LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA KASUS

TRAUMA ABDOMEN

Dosen Pengampu: Salis Miftahul Khoeriyah, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :

Nama : Reska Silvia Febriyanti

Nim : 181100399

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YOGYAKARTA

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KATA PENGANTTAR

Puji syukur kita ucapkan kepada ALLAH SWT atas nikmat kepada kita semua, baik itu
nikmat kesehatan maupun nikmat umur panjang yang diberikan kepada kita sehingga kita semua
khususnya kepada kami dapat menyusun makalah ini yang berjudul ”Asuhan Kegawat
Daruratan Trauma Abdomen”.

Dalam penulisan dan penyusunan makalah ini, penulis mengucapkan

terimakasih kepada pihak-pihak yang telah memberi masukan dan saran kepada penulis,
terutama kepada Dosen Pembimbing dan teman-teman.

Penulis sadari tanpa adanya bantuan dari pihak lain, makalah yang menulis susunan
dalam beberapa hari ini tidak akan tersusun dan terselesaikan. Semoga makalah ini dapat
berguna bagi kita semua terutama kepada penulis khususnya. Amin.

Yogyakarta, 16 Mei 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

COVER

KATA PENGANTAR.................................................................................................................i

DAFTAR ISI................................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang............................................................................................................................1

Tujuan..........................................................................................................................................1

Tujuan Umum...............................................................................................................................1

Tujuan Khusus..............................................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Kasus Trauma Abdomen................................................................................................3

1. Pengertian .................................................................................................................3
2. Anatomi Fisiologi......................................................................................................5
3. Klasifikasi..................................................................................................................6
4. Etiologi.......................................................................................................................6
5. Patofisiologi................................................................................................................7
6. Tanda dan Gejala......................................................................................................7
7. Pathway......................................................................................................................9
8. Penatalaksanaan........................................................................................................9
B. Konsep Kegaatdaruratan pada Kasus Trauma Abdomen.........................................10
1. Fokus pengkajian......................................................................................................10
a. Keluhan utama......................................................................................................10
b. Triase.....................................................................................................................10
c. Pengkajian Primer.................................................................................................10
d. Pengkajian Sekunder.............................................................................................10
2. Diagnosa.....................................................................................................................12
3. Intervensi...................................................................................................................12

ii
4. Implementasi.............................................................................................................14
5. Evaluasi......................................................................................................................14

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................17

iii
iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam era modernisasi kemajuan di bidang teknologi transportasi dan semakin
berkembangnya mobilitas manusia berkendara di jalan raya menyebabkan kecelakaan yang
terjadi semakin meningkat serta angka kematian semakin tinggi. Trauma pada penduduk
Indonesia masih tetap merupakan penyebab kematian pada seluruh kelompok umur di
bawah umur 45 tahun. Lebih dari seper dua pasienpasien trauma merupakan akibat
kecelakaan lalu lintas, selebihnya akibat terjatuh, luka tembak dan luka tusuk, keracunan
luka bakar dan tenggelam.
kepala divisi hubungan masyarakat (kadiv Humas) menyatakan, sebanyak 1.547 jiwa
meninggal dunia akibat korban kecelakaan lalu lintas di seluruh Indonesia sejak awal Januari
2012. Angka kecelakaan lalu lintas cukup tinggi dan menonjol, datanya selama satu setengah
bulan ada 9.884 kasus, meninggal dunia 1.547 jiwa, luka berat 2.562 jiwa dan luka ringan
7.564 jiwa, Salah satu kematian akibat kecelakaan adalah di akibatkan trauma abdomen.
Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab kematian 75% trauma tumpul abdomen,
trauma abdomen merupakan penyebab terbanyak kehilangan nyawa yang bersifat tragis,
trauma abdomen yang tidak di ketahui masih tetap menjadi momok sebagai penyebab
kematian yang seharusnya bisa di cegah.
Dalam kasus ini “ waktu adalah nyawa” dimana di butuhkan suatu penanganan yang
profesional yaitu cepat, tepat cermat dan akurat baik di tempat kejadian (pre hospital),
transportasi sampai tindakan definitif di rumah sakit.
Perawat merupakan ujung tombak dan berperan aktif dalam memberikan pelayanan
membantu klien mengatasi permasalahan yang di rasakan baik dari aspek psikologis
maupun aspek fisiologi secara komprehensif.
Berdasarkan kasus yang penulis temukan di RSUD Dr. Moewardi yaitu di ruang Intensive
Care Unit terdapat 12 pasien yang mengalami trauma abdomen,

