Pdt. Latino-Am.

Enfermagem
2020;28:e3377
DOI: 10.1590/1518-8345.4213.3377Efektivitas
www.eerp.usp.br/rlae

Tinjauan Artikel

terapi dalam pengelolaan nyeri kanker dalam perawatan paliatif:

Tinjauan sistematis*

Luís Carlos Lopes-Júnior1

https://orcid.org/0000-0002-2424-6510

Gabriela Sylvestre Rosa1
https://orcid.org/0000-0001-5158-6206
Raphael Manhães Pessanha1
https://orcid.org/0000-0001-6893-0755
Sara Isabel Pimentel de Carvalho Schuab
https://orcid.org/0000-0002-8372-325X
Karolini Zuqui Nunes1
https://orcid.org/0000-0003-3433-4925
mengevaluasi secara kritis bukti yang muncul dari uji
coba terkontrol secara acak tentang kemanjuran terapi
dalam pengelolaan nyeri kanker pada pasien dewasa
1
dengan kanker dalam perawatan paliatif. Metode:
tinjauan sistematis yang dipandu oleh Item Pelaporan
Pilihan untuk Tinjauan Sistematis danMeta

Maria Helena Costa Amorim2
https://orcid.org/0000-0002-4252-7092
* Didukung oleh Espírito Santo Research and Innovation Foundation
(FAPES), Grant #359/2019, Brasil. 1 Universitas Federal Espírito Santo,
Departemen Keperawatan, Vitória, ES, Brasil.
2
Universitas Federal São Paulo, Sekolah Keperawatan São Paulo, São Paulo,
SP, Brasil.
Analisis. Pencarian artikel di database MEDLINE, ISI Web
of Knowledge, Cochrane CENTRAL, dan PsycINFO, serta
pencarian manual, pemilihan studi, ekstraksi data, dan
penilaian metodologis menggunakan alat Cochrane Bias
Risk dilakukan secara independen oleh dua pengulas.
Hasil: delapan ratus lima belas (815) penelitian
diidentifikasi, enam di antaranya dipilih dan dianalisis,
tiga di antaranya menggunakan terapi pijat, satu
penelitian menggunakan kombinasi relaksasi otot
progresif dan pencitraan terpandu, dan dua penelitian
lainnya menggunakan akupunktur. Sebagian besar
penelitian memiliki risiko bias yang tidak pasti (n=4;
67%). Kesimpulan: sementara bukti dari studi yang
mengevaluasi penggunaan terapi pijat atau penggunaan
relaksasi otot progresif dan pencitraan terpandu untuk
pengelolaan nyeri kanker pada pasien ini menunjukkan
manfaat yang signifikan, dua studi lainnya mengevaluasi
penggunaan akupunktur sebagai terapi komplementer.
menunjukkan hasil yang kontradiktif, oleh karena itu,
membutuhkan lebih banyak studi penelitian untuk
menjelaskan temuan tersebut.

Deskriptor: Terapi Pelengkap; Dewasa; Nyeri Kanker;

Bagaimana mengutip artikel ini Perawatan paliatif; Keperawatan Onkologi; Keperawatan
Tujuan: untuk mensintesis pengetahuan dan untuk
Berbasis Bukti.

Lopes-Júnior LC, Rosa GS, Pessanha RM, Schuab SIPC, Nunes KZ, Amorim MHC. Khasiat Terapi Penyelesaian
dalam Manajemen Nyeri Kanker dalam Perawatan Paliatif: Tinjauan Sistematis. Pdt. Latino-Am. Perawatan.
 2020;28:e3377. [Akses ___ __ ____]; Tersedia di: _____ . DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1518-
bulan hari tahun URL
8345.4213.3377.

