Tali Pusat ⧠ Kering ⧠Basah ⧠ Pus
Anus ⧠ Normal ⧠ Abnormal,………………………………
Meconium ⧠ <24 Jam ⧠ > 24 Jam
Pembesaran ⧠ Hepatomegali ⧠ Splenomegali ⧠ Asites
Organ/Massa ⧠ Normal ⧠ Lain-Lain…………………………
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….……………………………….
.
Genetalia ⧠ Oedema ⧠ Tidak Ada Oedema
⧠ Lain-Lain:…
Pola Berkemih ⧠ Normal ⧠ Inkontenensia Urine ⧠Retensi Urine
⧠ Hematuri ⧠ Lain-Lain:………………
Lubang Uretra ⧠ Granular ⧠ Coronal ⧠ Phenoskrotal ⧠ Skrotal
SISTEM PERKEMIHAN

⧠ Perineum ⧠ Normal
Lubang Anus : ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Warna Urin ⧠ Jernih ⧠ Keruh ⧠Hematuria ⧠ Lain-Lain:…………
Laki – Laki
Letak Orifisium Uretra ⧠ Normal ⧠ Hipospadia ⧠ Epispadia
Testis ⧠Turun Tidak Turun
Perempuan
Labia Mayora & Labio Ada Tidak
Minora
Pengeluaran Vagina ⧠ Leuchorhea ⧠ Psedomenarche ⧠ Tidak Ada
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….……………………………….
.
Kebersihan ⧠ Bersih ⧠ Kotor
SISTEM INTEGUMEN

Warna ⧠ Normal ⧠ Ikterik ⧠ Albino

Kondisi ⧠ Utuh ⧠ Lesi/Lecet ⧠ Diapers Rush
⧠ Purpura ⧠ Hematome
Turgor ⧠ Normal ⧠ Menurun
Luka Ukuran.................Lokasi..........................Kondisi...............
.....................................................................

3
 Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….……………………………….
.
Ekstermitas Atas :
Jari ⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
Pergerakan ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Sistem Muskuloskeletal

Reflek Grasping ⧠ Tidak ⧠ Ada

Fraktur ⧠ Tidak ⧠ Ya,Area.............................................
Ekstermitas Bawah :
Jari ⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
Pergerakan ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Fraktur ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................
Akrosianosis ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….……………………………….
.

SKORING RASA NYERI (NIPS) :

Kategori Skor Nilai
Ekspresi Wajah 0=Relaksasi
1=Meringis
Menangis 0=Tidak menangis
1=Merintih
2=Menangis kuat
Pola napas 0=Relaksasi
1=Perubahan pola napas
Ekstremitas atas 0=Diikat
1=Relaksasi
2=Fleksi
3=Ekstensi
Ekstremitas bawah 0=Diikat
1=Relaksasi
2=Fleksi
3=Ekstensi
Tingkat kesadaran 0=Tidur
1=Sadar
2=Rewel
Skor Total
Interpretasi dari jumlah skor yang didapat
⧠ Skor 0 : tidak nyeri ⧠ Skor 2 – 4: nyeri ringan – sedang
⧠ Skor <= 2: tidak nyaman ⧠ Skor 4 – 7: nyeri sedang – berat

STATUS NUTRISI : skor:……………….kesimpulan:………………………………

No Kriteria Nilai Skor
1 Status antropometri dengan Z ≥ (-2 SD) 0
score: < (-2 SD) 2
BB/TB untuk <5 tahun dan
BMI/U untuk ≥ 5 tahun
2 Kehilangan atau penurunan Tidak ada 0
berat badan akhir-akhir ini Ada 1
3 Asupan makan dalam 1 Makan seperti biasa 0
minggu terakhir Ada penurunan 1
Tidak makan sama sekali 2
atau sangat sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2
Skor total
Kesimpulan Tanpa resiko ( skor=0)
Resiko rendah (skor=1)
Resiko tinggi (skor=≥ 2)

4
SKORING RESIKO JATUH (Humpthy Dumpty):
PARAMETER KRITERIA NILAI SKO
R
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran 3
napas,anemia) dehidrasi, anoreksia, sakit kepala,
sinkop/pusing, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi dan anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/ 3
pencahanayaan
Pasien berada ditempat tidur 2
Rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/ obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anastesi >48 jam / tidak 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : obat sedative (diluar 3
pasien ICU yang sedang mengalami sedasi dan paralisis),
hipnotik, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
TOTAL
⧠ Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal :7
⧠ Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠ Skor maksimal : 23

SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE

1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada
SENSORI penuh Terbatas ringan keterbatasan
KELEMBABAN Lembab terus Sangat Kadang – Tidak ada
menerus lembab kadang lembab
lembab
AKTIVITAS Di tempat tidur Di atas kursi Kadang – Sering
kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SKOR
Kesimpulan ⧠< 10 = resiko sangat tinggi ⧠15 – 18 = beresiko
⧠10 – 12 = resiko tinggi ⧠>19 = resiko rendah/tidak beresiko
⧠13 – 14 = resiko sedang

DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium:
Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

5
 Radiologi

Terapi

KEBUTUHAN EDUKASI
o Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak:

o Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga :

o Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya:

Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

6
Diagnosa Keperawatan

7
 8

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 9

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 10

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA AN................DENGAN KASUS..............................................................
DI RUANG.....................................................RS.......................................................

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Penanggung Jawab:
Tanggal Lahir :
Agama :
No.RM :
Pekerjaan Ortu :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pernah menderita penyakit :……………………………………………….pada umur:
 Pernah dirawat di RS:
 Obat-obatan yang pernah digunakan :
 Tindakan (operasi):
 Alergi:
 Kecelakaan:
 Imunisasi dasar: ⧠lengkap , ⧠tidak lengkap, yang belum diberikan

Riwayat Kehamilan
 Kehamilan :
o Gestasi : ⧠Prematur , ⧠Fullterm , ⧠ Postmatur .
o Penyakit selama hamil: ⧠DM , ⧠Hipertensi , ⧠Pendarahan, ⧠Lain-lain: ……
o Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe , ⧠Vitamin , ⧠Lain-lain : ……………
o Imunisasi TT: ⧠ Ya , ………….. kali, ⧠ Tidak .
 Intra Natal / Proses Persalinan
o Lama Proses Persalinan :⧠ <12 jam, ⧠>12 jam , ⧠> 24 jam.
o Yang Menolong Persalinan : ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan , ⧠Dokter .
o Penyulit Persalinan: ⧠Pendarahan banyak, ⧠Plasenta Ress ,⧠ Lain-
lain,………………..
o Kelainan/ masalah lain :
…………………………………………………………………………
 Post Natal
o Berat badan lahir : gram, PB : cm, LK : cm, LD : cm.
o Kondisi waktu lahir : ⧠Langsung menangis , ⧠Tidak langsung menangis
o Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 11

o Apgar score : …………………………………………………………………………………

Riwayat Nutrisi:
 Pemberian ASI: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia……………………….sampai usia………………..
 Pemberian susu formula: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia………………sampai usia……………….
 Pemberian MPASI: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia……………………….sampai usia………………
Riwayat Penyakit Keluarga:
GENOGRAM:

KEADAAN UMUM
TANDA-TANDA VITAL : Suhu.......OC, Nadi :...........x/mnt (reguler/ireguler), (kuat/lemah)
(dangkal/dalam), Respirasi :..........x/mnt , Tekanan darah :..............mmHg
ANTROPOMETRI:BB:……………gr,TB………..cm,LK…….cm,LILA……cm,LP……cm,
LD……….cm
KESADARAN : ⧠ Kompos mentis ⧠ Sopor ⧠ Letargis ⧠ Somnolen ⧠ Koma

⧠ Pasien sadar/mengenal angka (Numeric Rating Scale),

Skor Nyeri:

⧠ Pasien tidak sadar/tidak mengenal angka (Face Scale),

Skor Nyeri:

PENGKAJIAN SISTEM
Fontanel :
Bentuk ⧠ Datar ⧠ Cembung ⧠ Cekung
Anterior ⧠ Menutup, Bulan Ke….. ⧠ Belum Menutup
Superior ⧠ Menutup, Bulan Ke….. ⧠ Belum Menutup
SISTEM PERSARAFAN

Reflek Cahaya ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Pupil ⧠ Simatreis ⧠ Tidak Simetris
⧠ Isokor ⧠ Anisokor ⧠ Ukuran………………….
Reflek Bisep: ⧠ Ada ⧠ Tidak Trisep: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Brachial: ⧠ Ada ⧠ Tidak Patela: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Achilles: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Iritasi Meningen Kaku Kuduk: ⧠ Ada ⧠ Tidak Kernig: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Lesaque: ⧠ Ada ⧠ Tidak Bruzinski: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Babinski: ⧠ Ada ⧠ Tidak Supervisial: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Hidung Bentuk: ⧠ Simetris ⧠Tidak Sekret :⧠ Tidak ⧠ Ada
PERNAP
SISTEM

