Anda di halaman 1dari 2

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini (Data Orang tua) :

Nama :
.........................................................................................................
Alamat :
.........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Agama :
.........................................................................................................
Pekerjaan :
.........................................................................................................

Selaku Orang tua/ Wali dari (Data Anak) :

Nama :
.........................................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir :
.........................................................................................................
Alamat :
.........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Agama :
.........................................................................................................
Asal Sekolah :
.........................................................................................................
No.Telp./Hp :
.........................................................................................................

Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberikan izin kepada anak kami tersebut
diatas untuk bekerja di ………………………………………………….. dan akan memberikan
dukungan sepenuhnya .
Demikian surat ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ………………………
Mengetahui,
Orang tua

..............................................

Anda mungkin juga menyukai