B. Tujuan
1. Tujuan umum

1
 Menggambarkan pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan kasus trauma
abdomen
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui diagnosa keperawatan pada klien dengan kasus trauma abdomen
b. Menggambarkan intervensi keperawatan pada klien dengan kasus trauma abdomen
c. Menggambarkan asuhan keperawatan impementasi pada klien dengan kasus
trauma abdomen
d. Menggambarkan asuhan keperawatan evaluasi pada klien dengan kasus trauma
abdomen

2
 BAB II
TINJAUN PUSTAKA
A. Kasus Trauma Abdomen
1. Pengertian
Trauma abdomen merupakan trauma yang terjadi pada regio abdomen dan
dapat diakibatkan oleh trauma tumpul maupun oleh trauma tajam yang dapat
mengenai organ-organ pada abdomen. Gejala utama yang dapat terjadi dapat
berupa nyeri, tenderness, maupun adanya jejas yang tampak pada abdomen.
Trauma ini juga dapat mengakibatkan perdarahan dan infeksi. (Legome, 2016)
Regio abdomen dapat dibagi menjadi empat area utama yaitu abdomen
intrahroracic yang terletak pada abdomen bagian atas yang dilindungi oleh
sangkar dari costae sehingga daerah ini seringkali tidak dapat dievaluasi
melalui palpasi dan pemeriksaan fisik lengkap. Bagian kedua adalah bagian
abdomen yang terletak pada area pelvis yang dikenal sebagai suatu ‘bony
pelvis’, bagian ini terdapat beberapa organ penting yaitu kandung kemih,
urethra, rektum, usus halus, tuba falopii dan uterus pada wanita. Cedera pada
area ini sering bersifat ekstraperitoneal dan sulit untuk didiagnosa. Bagian
ketiga adalah abdomen yang terletak retroperitoneal yang terdiri atas beberapa
organ yaitu ginjal, ureter, pankreas, aorta dan vena cava, cedera pada area ini
sulit diketahui hanya dengan melakukan pemeriksaan fisik. Bagian terakhir
dikenal sebagai area abdomen sejati, di mana di dalamnya terdapat beberapa
organ yaitu usus halus dan usus besar, uterus dalam keadaan gravida, kandung
kemih ketika mengalami distensi. (Legome, 2016)
Trauma tumpul abdomen merupakan salah satu penyebab mortalitas dan
morbiditas pada hampir semua usia, trauma yang terjadi pada beberapa kasus
kadang tidak menunjukkan manifestasi yang jelas hingga diagnosis
ditegakkan dan terapi dijalankan. Penegakan diagnosis awal pada trauma
tumpul abdomen cukup sulit untuk dikerjakan dan kadang tidak akurat,
beberapa gejala yang harus dicurigai sebagai trauma tumpul abdomen di
antaranya adalah nyeri, tenderness, perdarahan gastrointestinal, hipovolemia,
dan bukti adanya iritasi pada peritoneum. Pada pemeriksaan abdomen dapat

