SOP PERAWATAN LUKA

A. KLASIFIKASI LUKA BEDAH

1. Luka bersih
Luka operasi yang tidak terinfeksi, dimana tidak ditemukan adanya inflamasi dan
tidak ada infeksi saluran pernafasan, pencernaan, dan urogenital. Kondisi luka
tertutup dan tidak ada drainase.
2. Luka bersih terkontaminasi
Luka operasi dimana berhubungan dengan saluran pernafasan, pencernaan, genital
atau bagian yang mengenai saluran kemih
3. Luka terkontaminasi
Dalam luka pembedahan ditemukan peradangan non purulen
4. Luka kotor atau terinfeksi
Luka yang terdapat pus, pervorasi visera, luka yang mengalami traumatic dan sudah
lama atau terinfeksi dari sumber lain
B. PROSES PENYEMBUHAN LUKA
1. Penyembuhan Luka Primer (First Intention)
Dikatakan Penyembuhan luka Primer apabila fase penyembuhan luka berjalan
cepat, disebabkan tidak adanya benda asing, tidak terjadi infeksi pada luka tersebut

2. Penyembuhan Luka Sekunder (Second Intention)

Dikatakan Penyembuhan luka Sekunder apabila fase kesembuhan berjalan lama
karena luka terlalu lebar, ada benda asing atau infeksi, sehingga luka akan ditutup
dengan jaringan granulasi.

Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera
jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik, luka taumatis atau luka akibat tindakan bedah.
Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi dalam 4 fase :
1. Inflamasi
2. Fase distruktif
3. Fase fase proliferasi
4. Fase maturasi

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep

2016
C. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
Factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka dibagi menjadi dua factor, yaitu
sistemik dan factor local :
Faktor sistemik : usia, nutrisi, insufisiensi vascular, obat-obatan
Factor local : suplai darah, infeksi, nekrosis, adanya benda asing pada luka
D. PERAWATAN LUKA
Merupakan penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan
membalut luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.

Tujuan perawatan luka :

 Menjaga luka dari trauma
 Imobilisasi luka
 Mencegah perdarahan
 Mencegah kontaminasi oleh kuman
 Mengabsorbsi drainase
 Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologi
Indikasi perawatan luka :
 Balutan kotor dan basah akibat factor eksternal
 Ada rembesan eksudat
 Mengkaji keadaan luka
 Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik
E. PEMBERSIHAN LUKA
Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang epat untuk membersihkan luka
dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut
tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka.
Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang
mungkin menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan
yang berlebihan, dapat menimbulkan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.
Tujuan pembersihan luka adalah untuk mengeluarkan debris organic maupun anorganik
sebelum menggunakan balutan untuk mempertahankan lingkungan yang optimum pada
tempat luka untuk proses penyembuhan
 Pendekatan yang berbeda diperlukan saat membersihkan luka bedah tertutup, yang pada
mulanya masih dalam keadaan “bersih”. Dalam hal ini, tindakan asepsis yang ketat
diperlukan sejak awal untuk mencegah infeksi luka secara endogenus maupun
eksogenus. Meskipun demikian, kalau ada infeksi luka, maka penyebabnya hamper
selalu dapat ditelusuri kembali pada sat pembedahan dilakukan.
Perawat membersihkan luka operasi atau traumatic dengan menggunakan cairan
sitotoksik yang diberikan melaului kassa steril atau melalui irigasi.
Prinsip penting yang harus diperhatikan perawat saat membersihkan luka insisi atau area
disekitar drain :
 Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari luka atau insisi ke
kulit disekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya
 Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit
 Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang
terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi
 Perawat tidak boleh menggunakan kassa yang sama, saat membersihkan insisi atau
luka untuk yang kedua kalinya
 Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan
memutar dari tempat yang terdekat dengan drain kearah luar
F. Teknik Perawatan Luka
Desinfeksi, Pembersihan Luka (Wound Toilet), Debridement (Wound Excision),
Perawatan Perdarahan, Penjahitan lukaTutup, Angkat Jahitan
G. Prinsip-prinsip Perawatan Luka
Ada dua prinsip utama dalam perawatan luka. Prinsip pertama menyangkut
pembersihan/pencucian luka. Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan
dengan teknik swabbing, yaitu ditekan dan digosok pelan-pelan menggunakan kasa steril
yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9 %. Sedang luka basah dan mudah berdarah
dibersihkan dengan teknik irrigasi, yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau tidak
ada bisa diganti air matang) atau NaCl 0,9 %.
 Cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi, karena
dapat merusak fibriblast yang sangat penting dalam proses penyembuhan luka,
menimbulkan alergi, bahkan menimbulkan luka di kulit sekitarnya.
H. BALUTAN
Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka.
Apabila balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka, maka balutan tersebut dapat
mengganggu penyembuhan luka. Pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan
mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka.
Karakteristik balutan luka yang ideal :
 Dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat
 Tidak melekat
 Impermeable terhadap bakteri
 Mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada luka
 Penyekat suhu
 Non toksik dan non alergenik
 Nyaman dan mudah disesuaikan
 Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut
 Biaya ringan
 Awet
Pada luka operasi dengan penyembuhan primer, umumnya balutan dibuka segera setelah
drainase berhenti. Sebaliknya pada penyembuhan skunder, balutan dapat menjadi sarana
untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara mekanik.
Tujuan pembalutan :
 Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme
 Membantu hemostasis
 Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan
debridement luka
 Menyangga atau mengencangkan tepi luka
 Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka
 Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka
 Mempertahankan kelembapan yang tinggi diantara luka dengan balutan
Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh perawat selama melakukan prosedur
penggantian balutan :
 Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka
 Perawat tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa
menggunakan sarung tangan steril
 Apabila luka ditutup, alutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan
 Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau
jika menunjukkan tanda dan gejala infeksi
I. MEMFIKSASI BALUTAN
Perawat dapat menggunakan plester, tali atau perban, atau balutan skunder dan pengikat
kain untuk memfiksasi balutan pada luka. Pilihannya tergantung dari ukuran luka, lokasi,
ada tidaknya drainase, frekuensi penggantian balutan, dan tingkat aktifitas pasien.
Perawat paling sering menggunakan plester untukmemfiksasi balutan jika klien tidak
alergi terhadap plester. Kulit yang sensitive terhadapplester perekat dapat mengalami
inflamasi dan ekskoriasi yang sangat berat dan bahkan dapat terlepas dari kulit ketika
plester diangkat.

