PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

PADA BY.....................................DENGAN KASUS................................
DI RUANG.....................................................RS.......................................................

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: No.RM:
Penanggung Jawab: Pekerjaan Ortu:
Tanggal Lahir : Tanggal Pengkajian:
Agama: Jam Pengkajian:
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Keluhan Utama : ..................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
….
 Imunisasi : ⧠ polio ⧠ HB0
 Alergi:
 Kelainan bawaan:
 Tanda infeksi:
RIWAYAT KEHAMILAN
 Kehamilan :
 Gestasi : ⧠Prematur , ⧠Fullterm , ⧠ Postmatur .
 Penyakit selama hamil: ⧠DM , ⧠Hipertensi , ⧠Pendarahan , ⧠Lain-lain: ……
 Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe , ⧠Vitamin , ⧠Lain-lain : …………
 Imunisasi TT: ⧠ Ya , ………….. kali, ⧠ Tidak .
 Intra Natal / Proses Persalinan
 Lama Proses Persalinan :⧠ <12 jam, ⧠>12 jam , ⧠> 24 jam.
 Yang Menolong Persalinan : ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan , ⧠Dokter .
 Penyulit Persalinan :⧠ Pendarahan banyak , ⧠ Plasenta Ress , ⧠ Lain-lain,………
 Kelainan/ masalah : ……………………………………………………………………
 Post Natal
 Berat badan lahir : gram, PB : cm, LK : cm, LD : cm.
 Kondisi waktu lahir : ⧠Langsung menangis , ⧠Tidak langsung menangis
 Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak
 Apgar score : ……………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:...............................................................................................................

GENOGRAM:
KEADAAN UMUM
TANDA-TANDA VITAL : Suhu.......OC, Nadi :...........x/mnt (reguler/ireguler), (kuat/lemah)
(dangkal/dalam), RR :..........x/mnt , Tekanan darah :..............mmHg
ANTROPOMETRI:BB:………gr,PB……….cm,LK…….cm,LILA…….cm,LP……cm, LD……cm
KESADARAN : ⧠ STATE 1 ⧠ STATE 2 ⧠ STATE 3 ⧠ STATE 4 ⧠ STATE 5
Ket: STATE 1: Eyes Closed, regular respiration, No Movement
STATE 2: Eyes Closed, Irregular respiration, No Movement
STATE 3: Eyes Opened, No Gross Movement
STATE 4: Eyes Opened, No Gross Movement, No Crying
STATE 5: Eyes Opened or Closed, Crying

PENGKAJIAN SISTEM

Fontanel ⧠Datar ⧠Cembung ⧠ Cekung ⧠Tertutup

Chepal Hematom ⧠ Ada ⧠ Tidak

Caput Succedanum ⧠ Ada ⧠ Tidak

PERSYARAFANSISTEM

Sutura ⧠ Molase ⧠ Tidak

Reflek Cahaya ⧠ Ada ⧠ Tidak

REFLEK TONIX NECK ⧠ Ada ⧠ Tidak

REFLEK MORO ⧠ Ada ⧠ Tidak

REFLEK BABINSKY ⧠ Ada ⧠ Tidak

MENINGOCELE ⧠ Ada ⧠ Tidak

SPINA BIFIDA ⧠ Ada ⧠ Tidak

Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..
Pergerakan Dada ⧠ Simetris ⧠ Pernapasan tertinggal
⧠ Pernapasan “see saw”
Napas Cuping Hidung ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas
SISTEM PERNAPASAN

Retraksi Intercostal ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas

Retraksi Xifoid ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas
Merintih ⧠Tidak Ada ⧠ Terdengar dengan stetoskop
⧠ Terdengar tanpa stetoskop
Suara Napas ⧠ Vesikuler ⧠ Stridor ⧠ Ronchi ⧠ Wheezing ⧠ Rales
Batuk : ⧠ Berdahak ⧠ Kering ⧠ Tidak Ada
Krepitasi ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Sekret ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..
Letak jantung ⧠ kiri ⧠ Kanan
Irama ⧠ Reguler ⧠ Irreguler
Bunyi Jantung ⧠ Normal ⧠ Murmur ⧠ Gallop ⧠ lain-lain:……
Kekuatan Nadi ⧠ Kuat ⧠ Lemah ⧠ Tidak Teraba
CRT ⧠ < 2 Dtk ⧠ > 2dtk
Clubbing Finger ⧠ Tidak ⧠ Ya
Oedeme ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Cianosis ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Anemis ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................