3
ditemukan adanya lap belt marks yang dapat menunjukkan suatu ruptur pada
usus halus, steering wheel dengan adanya kontusio, ekimosis pada regio flank
(Grey Turner sign) atau pada umbilicus (Cullen sign) yang menunjukkan
adanya perdarahan retroperitoneal, distensi abdomen, adanya bowel sound
pada regio thoraks pada pemeriksaan auskultasi dapat merupakan trauma pada
diafragma, bruit pada trauma fistula arteriovenous. Tenderness, rigid, rebound
tenderness menunjukkan adanya trauma pada peritoneum, konsistensi yang
keras pada abdomen dapat merupakan suatu perdarahan intraabdominal,
sedangkan krepitasi pada regio thoraks bagian bawah dapat mengindikasinya
cedera pada lien ataupun hepar. (Legome, 2016)
Trauma tajam pada regio abdomen biasanya diakibatkan oleh trauma
tembak ataupun akibat trauma tusuk, di mana luka tembak dengan velositas
yang tinggi merupakan penyebab yang paling sering terjadi (64%), diikuti
dengan luka tusuk (31%), dan diikuti dengan luka tembak dengan velositas
rendah (5%). Gejala yang ditimbulkan oleh trauma ini sangat bervariasi,
tergantung dari senjata maupun objek, jarak dari tempat trauma berasal, organ
mana yang terkena, lokasi trauma, dan jumlah luka pada abdomen. Trauma
dari jarak dekat akan mendistribusikan energi kinetik yang lebih besar
dibandingkan dengan trauma dari jarak jauh. Pada trauma tajam yang
diakibatkan oleh luka tembak biasanya disertai dengan energi kinetik yang
cukup besar sehingga dapat menimbulkan pola trauma yang bervariasi,
berbeda dengan trauma yang diakibatkan oleh trauma tusuk biasanya dengan
pola yang dapat lebih mudah diprediksi. (Legome, 2016)
Trauma tajam pada abdomen dengan kecurigaan adanya cedera pada
organ-organ intraabdomen telah banyak dilaporkan pada banyak kasus, di
mana kematian akibat syok hemoragik pada 24 jam pertama menjadi
penyebab kematian yang terbanyak. Evaluasi dari pasien dengan trauma
tajam, maka regio abdomen dapat dibagi menjadi bagian anterior yang
dimulai dari batas anterior costae sampai pada lipatan inguinalis di antara
garis axilaris anterior, intrathoracic yang dimulai dari intercostalis 4 anterior
( pada papilla mammae) dan 7 posterior ( ujung skapula ) sampai ke batas

4
 inferior dari kosta, flank dimulai dari ujung skapula ke lipatan iliaka di antara
anterior dan posterior garis axilla, punggung 10 yang dimulai dari ujung
skapula ke lipatan iliaka di antara garis posterior dan anterior axilla. Anatomi
ini perlu diketahui untuk menentukan kemungkinan dari jenis organ yang
mengalami cedera. (Legome, 2016)
Pada trauma tajam yang berasal dari luka tembak, organ-organ yang
paling sering mengalami cedera di antaranya adalah usus halus (50%), colon
(40%), hepar (30%), dan struktur vaskuler pada abdomen (25%). Pada trauma
tajam yang berasal dari luka tusuk, organ yang sering mengalami cedera yaitu
hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%), dan colon (15%).
Mekanisme yang mendasari trauma tajam abdomen ini sangat menentukan
mode of injury(kecelakaan, pembunuhan, atau suatu bunuh diri). (Legome,
2016)