2 Rev. Latino-Am. Keperawatan 2020;28:e3377.

Pendahuluan dalam memelihara rumah/rumah sakit diad (13). Karena

ikatan yang kuat dengan pasien dan karena berada di garis
Laporan terbaru beban kanker global di dunia, depan perawatan, mereka berada dalam posisi terbaik
menurut perkiraan GLOBOCAN 2018, telah memperkirakan untuk menangani kelompok gejala kanker (13-15). Ditegaskan
sekitar 18,1 juta kasus baru kanker dan 9,6 juta kematian bahwa bagi banyak pasien kanker dalam perawatan
akibat neoplasma ganas pada tahun 2018(1). Mencapai paliatif, terapi obat tidak cukup untuk menghilangkan rasa
tingkat yang mengkhawatirkan, kanker adalah masalah sakit atau tidak sesuai dengan pilihan pasien (11). Dengan
kesehatan masyarakat global kontemporer, menjadi demikian, menjadi penting untuk menggunakan terapi
penyebab kematian kedua di beberapa negara . Perkiraan (2)
komplementer (CTs) selain yang konvensional untuk
dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menunjukkan manajemen nyeri kanker(11,15-16).
bahwa, pada tahun 2030, kanker akan mencapai sekitar 27 Pusat Nasional untuk Pengobatan Pelengkap dan
juta kasus insiden di seluruh dunia, 17 juta kematian, dan Alternatif (NCCAM) mendefinisikan Pengobatan Alternatif
75 juta orang dengan diagnosis tahunan (3). Efek terbesar Pelengkap sebagai seperangkat praktik, sistem medis dan
akan terlihat di negara-negara berpenghasilan rendah dan perawatan kesehatan untuk individu yang tidak dianggap
menengah. Untuk setiap tahun triennium 2020-2022, di sebagai bagian dari pengobatan konvensional(17). CTs
Brasil diperkirakan terjadi 625 ribu kasus kanker baru . (4)
mencakup teknik yang ditujukan untuk pencegahan,
Nyeri kanker adalah gejala yang terkait dengan promosi, pengobatan, dan pemulihan, untuk
banyak faktor, yang didefinisikan sebagai “sensasi nyeri mengintegrasikan dimensi fisik, mental, dan spiritual
akut dan kronis secara bersamaan, dengan tingkat manusia. Ada beberapa cara untuk mengklasifikasikan
intensitas yang berbeda, terkait dengan penyebaran sel terapi ini. NCCAM mengkategorikannya terutama sebagai:
tumor yang invasif di dalam tubuh; konsekuensi dari penggunaan produk alami; praktik tubuh dan pikiran; dan
pengobatan kanker, termasuk kemoterapi, atau kondisi praktik manipulasi berbasis tubuh(17). Selama tiga dekade
terkait kanker; secara umum digambarkan sebagai tidak terakhir, penggunaan CT telah meningkat pesat pada
tepat, menyakitkan, menakutkan atau sebagai sensasi pasien anak(18-22)

yang tak tertahankan, dengan episode sensasi intens, dan pada populasi dewasa(23-26). Namun, kemanjuran CT
disertai dengan kesulitan untuk tidur, lekas marah, depresi, untuk manajemen nyeri kanker pada orang dewasa dengan
penderitaan, isolasi, keputusasaan, dan kanker dalam perawatan paliatif masih merupakan celah
ketidakberdayaan”(5). Meskipun Skala Analgesik WHO telah dalam literatur ilmiah(11).
digunakan secara luas (6-7)
, sekitar 40% hingga 50% dari Dalam hal ini, penelitian ini bertujuan untuk
kasus nyeri kanker tidak dapat diatasi dengan baik karena mensintesis pengetahuan dan mengevaluasi secara kritis
sifat multi-faktorialnya . Masih ada kekurangan skema
(8)
bukti dari uji coba terkontrol secara acak tentang
manajemen nyeri yang efektif untuk banyak pasien kanker, kemanjuran terapi komplementer dalam pengelolaan nyeri
terutama yang dalam perawatan paliatif (9-10)
. Dengan kanker pada pasien kanker dewasa dalam perawatan
demikian, kombinasi modalitas pengobatan farmakologis paliatif.
dan non-farmakologis untuk nyeri kanker harus menjadi
Metode
perawatan standar, karena kompleksitas gejala ini(10-11).

Perawatan paliatif didefinisikan pada tahun 1990 dan

Penelitian ini merupakan tinjauan sistematis literatur,
didefinisikan ulang pada tahun 2002 oleh WHO sebagai
yang dipandu oleh Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan
pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan
Sistematik dan Meta-Analisis (PRISMA). Untuk menjamin
keluarga mereka menghadapi masalah yang terkait dengan
keandalan data dan transparansi metodologi, kami
penyakit yang mengancam jiwa, melalui pencegahan dan
mengajukan pendaftaran di International Prospective
pengurangan penderitaan melalui identifikasi dini dan
Register of Systematic Review (PROSPERO/NHS) – Record
penilaian sempurna dan pengobatan nyeri dan masalah Number: CRD42020156074.
fisik, psikososial, dan spiritual lainnya (12). Perawat
Untuk merumuskan tujuan dan pertanyaan tinjauan,
memainkan peran penting dalam perawatan paliatif,
strategi berikut digunakan: PICOS (P – Populasi atau
dengan tanggung jawab untuk memberikan informasi,
Pasien; I – Intervensi; C – Perbandingan; O – Hasil; S –
konseling, dan pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Desain studi), di mana P = Populasi (dewasa dengan
 kanker di perawatan paliatif), I = Intervensi (terapi Strategi ini memfasilitasi penataan penalaran kritis pada
komplementer), C = Perbandingan (kelompok kontrol tidak topik dan perumusan pertanyaan berikut: “Apa bukti ilmiah
menerima intervensi atau menerima perawatan klinis yang ada dari uji coba terkontrol pada kemanjuran
standar/biasa), O = Hasil (pengurangan nyeri kanker), dan komplementer acak
S = Desain studi (uji coba terkontrol secara acak) (27).