2
 Suhu Akral ⧠ Hangat ⧠ Dingin
Mothling ⧠ Tidak ⧠Ada
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..
KARDIOVASKULERSISTEM
SISTEM PENCERNAAN

Mulut ⧠ Labiopalatoschizis ⧠ Palatognatoschizis ⧠ Normal

⧠ Gnatoschizis ⧠ Lain-Lain………………………………
Mukosa Bibir ⧠ Kering ⧠ Lembab ⧠ Oral Thrush
Reflek Menelan ⧠ Ada ⧠ Tidak
Reflek Hisap ⧠ Kuat ⧠ Lemah
Bentuk Abdomen ⧠ Datar ⧠ Cembung ⧠ Distensi
Benjolan ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area...........................................
Herniasi ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area...........................................
Bising Usus ..............X/Mnt ⧠ Diare ⧠ Konstipasi
Muntah ⧠ Tidak ⧠ Ya, Warna……………,Jml…………Cc
Tali Pusat ⧠ Kering ⧠Basah ⧠ Pus
Anus ⧠ Normal ⧠ Abnormal,………………………………
Meconium ⧠ <24 Jam ⧠ > 24 Jam
Pembesaran Organ/Massa ⧠ Hepatomegali ⧠ Splenomegali ⧠ Asites
⧠ Normal ⧠ Lain-Lain…………………………
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..
Genetalia ⧠ Oedema ⧠ Tidak Ada Oedema
⧠ Lain-Lain:…
Pola Berkemih ⧠ Normal ⧠ Inkontenensia Urine ⧠Retensi Urine
⧠ Hematuri ⧠ Lain-Lain:………………
Lubang Uretra ⧠ Granular ⧠ Coronal ⧠ Phenoskrotal ⧠ Skrotal
SISTEM PERKEMIHAN

⧠
Perineum ⧠ Normal
Lubang Anus : ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Warna Urin ⧠ Jernih ⧠ Keruh ⧠Hematuria ⧠ Lain-Lain:…………
Laki – Laki
Letak Orifisium Uretra ⧠ Normal ⧠ Hipospadia ⧠ Epispadia
Testis ⧠Turun ⧠ Tidak Turun
Perempuan
Labia Mayora & Labio ⧠ Ada ⧠ Tidak
Minora
Pengeluaran Vagina ⧠ Leuchorhea ⧠ Psedomenarche ⧠ Tidak Ada
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..
Kebersihan ⧠ Bersih ⧠ Kotor
SISTEM INTEGUMEN

Warna ⧠ Normal ⧠ Ikterik ⧠ Albino

Kondisi ⧠ Utuh ⧠ Lesi/Lecet ⧠ Diapers Rush
⧠ Purpura ⧠ Hematome
Turgor ⧠ Normal ⧠ Menurun
Luka Ukuran.................Lokasi..........................Kondisi........................
............................................................
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..
Ekstermitas Atas :
Jari ⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
Pergerakan ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Reflek Grasping ⧠ Tidak ⧠ Ada

3
 Fraktur ⧠ Tidak ⧠ Ya,Area.............................................
Ekstermitas Bawah :
Jari ⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
Pergerakan ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Fraktur ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................
Sistem Muskuloskeletal

Akrosianosis ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..

