PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI

LOGODESAX KECAMATAN SIMULASI

KEPALA DESA SIMULASI
Jl. ........... No...., Tlp............................ Email: ..........................................
DESA SIMULASI
Kode pos. .........

Simulasi, ……. 2020

Nomor : 141/ … / xx.xx.xx.xxxx / 2020 Kepada:

Sifat : Penting Sdr. Camat Simulasi
Lampiran : … (…) berkas Di
Perihal : Permohonan Rekomendasi Simulasi
Pemberhentian Perangkat Desa

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa sebagaiamana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67 Tahun 2017
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83
Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Karena Saudara/i …………… menjadi ………….. sebagaimana

Keputusan Kepala Desa Simulasi Nomor ………………… tertanggal
……………… telah menyatakan mengundurkan diri dengan surat
pernyataan tertanggal …………………….. maka dengan ini mohon
kepada Saudara Camat Simulasi untuk memberikan rekomendasi atas
pemberhentiannya dari Perangkat Desa dalam jabatan …….….. Desa
Simulasi.

Sebagai pendukungnya, bersama ini disampaikan:

1. Draf Keputusan Kepala Desa nomor … tahun … tentang
Pemberhentian …………………
2. Foto copy Salinan Keputusan Kepala Desa nomor … tahun …
tentang pengangkatan …………………
3. Foto copy petikan Keputusan Kepala Desa nomor … tahun …
tentang Pengangkatan …………………
4. Surat Pernyataan Mengundurkan Diri.
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.
6. Foto copy Kartu Keluarga.

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan dan terima kasih atas

perhatian dan kerjasamanya.

Kepala Desa Simulasi

FILDAN

Tembusan
Yth. Sdr. Ketua BPD Simulasi

https://format-administrasi-desa.blogspot.com/2020/05/surat-permohonan-rekomendasi-
pemberhentian-perangkat-desa.html