www.eerp.usp.br/rlae
Lopes-Júnior LC, Rosa GS, Pessanha RM, Schuab SIPC, Nunes KZ, Amorim MHC. 3

terapi dalam pengelolaan nyeri kanker pada orang dewasa mencari artikel di MEDLINE, digunakan deskriptor
dengan kanker dalam perawatan paliatif?” terkontrol dari Medical Subject Headings (MeSH); dan
Studi primer termasuk yang desainnya adalah uji coba terkontrol Tesaurus PsycINFO dikonsultasikan untuk database
secara acak (RCT) yang dilakukan dengan pasien dewasa (≥ 19 tahun), dari PsycINFO. Kata kunci ditetapkan setelah pembacaan
kedua jenis kelamin, dengan semua jenis keganasan dalam perawatan menyeluruh terkait dengan topik yang diselidiki. Untuk
paliatif; Studi yang mencakup kemanjuran beberapa terapi rahasia oleh memperluas strategi pencarian, kombinasi deskriptor
Pusat Nasional untuk Pengobatan Pelengkap dan Alternatif (National terkontrol dan kata kunci dilakukan dengan menggunakan
Institutes of Health, AS), yang mengkategorikannya terutama sebagai: operator Boolean(28).
penggunaan produk alami; praktik tubuh dan pikiran; dan praktik
Operator Boolean AND dan OR digunakan masing-
manipulasi berbasis tubuh(17) dan yang hasil utamanya adalah
masing untuk mendapatkan kombinasi restriktif dan aditif.
nyeri kanker. Tidak ada batasan mengenai bahasa atau
Selain itu, pencarian dilakukan dengan menggunakan
tahun publikasi. Studi kuasi-eksperimental, studi tinjauan
deskriptor yang teridentifikasi dan dengan pengertian yang
literatur; tesis dan disertasi; bab buku, pedoman klinis,
lebih luas, tanpa menggunakan filter database untuk
laporan teknis dan editorial dikeluarkan. Pencarian studi
melestarikan sampel yang signifikan dan memastikan risiko
dilakukan di empat database elektronik: MEDLINE - Analisis
kerugian yang lebih kecil. Strategi ini membenarkan
Literatur Medis dan Sistem Pengambilan Online (via
sejumlah kecil studi yang dipilih berdasarkan sampel yang
PubMed), Daftar Pusat Cochrane dari Percobaan Terkendali
diperoleh, ditambah fakta bahwa kami menetapkan RCT
(Cochrane Pusat), Web Pengetahuan ISI melalui Web
sebagai kriteria inklusi sebagai desain untuk mencakup
Sains, dan PsycINFO ( Informasi Psikologi).
bukti terkuat untuk pengambilan
Strategi pencarian studi disusun oleh kombinasi
keputusan ke dalam praktik klinis(28). Gambar 1
deskriptor terkontrol (pengindeks di database masing-
menunjukkan strategi pencarian akhir yang diproses di
masing) dan kata kunci, sesuai dengan indikasi yang
database masing-masing.
ditawarkan di setiap database elektronik. Jadi, untuk

Basis Data Strategi Pencarian

MEDLINE* # 1 (( “Dewasa” [MESH Syarat]† DAN “Pasien Kanker” ATAU “Kanker Lanjutan Pasien” DAN “Neoplasma” [MESH
/ PubMed Syarat]† OR “Kanker” DAN “Perawatan Paliatif” [MeSH Syarat] † OR “Kedokteran Paliatif” [MeSH Syarat] † OR
2019/08/30¶ “Hospices” [MESH]†)) # 2 (( “Complementary Therapies” [MeSH Syarat] † ATAU “Terapi, Pelengkap” [Semua
Fields] ATAU “Complementary Medicine” [Semua Fields] ATAU “Pengobatan Alternatif” [Semua
Fields ]”ATAU‘Terapi Alternatif’[Semua Fields] ATAU‘farmakologis Intervensi’[Semua Fields]))Non’[MeSH
# 3 ((‘Nyeri Kanker Syarat]† ATAU "Nyeri Terkait Kanker" [Semua Bidang] ATAU "Nyeri Terkait Kanker" [Semua
Bidang] ATAU "Nyeri Terkait Neoplasma" [Semua Bidang] ATAU "Nyeri Terkait Tumor" [Semua Bidang] ATAU
"Nyeri Onkologis" [Semua Bidang ] ATAU “Onkologi Pain” [Semua Fields]))
# 4 (( “acak Controlled Trial” [MESH Syarat] † OR “Controlled Clinical Trial” [MeSH Syarat] † OR “Clinical Trial” [Semua
Fields])) # 5 # 1 DAN # 2 DAN # 3 DAN # 4