SKORING RASA NYERI (NIPS) :

Kategori Skor Nilai
Ekspresi Wajah 0=Relaksasi
1=Meringis
Menangis 0=Tidak menangis
1=Merintih
2=Menangis kuat
Pola napas 0=Relaksasi
1=Perubahan pola napas
Ekstremitas atas 0=Diikat
1=Relaksasi
2=Fleksi
3=Ekstensi
Ekstremitas bawah 0=Diikat
1=Relaksasi
2=Fleksi
3=Ekstensi
Tingkat kesadaran 0=Tidur
1=Sadar
2=Rewel
Skor Total
Interpretasi dari jumlah skor yang didapat
⧠ Skor 0 : tidak nyeri ⧠ Skor 2 – 4: nyeri ringan – sedang
⧠ Skor <= 2: tidak nyaman ⧠ Skor 4 – 7: nyeri sedang – berat

STATUS NUTRISI : skor:……………….kesimpulan:………………………………

No Kriteria Nilai Skor
1 Status antropometri dengan Z ≥ (-2 SD) 0
score: < (-2 SD) 2
BB/TB untuk <5 tahun dan
BMI/U untuk ≥ 5 tahun
2 Kehilangan atau penurunan berat Tidak ada 0
badan akhir-akhir ini Ada 1
3 Asupan makan dalam 1 minggu Makan seperti biasa 0
terakhir Ada penurunan 1
Tidak makan sama sekali atau 2
sangat sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2
Skor total
Kesimpulan Tanpa resiko ( skor=0)
Resiko rendah (skor=1)
Resiko tinggi (skor=≥ 2)

SKORING RESIKO JATUH (Humpthy Dumpty):

PARAMETER KRITERIA NILA SKO
I R
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1

4
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran napas,anemia) 3
dehidrasi, anoreksia, sakit kepala, sinkop/pusing, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi dan anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/ 3
pencahanayaan
Pasien berada ditempat tidur 2
Rawat jalan 1
Respon terhadap operasi/ Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
>48 jam / tidak 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : obat sedative (diluar pasien 3
ICU yang sedang mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif, diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
TOTAL
⧠ Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal :7
⧠ Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠ Skor maksimal : 23

SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE

1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI SENSORI Keterbatasan Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak ada
penuh ringan keterbatasan
KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang – Tidak ada
menerus kadang lembab lembab
AKTIVITAS Di tempat tidur Di atas kursi Kadang – Sering berjalan
kadang berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SKOR
Kesimpulan ⧠< 10 = resiko sangat tinggi ⧠15 – 18 = beresiko
⧠10 – 12 = resiko tinggi ⧠>19 = resiko rendah/tidak beresiko
⧠13 – 14 = resiko sedang

DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium:
Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

5
 Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

Radiologi ......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Terapi............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
KEBUTUHAN EDUKASI
o Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak: .................................................................................
..................................................................................................................................................................
o Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga :..............................................
..................................................................................................................................................................
o Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya:......................................

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

6
 No Data Etiologi Masalah

Diagnosa Keperawatan
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

7
 8

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 9

No Hari/tgl/ja Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

.D m
X

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 10

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA AN................DENGAN KASUS..............................................................
DI RUANG.....................................................RS.......................................................

