PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 5 BATAM
Kav. Bukit Kamboja - Kel. Sei. Pelunggut - Kec. Sagulung - Kota Batam Telp. (0778)7432088
e-mail: info@smkn5batam.sch.id, website : http://smkn5batam.sch.id
Kode Pos : 29439

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Batam,…………………………

Kepada Yth :
Bapak Kepala SMK Negeri 5 Batam
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya Orang Tua /Wali dari : …………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………….
Telp / Hp : …………………………………………………………….
Dengan ini saya sampaikan bahwa :
1. Saya telah membaca dan memahami tata tertib yang berlaku di SMKN 5 Batam.
2. Bersedia turut serta membina anak saya untuk selalu mengikuti tata tertib yang
berlaku di SMKN 5 Batam.
3. Apabila anak saya melakukan pelanggaran, saya bersedia datang ke sekolah untuk
melakukan penyelesaian.
4. Jika anak saya melakukan pelanggaran yang akhirnya harus mendapatkan sanksi,
baik berupa pembinaan, skorsing, ataupun harus dikembalikan kepada saya, maka
saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan melakukan penuntutan
dalam bentuk apapun.
5. Tidak akan menuntut SMKN 5 Batam apabila anak saya dikembalikan ke orang tua
karena SP III dan point pelanggaran sudah melebihi 1500 point pelanggaran.
6. Bersedia memindahkan anak saya ke sekolah lain apabila tidak menyelesaikan
remedial pembelajaran.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat Saya,
Orang Tua / Wali

Materai
Rp 10.000
…..………………………
(Nama Jelas dan Tanda tangan)