PROSEDUR
A. MENGGANTI BALUTAN
1. Tahap pre interaksi
 Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka
 Mencuci tangan
 Menyiapkan alat :
 Seperangkat set perawatan luka
steril Sarung tangan steril
Pinset 3 ( 2 anatomis, 1 sirurgis )
Gunting ( menyesuaikan kondisi luka )
Balutan kassa dan kassa steril
Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih
Salp antiseptic ( bila diperlukan )
Depress
Lidi kapas
 Larutan pembersih yang diresepkan ( garam fisiologis, betadin, …)
 Gunting perban / plester
 Sarung tangan sekali pakai
 Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
 Bengkok
 Perlak pengalas
 Kantong untuk sampah
 Korentang steril
 Alcohol 70%
 Troli / meja dorong
2. Tahap orientasi
 Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya
 Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga
3. Tahap kerja
1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai
2. Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat pasien ( jangan
membuka peralatan steril dulu )
3. Letakkan bengkok di dekat pasien
4. Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar pasien, serta
pintu dan jendela
5. Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area
luka atau peralatan steril
6. Mencuci tangan secara seksama
7. Pasang perlak pengalas
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau
balutan dengan pinset
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan,
sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada
kulit, bersihkan dengan kapas alcohol
10. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan
kotor jauh dari penglihatan klien
11. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril /
NaCl
12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
13. Buang balutan kotor pada bengkok
14. Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok
15. Buka bak instrument steril
16. Siapkan larutan yang akan digunakan
17. Kenakan sarung tangan steril
18. Inspeksi luka
19. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam
fisiologis
20. Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril
21. Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
22. Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
23. Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka
24. Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap dengan cara
seperti di atas
25. Berikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan tehnik seperti
langkah pembersihan
26. Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka
27. Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan
 28. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya
29. Bantu klien pada posisi yang nyaman
4. Tahap terminasi
 Mengevaluasi perasaan klien
 Menyimpulkan hasil kegiatan
 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
 Mengakhiri kegiatan
 Mencuci dan membereskan alat
 Mencuci tangan
5. Dokumentasi
 Mencatat tanggal dan jam perawatan luka
 Mencatat Kondisi luka

B. MENGGANTI BALUTAN

LEMBAR OBSERVASI
Nama mahasiswa : ………………………….
NIM : ………………………….
Judul kompetensi : ………………………….
Sub kompetensi : ………………………….
NO ASPEKYANG DINILAI PENCAPAIA PENILAIAN
N
YA TIDAK K BK
1. Alat dipersiapkan *
2. Alat didekatkan pada pasien
3. Cuci tangan dilakukan *
4. Salam terapeutik disampaikan
5. Tindakan dan tujuan yang akan dilakukan
dijelaskan pada pasien
6. Rasa nyeri yang mungkin timbul dijelaskan
pada pasien
7. Cara untuk menurunkan rasa nyeri saat
penggantian balutan dijelaskan
8. Privacy pasien dijaga
Menggunakan sarung tangan bersih
9
10. Balutan dibuka dengan kapas alkohol
dengan benar
11. Balutan kotor dimasukan ke dalam bengkok
12. Sarung tangan steril dipakai dengan benar *
13. Daerah sekitar luka dibersihkan
menggunakan kassa Nacl dengan benar
14. Luka dibersihkan dengan tetap
mempertahankan tehnik steril *
15. Luka diberi obat dengan benar
16. Luka ditutup dengan kassa steril secara
benar *
17. Kassa difiksasi menggunakan plester /
balutan dengan benar
18. Pasien diatur pada posisi yang nyaman
19. Evaluasi terhadap respon pasien dilakukan
dengan benar
20. Alat-alat dibereskan dengan rapi
21. Cuci tangan dilakukan dengan benar
22. Terminasi dilakukan dengan baik
23. Dokumentasi dilakukan dengan benar

Keterangan :
( * ) merupakan critical point yang harus dilakukan
 Nilai : Jumlah Kompeten X 100% =...................%
23

Rekomendasi :
1. Kompeten.........................................%
2. Belum Kompeten..............................%