2. Anatomi dan Fisiologi

Abdomen ialah rongga terbesar dalam tubuh. Bentuk lonjong dan meluas
dari atas diafragma sampai pelvis dibawah. Rongga abdomen dilukiskan
menjadi dua bagian – abdomen yang sebenarnya, yaitu rongga sebelah atas
dan yang lebih besar, dan pelvis yaitu rongga sebelah bawah dab kecil.
Batasan – batasan abdomen. Di atas, diafragma, Di bawah, pintu masuk
panggul dari panggul besar. Di depan dan kedua sisi, otot – otot abdominal,
tulang –tulang illiaka dan iga – iga sebelah bawah. Di belakang, tulang
punggung, dan otot psoas dan quadratrus lumborum.
Isi Abdomen. Sebagaian besar dari saluran pencernaan, yaitu lambung,
usus halus, dan usus besar. Hati menempati bagian atas, terletak di bawah
diafragma, dan menutupi lambung dan bagian pertama usus halus. Kandung
empedu terletak dibawah hati. Pankreas terletak dibelakang lambung, dan
limpa terletak dibagian ujung pancreas. Ginjal dan kelenjar suprarenal berada
diatas dinding posterior abdomen. Ureter berjalan melalui abdomen dari
ginjal. Aorta abdominalis, vena kava inferior, reseptakulum khili dan
sebagaian dari saluran torasika terletak didalam abdomen.

5
3. Klasifikasi
Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :
1. Kontusio dinding abdomen . Disebabkan trauma non-penetrasi. Kontusio
dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan
terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa
darah dapat menyerupai tumor.
2. Laserasi. Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus
rongga abdomen harus di eksplorasi. Atau terjadi karena trauma penetrasi.
Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ abdomen
yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi gangguan
metabolisme, kelainan imunologi dan gangguan faal berbagai organ.
Trauma abdomen pada isi abdomen terdiri dari:
a. Perforasi organ viseral intraperitoneum. Cedera pada isi abdomen
mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera pada dinding abdomen.
b. Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen. Luka tusuk pada
abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik ahli bedah.
c. Cedera thorak abdomen. Setiap luka pada thoraks yang mungkin
menembus sayap kiri diafragma, atau sayap kanan dan hati harus
dieksplorasi.
Pembuluh limfe dan kelenjar limfe, urat saraf, peritoneum dan
lemak juga dijumpai dalam rongga ini.

4. Etiologi
Penyebab trauma abdomen biasanya dikategorikan berdasarkan jenis
maupun mekanisme terjadinya cedera berikut:
- Penyebab trauma tumpul
1. Pukulan langsung ke perut
2. Benturan dengan benda tumpul
3. Terjatuh dari ketinggian
4. Kecelakaan lalu lintas

6
 5. Cedera saat berolahraga
6. Kecelakaan kerja
- Penyebab trauma tembus
1. Tusukan beda tajam seperti pisau
2. Tembakan
3. Bom atau ledakan
- Penyebab trauma abdomen pada anak-anak
1. Kecelakaan saat sepeda, misalnya terjatuh
2. Kecelakaan karena sepeda motor

5. Patofisiologi
Jika terjadi trauma penetrasi atu non penetrasi kemungkinan terjadi
perdarahan intra abdomen yang serius, pasien akan memperlihatkan
tandatanda iritasi yang di sertai penurunan hitung sel darah merah yyang
akhirnya gambaran klasik syok hemoragik. Bila suatu organ visceral
mengalami perforasi, maka tanda-tanda perforasi, tanda-tanda iritasi
peritoneum cepat tampak. Tanda-tanda dalam trauma abdomen tersebut
meliputi nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas dan distensi abdomen tanpa
bising usus bila telah terjadi peritonitis umum. Bila syok telah lanjut pasien
akan mengalami takikardi dan peningkatan suhu tubuh, juga terdapat
leukositosis. Biasanya tanda- tanda peritonitis mungkin belum tampak. Pada
fase awal perforasi kecil hanya tanda- tanda tidak khas yang muncul. Bila
terdapat kecurigaan bahwa masuk rongga abdomen, maka operasi harus di
lakukan(sjamsuhidayat, 2010).