TENGAH # 1 (( “Dewasa” [MESH Syarat]† DAN “Pasien Kanker” ATAU “Kanker Lanjutan Pasien” DAN “Neoplasma” [MESH
Cochrane‡ Syarat]† OR “Kanker” DAN “Perawatan Paliatif” [MeSH Syarat] † OR “Kedokteran Paliatif” [MeSH Syarat] † OR
2019/08/30¶ “Hospices” [MESH]†)) # 2 (( “Complementary Therapies” [MeSH Syarat] † ATAU “Terapi, Pelengkap” [Semua
Fields] ATAU “Complementary Medicine” [Semua Fields] ATAU “Pengobatan Alternatif” [Semua
Fields ]”ATAU‘Terapi Alternatif’[Semua Fields] ATAU‘farmakologis Intervensi’[Semua Fields]))Non’[MeSH
# 3 ((‘Nyeri Kanker Syarat]† ATAU "Nyeri Terkait Kanker" [Semua Bidang] ATAU "Nyeri Terkait Kanker" [Semua
Bidang] ATAU "Nyeri Terkait Neoplasma" [Semua Bidang] ATAU "Nyeri Terkait Tumor" [Semua Bidang] ATAU
"Nyeri Onkologis" [Semua Bidang ] ATAU “Onkologi Pain” [Semua Fields]))
# 4 (( “acak Controlled Trial” [MESH Syarat] † OR “Controlled Clinical Trial” [MeSH Syarat] † OR “Clinical Trial” [Semua
Fields])) # 5 # 1 DAN # 2 DAN # 3 DAN # 4

ISI Pengetahuan / (TS||=(“Dewasa” DAN “Pasien Kanker” ATAU “Pasien Kanker Lanjutan” DAN “Neoplasma” ATAU “Kanker” DAN
Web of Science “Perawatan Paliatif” ATAU “Pengobatan Paliatif” ATAU “Rumah Sakit”) AND TS=(“Terapi Pelengkap” ATAU “Terapi,
2019/08/30¶ Pelengkap” ATAU “Pengobatan Pelengkap” ATAU “Pengobatan Alternatif” ATAU “Terapi Alternatif” ATAU “Intervensi
Non-farmakologis”) AND TS=(“Nyeri Kanker” ATAU “Nyeri Terkait Kanker” “ATAU”Nyeri Terkait Kanker ” ATAU “Nyeri
Terkait Neoplasma” ATAU “Nyeri Terkait Tumor” ATAU “Nyeri Onkologis” ATAU “Nyeri Onkologi”) AND TS=(“Uji Coba
Terkendali Acak” ATAU “Uji Coba Klinis Terkendali” ATAU “Uji Coba Klinis” ATAU “Alokasi Acak” ATAU “Double-blind
Metode” ATAU “single-blind Method”))

PsycINFO§ (( “Neoplasma” [Thesaurus] ATAU “Onkologi” [Thesaurus] ATAU “Terminal Kanker” [Thesaurus] DAN “Perawatan
 2019/08/30¶ Paliatif” [Thesaurus] ATAU “sakit parah Pasien” [Thesaurus] ATAU “Hospice” [Thesaurus] DAN “Pengobatan
Alternatif” [Thesaurus] ATAU “Terapi Tubuh Pikiran” [Thesaurus] ATAU “Meditasi” [Thesaurus] ATAU “Tumbuhan dan
Jamu Obat” [Thesaurus] ATAU “Pijat” [Thesaurus] ATAU “Hipnoterapi” [Thesaurus ] ATAU “Kesehatan Holistik”
[Thesaurus] ATAU “Suplemen Diet” [Thesaurus] ATAU “Akupunktur” [Thesaurus] ATAU “Aromaterapi” [Thesaurus]
ATAU “Penyembuhan Iman”[Thesaurus] ATAU “Terapi Pelengkap” ATAU “Intervensi non-farmakologis ” DAN
“Manajemen Nyeri” [Thesaurus] ATAU “Nyeri Onkologis)) DAN ((“Uji Coba Klinis” [Thesaurus] ATAU “Uji Coba Klinis
Acak” [Thesaurus] ATAU “Uji Coba Terkendali Secara Acak” ATAU “Uji Coba Klinis Terkendali”))

*
MEDLINE = Analisis Literatur Medis dan Sistem Pencarian Online; †Subyek PosMESH = Medis; ‡TENGAH = Cochrane Central Register of Trials Terkendali;
§
PsycINFO = Informasi Psikologi. ||TS = Topik; ¶2019/08/30 = Tanggal strategi pencarian dilakukan

Gambar 1 - database strategi pencarian di MEDLINE / PubMed, TENGAH Cochrane, ISI Web of Knowledge / Web of
Science, dan PsycINFO database, pada 30 Agustusth,2019. Vitória , ES, Brasil. 2019

www.eerp.usp.br/rlae
4 Rev. Latino-Am. Keperawatan 2020;28:e3377.