Pernapasan Cuping Hidung:

ASAN

⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 12

Lain-Lain:
………………………………………………………………………………
Leher Pembesaran Tiroid: Tumor:
⧠ Ada ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Lain-Lain:
………………………………………………………………………………
Dada Bentuk: ⧠ Normal ⧠ Barrel Chest ⧠ Pigeon Chest
⧠ Funel Chest ⧠Lain-Lain…….
Gerakan Dada Kanan Kiri: ⧠ Simetris ⧠ Tidak
Retraksi Dinding Dada: ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Suara Napas: ⧠ Vesikuler ⧠ Stridor ⧠ Ronchi ⧠ Wheezing
⧠ Rales ⧠ Lain-Lain………………..
Batuk : ⧠ Berdahak ⧠ Kering ⧠ Tidak Ada Batuk
Krepitasi : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area………………………………............
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Konjungtiva ⧠ Anemis ⧠ Tidak Anemis
Bibir ⧠ Cianosis ⧠ Tidak Cianosis
SISTEM KARDIOVASKULER

Kekuatan Nadi ⧠ Kuat ⧠ Lemah ⧠ Tidak Teraba

CRT ⧠ < 2 Dtk ⧠ > 2dtk
Peningkatan Jvp ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Clubbing Finger ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Suhu Akral ⧠ Hangat ⧠Dingin
Jantung Irama : ⧠ Reguler ⧠ Irreguler
Bunyi Jantung : ⧠ Normal ⧠ Murmur ⧠ Gallop
Kardiomegali: ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Sklera Mata ⧠ Ikterik ⧠ Tidak Ikterik
Bibir ⧠ Labiopalatoschizis ⧠ Palatognatoschizis
⧠ Gnatoschizis ⧠ Normal
Mukosa Bibir ⧠ Kering ⧠ Lembab ⧠ Oral Thrush
Gigi ⧠ Lengkap ⧠ Tidak Lengkap ⧠ Caries ⧠ Tidak Ada Caries
Menelan ⧠ Sulit ⧠ Tidak Sulit
Abdomen Bentuk : ⧠ Datar ⧠ Cembung Distensi ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
SISTEM PENCERNAAN

Nyeri Tekan: ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada, Area…..

Pembesaran Massa/Oedema: ⧠ Asites ⧠ Hepatomegali
⧠ Splenomegali ⧠ Normal ⧠ Lain-Lain:……………………
Benjolan : ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area............................................
Herniasi : ⧠ Tidak ⧠ Ada,Area..............................................
Muntah ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada, Warna………………Jumlah………………Cc
Bising Usus ..............X/Mnt ⧠ Diare ⧠ Konstipasi ⧠ Normal
Turgor Kulit ⧠ Cepat Kembali ⧠ Lambat Kembali
⧠ Sangat Lambat Kembali
Anus ⧠ Normal ⧠ Abnormal,………………………………………………
Hemoroid ⧠ Tidak ⧠ Ada, Derajat:………..
Sfingter Ani ⧠ Berfungsi ⧠ Tidak Berfungsi
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Genetalia ⧠ Normal ⧠ Oedema ⧠ Lesi ⧠ Lain-Lain………………….
SISTEM

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 13

Pola Berkemih ⧠ Normal ⧠ Anuria ⧠ Inkontenensia Urine ⧠Retensi Urine

⧠ Disuri ⧠ Hematuri ⧠ Oliguri ⧠ Poliuri ⧠ Glukosuria
⧠ Lain2……………………..
Warna ⧠ Jernih ⧠ Keruh
Lubang Uretra ⧠ Granular ⧠ Coronal ⧠ Phenoskrotal
⧠ Skrotal ⧠ Perineum ⧠ Normal

Laki – Laki Letak Orifisium Uretra: ⧠ Normal ⧠ Tidak Normal

Testis: ⧠Turun ⧠ Tidak Turun
Perempuan Labia Mayora & Labio Minora : ⧠ Ada ⧠ Tidak
Pengeluaran Vagina: ⧠ Leuchorhea ⧠ Psedomenarche
⧠ Tidak ada ⧠ Lain-lain…………..
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Kebersihan ⧠ Bersih ⧠ Kotor
SISTEM INTEGUMEN