6. Tanda dan gejala

Gejala trauma abdomen bisa berbeda-beda dan tergantung pada jenis yang
dialami oleh pasien. Mari simak penjelasannya di bawah ini:
- Gejala trauma tumpul di perut

7
 Gejala trauma tumpul sering tidak muncul seketika setelah terjadi
benturan. Tapi keluhan yang muncul bisa berupa:
a. Sakit perut
b. Perdarahan di saluran pencernaan bagian bawah
c. Tanda-tanda vital yang tidak stabil, seperti denyut nadi yang cepat,
tekanan darah yang rendah, serta pernapasan abnormal
d. Nyeri yang menjalar ke bahu kiri (bisa menjadi gejala cedera pada
limpa)
e. Hematuria, yakni darah dalam urine (bisa menjadi gejala cedera ginjal)
f. Perut terasa kaku (bisa menjadi gejala peritonitis, yakni peradangan
lapisan dinding dalam perut)
- Gejala trauma tembus di perut
Gejala trauma tembus umumnya bisa langsung terlihat. Contohnya,
perdarahan dari perut dan munculnya lubang atau luka di perut. Meski
begitu, jenis keluhan yang muncul bisa pula tergantung pada berbagai
faktor. Mulai dari jenis senjata atau benda tajam yang terlibat, letak dan
besar cedera, organ mana yang terluka, serta jumlah luka.Penderita
mungkin akan mengalami kehilangan darah dan pingsan, sehingga bisa
berakibat fatal jika tidak ditangani dengan segera.

8
7. pathway

Trauma abdomen
Trauma tumpul Trauma tajam

Kerusakan jaringan kulit organ ginjal krskan jaringan

kulit

Kompres organ abdomen luka terbuka aliran darah ke ginjal prdrhn

infasif

Perdarahan abdome resiko infeksi bakteri abdomen menurun

perdarahan

Mendesak orgn intra abdomen resiko infeksi produksi urin menurun

Mendesak lambung mendesak thorax hambatan eliminasi

urin

Rasa mual diperut ekspansi paru tdk maksimal

Mual ketidakefektifan pola napas mmmm aliran darah ke jaringan

menurun

Ketidakseimbangan nutrisi: hipoksia ktdkefktifn pola napas

Kurang dari kebutuhan tubuh

Kehilangan cairan fisiologis tubuh

Resiko devisien volume cairan

Aliran balik vena menurun

Cardiac output menuru

7. Penatalaksanaan
Menurut FKUI (2001) penatalaksanaan kedaruratan yang di lakukan pada
pasien trauma abdomen adalah mengkaji ABCDE, lalu Pemasangan NGT
untuk pengosongan isi lambung dan mencegah aspirasi, Kateter dipasang
untuk mengosongkan kandung kencing dan menilai urin yang keluar
(perdarahan). Pembedahan/laparatomi (untuk trauma tembus dan trauma

9
 tumpul jika terjadi rangsangan peritoneal : syok , bising usus tidak terdengar .
prolaps visera melalui luka tusuk , darah dalam lambung, buli-buli, rektum ,
udara bebas intraperitoneal , lavase peritoneal positif , cairan bebas dalam
rongga perut.

B. Konsep Kegaatdaruratan pada Kasus Trauma Abdomen

1. Fokus pengkajian
a. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan klien mengalami tusukan pada perut dan sesak
napas, keluarga juga mengatakan klien terus meringis karena nyeri perut
pada bagian yang tertusuk,
b. Tiase
Merah
c. Pengkajian Primer
1. Airway Tidak Terdapat penumpukan sekret di jalan nafas, bunyi nafas
ronchi, jalan nafas bersih.
2. Breathing Frekuensi pernafasan (Respiratory rate) 28 x/menit, irama
nafas tidak teratur, menggunakan otot bantu pernafasan, suara nafas
vesikuler (lapang paru kanan dan kiri),
3. Circulation Nadi karotis dan nadi perifer teraba kuat, capillary refill
kembali dalam 4 detik, akral dingin, tidak sianosis, kesadaran
somnolen. Tanda-tanda vital: TD (Tekanan Darah) : 90/60 mmHg N
(Nadi): 870x/menit RR (Respiratory Rate) : 28 x/menit S (Suhu) : 36,5
C
4. Disability Kesadaran compos mentis dengan GCS = E4V5M5 = 14 E4
= dapat membuka mata secara spontan V5 = dapat bberbicara secara
teratur M5 = Mengidentifikasi nyeri yang terlokalisasi
5. Exposure Integritas kulit baik, ada sobekan luka tusuk sepanjang 3cm
d. Pengkajian Sekunder
1) AMPLE