Perlu dicatat bahwa tidak ada tanggal publikasi atau dikompilasi menjadi satu untuk dilanjutkan dengan analisis
batasan bahasa dalam strategi pencarian yang diadakan. kualitatif.
Selain database elektronik yang disebutkan di atas, Evaluasi kualitas metodologis studi didefinisikan
pencarian sekunder dilakukan dari sumber lain, seperti sebagai proses penting untuk menetapkan validitas
situs Clinical Trial Records seperti ClinicalTrials. internal, memeriksa kemungkinan bias dan keandalan bukti
gov (National Institutes of Health, NIH, USA), dan The Brazilian Clinical yang diidentifikasi. Dalam tinjauan sistematis RCT ini,
Trials Registry (melalui Platform ReBEC). Selain itu, daftar referensi akhir kualitas metodologis dari studi yang disertakan dinilai oleh
yang terkandung dalam studi primer yang disertakan dianalisis secara dua peninjau independen,
manual untuk menemukan studi yang relevan untuk ditambahkan. Pada menggunakan alat Risiko Bias Cochrane dari Buku
tahap peninjauan ini, manajer referensi EndNote™
Pegangan Cochrane Collaboration for Systematic
(https://www.myendnoteweb.com/) digunakan untuk menyimpan,
Intervention Review, versi 5.1.0 (32)
, yang menilai tujuh
mengatur, dan menghapus duplikat, untuk memastikan pencarian yang
domain berikut: I) Alokasi urutan pengacakan (bias
sistematis, komprehensif, dan dapat dikelola.
seleksi); II) Penyembunyian alokasi (bias seleksi); III)
Sampel dipilih secara independen dan buta oleh dua
Membutakan peserta dan tim yang terlibat (bias kinerja);
reviewer pada Agustus 2019. Setelah seleksi ini, reviewer
IV) Membutakan evaluator hasil (bias deteksi); V) Hasil
ketiga bertanggung jawab untuk menganalisis dan
yang tidak lengkap (bias gesekan); VI) Laporan hasil
memutuskan (bersama dengan yang sebelumnya) pada
selektif (bias publikasi); dan VII) Sumber bias lainnya.
inklusi atau pengecualian dari setiap artikel, terutama
Berdasarkan domain yang dinilai ini, studi diklasifikasikan
dalam kaitannya dengan yang mengandung konflik.
sebagai risiko bias rendah, tinggi, atau tidak pasti.
keputusan. Setelah pemilihan resensi ketiga, dilakukan
pencarian manual berdasarkan referensi artikel yang Studi diklasifikasikan menurut risiko bias sebagai

dipilih. berikut: "Rendah" jika semua domain utama

Data diekstraksi berdasarkan alat yang telah diklasifikasikan sebagai "risiko rendah"; “Tidak pasti” jika

ditentukan sebelumnya(29-31) dan termasuk empat domain: satu atau dua domain utama diklasifikasikan sebagai “risiko

I) Identifikasi penelitian, dengan data seperti judul artikel, tidak pasti”; dan “tinggi” jika lebih dari dua domain utama

faktor dampak jurnal, negara penulis penelitian, tahun telah diklasifikasikan sebagai “tidak pasti” atau “berisiko

publikasi, lembaga tuan rumah penelitian (rumah sakit; tinggi”. Ketika tidak ada informasi yang tersedia, kami

Universitas; fasilitas penelitian, studi multicenter atau studi menetapkan "risiko tidak pasti"(33).