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : No.RM :
Penanggung Jawab: Pekerjaan Ortu :
Tanggal Lahir : Tanggal Pengkajian :
Agama : Jam Pengkajian :
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Keluhan Utama:.....................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pernah menderita penyakit :……………………………………………….pada umur:.............................
 Pernah dirawat di RS: ..................................................................................................................................
 Obat-obatan yang pernah digunakan : ........................................................................................................
 Tindakan (operasi):.......................................................................................................................................
 Alergi: ..........................................................................................................................................................
 Kecelakaan:...................................................................................................................................................
 Imunisasi dasar: ⧠lengkap , ⧠tidak lengkap, yang belum diberikan ...........................................................
.......................................................................................................................................................................
Riwayat Kehamilan
 Kehamilan :
o Gestasi : ⧠Prematur , ⧠Fullterm , ⧠ Postmatur .
o Penyakit selama hamil: ⧠DM , ⧠Hipertensi , ⧠Pendarahan, ⧠Lain-lain: ……
o Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe , ⧠Vitamin , ⧠Lain-lain : ……………
o Imunisasi TT: ⧠ Ya , ………….. kali, ⧠ Tidak .
 Intra Natal / Proses Persalinan
o Lama Proses Persalinan :⧠ <12 jam, ⧠>12 jam , ⧠> 24 jam.
o Yang Menolong Persalinan : ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan , ⧠Dokter .
o Penyulit Persalinan: ⧠Pendarahan banyak, ⧠Plasenta Ress ,⧠ Lain-lain,………………..
o Kelainan/ masalah lain : …………………………………………………………………………
 Post Natal
o Berat badan lahir : gram, PB : cm, LK : cm, LD : cm.
o Kondisi waktu lahir : ⧠Langsung menangis , ⧠Tidak langsung menangis
o Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak
o Apgar score : …………………………………………………………………………………
Riwayat Nutrisi:
 Pemberian ASI: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia……………………….sampai usia………………..
 Pemberian susu formula: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia………………sampai usia……………….
 Pemberian MPASI: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia……………………….sampai usia………………
Riwayat Penyakit Keluarga:..................................................................................................................................
GENOGRAM:

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 11

KEADAAN UMUM
TANDA-TANDA VITAL : Suhu.......OC, Nadi :...........x/mnt (reguler/ireguler), (kuat/lemah)
(dangkal/dalam), Respirasi :..........x/mnt , Tekanan darah :..............mmHg
ANTROPOMETRI:BB:……………gr,TB………..cm,LK…….cm,LILA……cm,LP……cm,
LD……….cm
KESADARAN : ⧠ Kompos mentis ⧠ Sopor ⧠ Letargis ⧠ Somnolen ⧠ Koma
⧠ Pasien sadar/mengenal angka (Numeric Rating Scale),
Skor Nyeri:

⧠ Pasien tidak sadar/tidak mengenal angka (Face Scale),

Skor Nyeri:

PENGKAJIAN SISTEM
Fontanel :
Bentuk ⧠ Datar ⧠ Cembung ⧠ Cekung
Anterior ⧠ Menutup, Bulan Ke….. ⧠ Belum Menutup
Superior ⧠ Menutup, Bulan Ke….. ⧠ Belum Menutup
SISTEM PERSARAFAN

Reflek Cahaya ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Pupil ⧠ Simatreis ⧠ Tidak Simetris
⧠ Isokor ⧠ Anisokor ⧠ Ukuran………………….
Reflek Bisep: ⧠ Ada ⧠ Tidak Trisep: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Brachial: ⧠ Ada ⧠ Tidak Patela: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Achilles: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Iritasi Meningen Kaku Kuduk: ⧠ Ada ⧠ Tidak Kernig: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Lesaque: ⧠ Ada ⧠ Tidak Bruzinski: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Babinski: ⧠ Ada ⧠ Tidak Supervisial: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
SISTEM PERNAPASAN

Hidung Bentuk: ⧠ Simetris ⧠Tidak Sekret :⧠ Tidak ⧠ Ada

Pernapasan Cuping Hidung:
⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Lain-Lain:
………………………………………………………………………………
Leher Pembesaran Tiroid: Tumor:
⧠ Ada ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Lain-Lain:
………………………………………………………………………………
Dada Bentuk: ⧠ Normal ⧠ Barrel Chest ⧠ Pigeon Chest
⧠ Funel Chest ⧠Lain-Lain…….
Gerakan Dada Kanan Kiri: ⧠ Simetris ⧠ Tidak
Retraksi Dinding Dada: ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 12

Suara Napas: ⧠ Vesikuler ⧠ Stridor ⧠ Ronchi ⧠ Wheezing

⧠ Rales ⧠ Lain-Lain………………..
Batuk : ⧠ Berdahak ⧠ Kering ⧠ Tidak Ada Batuk
Krepitasi : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area………………………………............
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Konjungtiva ⧠ Anemis ⧠ Tidak Anemis
Bibir ⧠ Cianosis ⧠ Tidak Cianosis
SISTEM KARDIOVASKULER