10
 1. Alergi Klien tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan,
minuman dan lingkungan.
2. Medikasi Sebelum dibawa ke RS (Rumah Sakit), klien tidak
mengkonsumsi obat-obatan apapun dari dokter maupun apotik.
3. Past ilness Sebelum dibawa ke RS, klien tidak mengalami sakit.
4. Last meal Klien terakhir mengkonsumsi nasi dan sayur ± 40 jam yang
lalu.
5. Environment Klien tinggal di rumah sendiri bersama istri dan anaknya di
lingkungan padat penduduk, tempat tinggal cukup dengan ventilasi,
lantai sudah di keramik, pencahayaan cukup, terdapat saluran untuk
limbah rumah tangga (selokan).
2) Pemeriksaan Head to Toe
1. Kepala Bentuk mesocepal, rambut hitam, lurus, tidak ada hematoma
maupun jejas,
2. Mata Pupil isokor, ukuran 3mm/ 3mm, simetris kanan-kiri, sklera tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
3. Hidung Bentuk simetris, tidak ada polip maupun sekret, terpasang NRM
3 lpm, dan terpasang NGT (Naso Gastric Tube).
4. Telinga Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan serumen, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
5. Mulut tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa bibir kering, tidak ada
sariawan, tidak menggunakan gigi palsu, dan tidak terdapat lesi.
6. Leher Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan
JVP (Jugularis Vena Presure).
7. Pernafasan (paru) I : Pengembangan dada tidak simetris antara kanan-
kiri, RR:28x/ menit. P : Sonor seluruh lapang paru P : Fremitus vokal
sama antara kanan- kiri. A : vesikuler
8. Sirkulasi (jantung) I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis teraba
kuat di mid klavikula intercosta V sinistra P : Pekak A : Bunyi jantung (S1-
S2) reguler, tidak ada suara jantung tambahan.

11
 9. Abdomen I : Perut datar, terdapat luka post operasi laparatomi hari 1 ,
tertutup dengan kain steril 7cm. klien terpasang drain, jumlah
pengeluaran darah pada drain ± 4cc A : Peristaltik usus 4x/ menit P :
mengalami nyeri tekan pada luka bekas operasi , hepar dan lien tidak
teraba. P : Tympani
10. Genitoririnaria Bersih, terpasang DC (Dower Cateter) sejak tanggal 7 Juli
2012
11. Kulit Turgor kulit elastis, kembali kurang dari 3 detik, tidak ada lesi,
tidak ada kelainan pada kulit.
12. Ekstremitas Ekstremitas atas: kekuatan otot (4), tidak oedema, capillary
refill 3 detik, terpasang infus RL di tangan kanan Ekstremitas bawah :
kekuatan otot (4), tidak oedema, capillary refill 3 detik,
e. Pemeriksaan Penunjang

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidackefektifan pola napas bd posisi tubuh yang menghambat ekspansi
paru (228 NANDA, domain 4 kelas4 kode 0004)
b. Resiko defisien volume cairan bd kehilangan cairan aktif (182 NANDA,
domain 2, kela2 5 kode 00028)

3. Intervensi Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas
 NOC (Status pernapasan 556 NOC)
Setelahah dilakukan tindakan 1x 30 mnt diharapkan klien mampu
memenuhi kriteria hasil sebagai berikut :
Frekuensi pernapasan
123 4 5
12345
Irama pernapasan
12345
12345