dalam satu institusi); konflik kepentingan; pendanaan; II) Sebagian besar studi yang dievaluasi menyajikan
Karakteristik metodologis (desain penelitian; tujuan perbedaan metodologis yang signifikan, diputuskan untuk
penelitian atau pertanyaan penelitian atau hipotesis); melakukan sintesis kualitatif data dalam tinjauan sistematis
karakteristik sampel, misalnya, ukuran sampel, usia, ini.
karakteristik dasar untuk kelompok eksperimen dan
kontrol, metode rekrutmen, putus sekolah, waktu tindak Hasil
lanjut, analisis statistik; III) Temuan utama dan implikasi
Pencarian di empat database elektronik, serta
untuk praktek klinis; dan IV) Kesimpulan.
pencarian manual di sumber lain, menghasilkan 815 studi.
Untuk ekstraksi data, dua Microsoft Word ® tabel dibuat
Kami mengidentifikasi 53 studi yang diduplikasi dalam
secara independen oleh dua peneliti untuk mensintesis data
database. Setelah menghapusnya menggunakanEndNote™
dari studi yang disertakan. Setelah fase ini, tabel
 manajer referensi, 762 studi melanjutkan ke proses seleksi
berdasarkan judul dan abstrak. Pada tahap ini, 745 studi
dikeluarkan karena tidak memenuhi kriteria inklusi yang
telah ditetapkan sebelumnya. Pengecualian berdasarkan
judul dan abstrak menghasilkan pemilihan 17 studi yang
dibaca dalam teks lengkap. Setelah tahap ini untuk
pembacaan lengkap studi teks lengkap, 11 studi lainnya
dikeluarkan, oleh karena itu, dalam enam artikel yang
dimasukkan untuk sintesis dan analisis kualitatif (Gambar
2).
Mengenai karakteristik penelitian, tanggal publikasi
enam artikel yang dimasukkan bervariasi dalam rentang
2004 hingga 2019(35-40), dan semuanya diterbitkan dalam
bahasa Inggris dengan desain uji coba terkontrol secara
acak yang dilakukan di berbagai negara.
Gambar 3 secara kronologis mensintesis karakteristik
utama dari studi yang termasuk dalam sintesis kualitatif
tinjauan sistematis ini.

www.eerp.usp.br/rlae
Lopes-Júnior LC, Rosa GS, Pessanha RM, Schuab SIPC, Nunes KZ, Amorim MHC. 5

Studi yang diidentifikasi dalamelektronik

n
database(n=815) i

Pustaka Cochrane TENGAH (n=616)

o ISI Web of Knowledge/Web of Sains (n=107)
t
i

MEDLINE/PubMed (n=81)
n

dan
t

d
a

PsycINFO (n=11) Studi tambahan diidentifikasi dalam sumber lain (n=0) Clinical
Trial.gov (n=0) REBEC (n=0)
c

Total studi duplikat dalam

database dan dihapus (n=53 )

dan
studi yang dipilih untuk
S

membaca judulmereka
dan abstrak(n = 762) studi dikecualikan (n = 745)

studi penuh-teks dikecualikan,

dengan justifikasi (n = 11)
Alasan untuk Pengecualian
dan

t
Full- studi teks
i

l
- Populasi tidak memadai – (n=5)
i
untuk kelayakan (n=17)
b

i
- Intervensi – (n=0)
g

l
- Perbandingan – (n=0)
E

- Hasil – (n= 3),onkologis

nyeritidak dilaporkan sebagai
hasil utama
- Desain studi - (n = 3) (1 adalah
studi deret waktu ekologis,
1 adalah protokol uji klinis,
dan 1 adalah eksperimen semu
n
tanpa kelompok kontrol

o
Studi termasuk dalam
i

u
kualitatif sintesis
l

n
(n = 6)
I

Gambar 2 - PRISMA flow chart(34) untuk memilih studi. Vitoria, ES, Brasil. 2019
 www.eerp.usp.br/rlae
6 Rev. Latino-Am. Keperawatan 2020;28:e3377.
s