Kekuatan Nadi ⧠ Kuat ⧠ Lemah ⧠ Tidak Teraba

CRT ⧠ < 2 Dtk ⧠ > 2dtk
Peningkatan Jvp ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Clubbing Finger ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Suhu Akral ⧠ Hangat ⧠Dingin
Jantung Irama : ⧠ Reguler ⧠ Irreguler
Bunyi Jantung : ⧠ Normal ⧠ Murmur ⧠ Gallop
Kardiomegali: ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Sklera Mata ⧠ Ikterik ⧠ Tidak Ikterik
Bibir ⧠ Labiopalatoschizis ⧠ Palatognatoschizis ⧠
Gnatoschizis ⧠ Normal
Mukosa Bibir ⧠ Kering ⧠ Lembab ⧠ Oral Thrush
Gigi ⧠ Lengkap ⧠ Tidak Lengkap ⧠ Caries ⧠ Tidak Ada Caries
Menelan ⧠ Sulit ⧠ Tidak Sulit
Abdomen Bentuk : ⧠ Datar ⧠ Cembung Distensi ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
SISTEM PENCERNAAN

Nyeri Tekan: ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada, Area…..

Pembesaran Massa/Oedema: ⧠ Asites ⧠ Hepatomegali
⧠ Splenomegali ⧠ Normal ⧠ Lain-Lain:……………………
Benjolan : ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area............................................
Herniasi : ⧠ Tidak ⧠ Ada,Area..............................................
Muntah ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada, Warna………………Jumlah………………Cc
Bising Usus ..............X/Mnt ⧠ Diare ⧠ Konstipasi ⧠ Normal
Turgor Kulit ⧠ Cepat Kembali ⧠ Lambat Kembali
⧠ Sangat Lambat Kembali
Anus ⧠ Normal ⧠ Abnormal,………………………………………………
Hemoroid ⧠ Tidak ⧠ Ada, Derajat:………..
Sfingter Ani ⧠ Berfungsi ⧠ Tidak Berfungsi
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Genetalia ⧠ Normal ⧠ Oedema ⧠ Lesi ⧠ Lain-Lain………………….
Pola Berkemih ⧠ Normal ⧠ Anuria ⧠ Inkontenensia Urine ⧠Retensi Urine
⧠ Disuri ⧠ Hematuri ⧠ Oliguri ⧠ Poliuri ⧠ Glukosuria
⧠ Lain2……………………..
SISTEM PERKEMIHAN

Warna ⧠ Jernih ⧠ Keruh

Lubang Uretra ⧠ Granular ⧠ Coronal ⧠ Phenoskrotal
⧠ Skrotal ⧠ Perineum ⧠ Normal

Laki – Laki Letak Orifisium Uretra: ⧠ Normal ⧠ Tidak Normal

Testis: ⧠Turun ⧠ Tidak Turun
Perempuan Labia Mayora & Labio Minora : ⧠ Ada ⧠ Tidak
Pengeluaran Vagina: ⧠ Leuchorhea ⧠ Psedomenarche
⧠ Tidak ada ⧠ Lain-lain…………..
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 13

Kebersihan ⧠ Bersih ⧠ Kotor

SISTEM INTEGUMEN
Warna ⧠ Normal ⧠ Ikhterik ⧠ Albino
⧠ Lain-Lain………………………………..
Kondisi ⧠ Utuh ⧠ Lesi/Lecet ⧠ Diapers Rush ⧠ Purpura
⧠ Hematome ⧠ Lain-Lain………………………………..
Luka Ukuran.....................Lokasi..........................Kondisi.................
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
KEPALA Bentuk:⧠ mesosefalik ⧠ dolikosefalik ⧠ brachisefalik
⧠ hyerbrachisefalik ⧠ mikrochepali ⧠ makrochepali
SISTEM MUSKULOSKELETAL

⧠ Lain-Lain………………………………..
Vertebrae ⧠ Normal ⧠ Kifosis ⧠ Lordosis ⧠ Skoliosis
Ekstermitas Atas Jari:⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
Pergerakan : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Fraktur : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................
Ekstermitas Bawah Jari:⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
Pergerakan : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Fraktur : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................

Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………

STATUS NUTRISI : skor:……………….kesimpulan:………………………………

No Kriteria Nilai Skor
1 Status antropometri dengan Z ≥ (-2 SD) 0
score: < (-2 SD) 2
BB/TB untuk <5 tahun dan
BMI/U untuk ≥ 5 tahun
2 Kehilangan atau penurunan berat Tidak ada 0
badan akhir-akhir ini Ada 1
3 Asupan makan dalam 1 minggu Makan seperti biasa 0
terakhir Ada penurunan 1
Tidak makan sama sekali atau 2
sangat sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2
Skor total
Kesimpulan Tanpa resiko ( skor=0)
Resiko rendah (skor=1)
Resiko tinggi (skor=≥ 2)

SKORING RESIKO JATUH (Humpthy Dumpty):

PARAMETER KRITERIA NILA SKO
I R
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran napas,anemia) 3
dehidrasi, anoreksia, sakit kepala, sinkop/pusing, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi dan anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/ 3
pencahanayaan
Pasien berada ditempat tidur 2

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 14

Rawat jalan 1
Respon terhadap operasi/ Dalam 24 jam 3
obat penenang/efek Dalam 48 jam 2
anastesi >48 jam / tidak 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : obat sedative (diluar pasien 3
ICU yang sedang mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif, diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
TOTAL
⧠ Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal :7
⧠ Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠ Skor maksimal : 23

SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE

1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI SENSORI Keterbatasan Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak ada
penuh ringan keterbatasan
KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang – Tidak ada
menerus kadang lembab lembab
AKTIVITAS Di tempat tidur Di atas kursi Kadang – Sering berjalan
kadang berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SKOR
Kesimpulan ⧠< 10 = resiko sangat tinggi ⧠15 – 18 = beresiko
⧠10 – 12 = resiko tinggi ⧠>19 = resiko rendah/tidak beresiko
⧠13 – 14 = resiko sedang

PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
Reaksi Hospitalisasi ⧠ Takut Nyeri ⧠ Takut Berpisah Dengan Ortu
⧠ Hilang Kontrol ⧠ Tidak ada
Ekspresi Wajah ⧠ Murung ⧠ Ceria ⧠ Cemas ⧠ Ketakutan
Gambaran Diri ⧠ Baik ⧠ Buruk
Ideal Diri Memiliki Harapan Dan Cita-Cita: ⧠ Ya ⧠ Tidak
Harga Diri ⧠ Tinggi ⧠ Rendah
Support Sistem Keluarga ⧠ Ada ⧠ Tidak ⧠ Lain-Lain :.......................................
Komunikasi Dengan Orang ⧠ Aktif ⧠ Diam, ⧠ Lain-Lain: ……………………………..
Lain/Teman

PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (Developmental 0 – 6 Tahun)

Usia anak saat
Berguling : …………… bulan
Duduk : …………… bulan
Merangkak : …………… bulan
Berdiri : …………… bulan
Berjalan : …………… bulan
Senyum kepada orang lain pertama kali : ……… bulan
Bicara pertama kali : ..... bulan, dengan menyebutkan : …
Berpakaian tanpa bantuan : ……………........................bulan…………..
Kemandirian dan bergaul : …………………...............................
Motorik Halus : …………………...............................
Kognitif dan bahasa : …………………...............................
Motorik kasar : …………………...............................

DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium:
Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 15

Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

Radiologi ......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Terapi............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
KEBUTUHAN EDUKASI
o Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak: .................................................................................
..................................................................................................................................................................
o Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga :..............................................
..................................................................................................................................................................
o Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya:......................................

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 16

No Data Etiologi Masalah

Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 17

………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….……………………………

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 18

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 19

No.DX Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 20

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 20

STIKes Yogyakarta