12
 Kedalaman inspirasi
12345
12345
Suara auskultasi pernapasan
12345
1 2345

MANAJEMEN JALAN NAPAS (186 NIC)

O:
 Auskultasi suara nafas, catat area yang di ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan
 Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana
mestinya

N:

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
 Posisikan untuk meringankan sesak nafas

E:

 Instruksikan bagaimana batuk efektif

 Ajarkan pasien menggunakan inhaler

b. Resiko defisien volume cairan

Keseimbangan cairan (NOC 192)
Setelahah dilakukan tindakan 1x 30 mnt diharapkan klien mampu
memenuhi kriteria hasil sebagai berikut :
Tekanan darah

12345

12345

Keseimbangan intake dan output dlm 24 jam

13
 12345

12345

Turgo kulit

12345

12345

Berat jenis urin

12345

12345

O:

- monitor membran mukosa, turgo kulit, dan respon haus

- monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin
- monitor asupan dan pengeluaran
N:
- berikan cairan dengan tepat
- tentukan jumlah dan jenis intake/ asupan cairan serta kebiasaan eliminasi

4. Implementasi
a. Ketidakefektifan pola napas
- Meauskultasi suara nafas, catat area yang di ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara tambahan
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Melakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
- Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
- Menginstruksikan bagaimana batuk efektif
- Mengajarkan pasien menggunakan inhaler
b. Resiko devisien volume cairan
- Memonitor membran mukosa, turgo kulit, dan respon haus

14
 - Memonitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin
- Memonitor asupan dan pengeluaran
- Memberikan cairan dengan tepat
- Menentukan jumlah dan jenis intake/ asupan cairan serta kebiasaan
eliminasi

5. Evaluasi
a. Ketidakefektifan pola napas
S: Klien mengatakan sesak berkurang, klien mengatakan masih lemas dan
gelisah
O:klien tampak masih lemas dan gelisah, sesak napas klien tampak
berkurang/ membaik N: 70/mnt, RR 28/mnt, ; 360C, TD:90/60 mmHg
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi:
O:
 Auskultasi suara nafas, catat area yang di ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan
 Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana
mestinya

N:

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
 Posisikan untuk meringankan sesak nafas

E:

 Instruksikan bagaimana batuk efektif

 Ajarkan pasien menggunakan inhaler
b. Resiko devisien volume cairan
S: klien mengatakan sudah minum air putih 6 gelas, klien mengatakan
lemas klien mengatakan darah sudah tidak terlalu keluar banyak lagi

15
 O: klien tampak pucat dan lemas, darah sudah tidak terlalu banyak keluar
dari tempat luka N: 70/mnt, RR 28/mnt, ; 360C, TD:90/60 mmHg
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi:

O:

- monitor membran mukosa, turgo kulit, dan respon haus

- monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin
- monitor asupan dan pengeluaran
N:
- berikan cairan dengan tepat
- tentukan jumlah dan jenis intake/ asupan cairan serta kebiasaan eliminasi

16
 DAFTAR PUSTAKA

Harahap. I. A. (2011). Perilaku Nyeri, Fenomena Harian Yang Dihadapi

Perawat, What We Can Do?. Dalam Evidance Based Da;am Praktik Pelayanan
Keperawatan.

Sjamsuhidayat,2010. Buku Ajarilmu Bedah. Jakarta. EGC.

Herdan, T. H. Dan S.K. 2018. NANDA-I Diagnosa Keperawatan : Defisi

dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta:EGC

Mooerhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, M.L.,& Swanson, Elizabeth.

(2016). Nursing OutcomesClassification (NOC), Edisi 5. Philadelpia:Elsevier.

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K.,Dochterman, J,M,&Wagner, C.M(2016).

Nursing Interventions Classifications (NIC), Edisi 6. Philadelpia: Elsevier

17
18
19