dan

saya

ke r
,

c
dan
M
s
i
dan

r
h
s

t
w
o
e
e

dan
t

h
)
h
n
dan
g
dan
p
t
i
t
y
l
r
i

l
3
e

r
l
r
g

e
s
n
0
h
c
i

a.
dan

n
memiliki
h
dan

s
c

0
s
f

i
g
n
T

n
t
dan

s
ke
saya

.
Tidak

=
s
Dan
d
i
t

t
a
s
s
t
v

n
i
p
C
n
H
p
m
T
dan

(dan

t
dan
r
u
c
u

ke

y
l
s
d
o
d
t

m
o
m
p

u
t
i
dan
c
r
p

dan
n

n
g

Saya

m
ha

r
s
t
dan

h)
c
b
n
u
r
dan
t
dan
i

n
t
fi

1
c
v

i
f
h
at

a
m
w
0
t

o
d
n

itu.
dan
p

o
 NS

t
n
g
|
dan
fi
0
c
n
|
saya
saya
dan

c
o
l
m
s
n
S
e
=
d

d
dan
C

g
h
O
r
n

n
ff
i
dan
dan

adala h

s
(n
s

s y

r
dan

m
d

n
o
c
i

s
c
u
s
dan

S
r

t
p

e
e
i

d
x

;
tidak ada

p
a

dan

L
N

sana

i ke

r
n

fi

dan

o
dan

h
dan

h
t

t
h
s

n
n

dan

saya

t
dan

m
o
s

dan
m
o
c
e

r
n
s
s
f
g
i

l
s
|

e
dan

i
s
s

A
A
A
s

C
V
p
b
untuk

dan

u
untuk

n dan
n
i
adalah

r
dan

d
*
o
†

*
T
†
dan
S
P

p
|
fi
S
L
¶
i
i
|
y

dan
dan
d
D
C
k
H
O
c

S
s
S

dan
c
c
V
M
V
H
 R
u

-
-
T
D
S
-
S
-
-

n
p
*
o
e

r
v

u dan

r t

G
e
o
n
t

C :
n
o v
I e
(
i
)
G
o
C
g

e
3

a
c
1

w
s

e
=

r
s

t
t
a
(

*
n
o

e
n

Saya

t
y

C
a
i
n

-
p
d
a

a)

t l

G n
n y

o
dan
E

i
p

p
r
r

x h

r
G

dan
t
i
i

dan
r
E

dan

H
w

g
T

l:

a))
c
h
l
o

itu
's

6
3
i

t
n
m
r
s
r

1
1

w
o
o
e
a
e

=
=
i
r

r
n
e
dan
n
n
i
M
r
A

(
(

g
g

a))

n
a
a
1
2
p
p
c

†
†
a

s
s

u
u
t

s
s
r

of

A
A
R
R
E

E
E
N

N
-
-
G
m

G
m
i
l

s
l

y
i
t

p
t

)
t

e
dan
r

p
)
r
i
n

dan
T

dan
dan dan

r
u
e
v
e
i
t
G
e
i
a
h
r
w
e
s
t
o
h

r
h
t
p

r
m
s
T
C
d
t
a

NS

l
n
(
ke
y

hanya
g
l

n
d
dan
e
s

c
dan
w
s
g
t
p
k
t
t
t

d
dan
e
g
m
i
h
dan
i

t)
dan
n
c
dan
v
n
u
r
u
i
s
§

ke
g
T
d
s
w

r
dan

dan
r

oh
dan
n
dan
o

s
ke
.
i
s
t
s

FF
r
u

E
t
n
s
d
w
s
n
i

u
m

saya
(
dan

D
dan
saya
m

L
dan
S

r
-
b

dan
i
L
s
o
l
dan

n
x
c
y
a
)
t
(
i
t
i
e
0
,
l
m
g
k

l
s

u
s
k
p
3
t
d
r
 (m
l
i

dan
m
e

y
saya
t

l
dan
x
dan

e
i
i
u

d
n
d
n
d

s
g
dan
dan
r

s
l
E
l
o
d
e

w
o
n

(a

dan
d

o
w
a

r%
i
a

C
d
s
t
n
p
e
e
e
w

tidak

l
m

w
u
1
v
n
v

n
dan
t
p
p

i
i
dan
y
p
e

HAI

e
l
u
u
f

e
dan
h
d

dan

c
d
s
o
t
m
a
o
o
c
c
r
r
m

h
r
r
a
s
n
E
l
h

c
t

e
dan

t
g
g
r
b
f
dan
c

f
i
c
s
s
r

&

i
g
t

n
a
d
i
.
dan
z

i
d

m
i

B
r
d
s
dan
s
n
d
d
r
a dan
d
s

tidak

dan
dan

dan
dan
u

w
s

i
t

r
v
t

h
t
saya

NS

l
s
dan
dan

l
n
e
t
i
r
d
a
w
b
n
dan
i
c
p
dan

untuk

h
i
 v
e
n
m
e
d
e
a
m
r
r
n

r
dan
T

saya
kamu

s
saya

e
e
h
:
e
t
t
o
n
t
e
c

r
w

n
n
h
w
t
t

Saya

c
itu

u
l
w
e
s
i

o
e
y
t
r
l
o
e
h
e
l

dan
h
b
w

v
e
t
b
t
g
T

di
z
t

n
f
n
a
a
d
n
y
i
:
t

e
s
t
e

i
n
g

d
l
i
a

T
m

T
dan
dan
d
n
dan

n
d

di

u
dan
dan

dan
m
p,
m
d
d
u

q
n
m
c
l
r
d

n
n
o

e
n

o
i
n

e
i
f
a
l
h
e
h
p
p
v
l
o

r
h
n

R
t
c
o
o
e
B
w
b
T
t
i

t
r

c
s
dan

e t

O c

e
i
a

dan
c

ke
d

dan
 w

p
n
d
h
l
-
y
y

t
d
l

dan

ke
4
p
n

tid ak
tid ak

saya
l
c
c
dan

r
untuk

f
c
dan

i
dan
dan

p
m

l
v
h
adala h
g
g

o
o
d
y
s
ma

a
t

t
h
a
h
s
s
o
p

c
c
m
p
s
s
c
h

dan

y
m
t

adala h

FF
r
n
s

t
dan

m
m

p
s
w

/
e

y
c

r .