Warna ⧠ Normal ⧠ Ikhterik ⧠ Albino

⧠ Lain-Lain………………………………..
Kondisi ⧠ Utuh ⧠ Lesi/Lecet ⧠ Diapers Rush ⧠ Purpura
⧠ Hematome ⧠ Lain-Lain………………………………..
Luka Ukuran.....................Lokasi..........................Kondisi.................
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
KEPALA Bentuk:⧠ mesosefalik ⧠ dolikosefalik ⧠ brachisefalik
⧠ hyerbrachisefalik ⧠ mikrochepali ⧠ makrochepali
SISTEM MUSKULOSKELETAL

⧠ Lain-Lain………………………………..
Vertebrae ⧠ Normal ⧠ Kifosis ⧠ Lordosis ⧠ Skoliosis
Ekstermitas Atas Jari:⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
Pergerakan : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Fraktur : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................
Ekstermitas Jari:⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
Bawah Pergerakan : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Fraktur : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................

Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………

STATUS NUTRISI : skor:……………….kesimpulan:………………………………

No Kriteria Nilai Skor
1 Status antropometri dengan Z ≥ (-2 SD) 0
score: < (-2 SD) 2
BB/TB untuk <5 tahun dan
BMI/U untuk ≥ 5 tahun
2 Kehilangan atau penurunan Tidak ada 0
berat badan akhir-akhir ini Ada 1
3 Asupan makan dalam 1 Makan seperti biasa 0
minggu terakhir Ada penurunan 1
Tidak makan sama sekali 2
atau sangat sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2
Skor total
Kesimpulan Tanpa resiko ( skor=0)
Resiko rendah (skor=1)
Resiko tinggi (skor=≥ 2)

SKORING RESIKO JATUH (Humpthy Dumpty):

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 14

PARAMETER KRITERIA NILAI SKO

R
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran 3
napas,anemia) dehidrasi, anoreksia, sakit kepala,
sinkop/pusing, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi dan anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/ 3
pencahanayaan
Pasien berada ditempat tidur 2
Rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/ obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anastesi >48 jam / tidak 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : obat sedative (diluar 3
pasien ICU yang sedang mengalami sedasi dan paralisis),
hipnotik, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
TOTAL
⧠ Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal :7
⧠ Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠ Skor maksimal : 23

SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE

1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada
SENSORI penuh Terbatas ringan keterbatasan
KELEMBABAN Lembab terus Sangat Kadang – Tidak ada
menerus lembab kadang lembab
lembab
AKTIVITAS Di tempat tidur Di atas kursi Kadang – Sering
kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SKOR
Kesimpulan ⧠< 10 = resiko sangat tinggi ⧠15 – 18 = beresiko
⧠10 – 12 = resiko tinggi ⧠>19 = resiko rendah/tidak beresiko
⧠13 – 14 = resiko sedang

PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
Reaksi Hospitalisasi ⧠ Takut Nyeri ⧠ Takut Berpisah Dengan Ortu
⧠ Hilang Kontrol ⧠ Tidak ada
Ekspresi Wajah ⧠ Murung ⧠ Ceria ⧠ Cemas ⧠ Ketakutan
Gambaran Diri ⧠ Baik ⧠ Buruk
Ideal Diri Memiliki Harapan Dan Cita-Cita: ⧠ Ya ⧠ Tidak
Harga Diri ⧠ Tinggi ⧠ Rendah
Support Sistem Keluarga ⧠ Ada ⧠ Tidak ⧠ Lain-Lain :.......................................

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 15

Komunikasi Dengan Orang ⧠ Aktif ⧠ Diam, ⧠ Lain-Lain:

Lain/Teman ……………………………..

PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (Developmental 0 – 6 Tahun)

Usia anak saat
Berguling : …………… bulan
Duduk : …………… bulan
Merangkak : …………… bulan
Berdiri : …………… bulan
Berjalan : …………… bulan
Senyum kepada orang lain pertama kali : ……… bulan
Bicara pertama kali : ..... bulan, dengan menyebutkan : …
Berpakaian tanpa bantuan : ……………........................bulan…………..
Kemandirian dan bergaul : …………………...............................
Motorik Halus : …………………...............................
Kognitif dan bahasa : …………………...............................
Motorik kasar : …………………...............................

DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium:
Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

Radiologi

Terapi

KEBUTUHAN EDUKASI
o Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak:

o Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga :

o Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya:

Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 16

Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………….………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………………………………
………………………………….……………………………………………………………………………
……………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………
……………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………
………………………….……………………………

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 17

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 18

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 19

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 19

STIKes Yogyakarta