n aku
t

dan
n

f
t

e dan

C )

3
n
d

dan
dan
4

(t
g

i
d
0

i
0

S
2
U

K).

dan

(Junior
 LC-www.eerp.usp.br/rlae
Lopes, Rosa GS Pessanha RM Schuab SIPC, KZ Nunes Amorim MHC. 7

dan

.
R

saya

)
ke S

†
s

n
M t
1

i
n
A

n
0
)
G
a

saya
itu

;
0
2
,

p
o
dan
E

.
,

8
1
M
)
p
r
7
0
.
(
3
dan
M
n
1

1
s
7
i
o
e
(
.
9
8
,
0

f
h
s
.

dan
<
3
.
T

jam
0
;
1
n
.
5
t
s
T
0
c
d
-
n
-
0
.
tid ak
dan
aku

p
t

dua

f
.
r
Tidak

untuk:

(
;
1
dan
a
n
)
l
=
1

saya
=
o
;
Saya

o
dan

,
itu

t
7

s
p
*
6
a
r
d
3
o
c

=
M
C
s
0
r
p
s
3

(e
m
dan
e
-
2

s,
p
n
dan
G
†

c.

dan

.
 i
n
i

ff
:
m

0
v
r
s
w
i
1
,
7
dan
n
I
m
C
0
s
a
-
G
t

)
y
t

dan
-
dan

dan

D,)
dan
e

8
:
r
n
C

s
E
7
a
)
:
.
Saya
i
h
8

h
i
(
c
g
(
5
g
m
i
p
o

t
6
l
i

(6
1
m
o
g
t
s
7
e

d.
t
C
0
i

.
n
2
u
C

itu.
(
7
p

m
dan

h
dan
1
n
(
r

h
.
s
dan
i
0
t
0
o
n

-
0

dan

7
saya
dan

dan
8
1
p
h

:
f
l
m
0
r
a
;
;
7
sampai

t
dan
aku

.
d
v

0
;

T
u
9
f

e
f
7
5
0

m.
.

0
o
m
o
.
d
0
C
n
a
o
G
i
o

o
-
i
0
2
dan
0
0
(
s
r
w

HAI

.
.
0

dan
4
dan

-
;
s
v
E
d
=
.
s
y

g
)
dan
2
0
(
s
n
=
e
t

e
 =
p
i
m
x
o
e
t
i

-
1
dan
-
=
r
6
s

l
r

r
*
h
aku
n
u
a
w
e
L

n:::
t
t
e
7
u
i
i
t
d
t

m
aku
p
I

I,
o

s
L

P
h
ke

b
n
dan
r
u
i
r

C
0
C
C
n
m
m

B
i
p

(C
-
I

(p
o

T
b
g
B
q
Q
d
I

(S y

r
dan

M
d

o
T
S

c
u

dan

,
s

y
c
l

e
t
l
d
d
u
i
t
e
a
l

ff
c

ke
d
i
s
r
n

ke

dan
r

u
s
n

o,
y
i
dan
y
dan
Y
m
q

l
d
t
r
s
t
r

dan

di sana

h
i

t,
e
o
o
ea

a
d
d
i
t
k
p
s
a
n
d

dan
dan
r
i
m
d
a

n
s
m,

i
r
n
d
d
t
a
e
i
e
o
e
e
t
r

f
r
u
u
c
p
i

l
t
s
t

l
d
p
m
c

c
c
s
u
u
dan
f
n
i
f
dan

dan
m
n
n

i
s

i
h
r
S
i
the
e
d

m tidak

i aku

dan
 g

n
d

h
ke

s
e
l

t
d

a
e
i
v

n
d
i
e

i
m
s

a
u

I
s
p

s |
‡
t |
¶
|

n |
¶
‡

dan

S
C
m §

§
O
u
A
A
r
I

P
Q
S
s
P

M
I B
M
M

-
-
-
-

l :

n
)
p
*
o
e
2
) jam
r
v

u 9

r c
t

G
e
o
n
t

C
n
o
1
I
(
u

=
g
o

t
s

n
n

i
(

e
n
*
v
l

p
i
e
G
t

m
a
C
i

-
P
r
s

l
g
†
y

a)

G
n

dan
E

p
i
:
e

v
a
m
g
i i
p r
8
r

a
u e
e
e
8

o s
c
p
h
r
1

t
x
s
e
G

=
r

NS

dan
n

y
s
(
g
M
t

P:
p
n

a
†

r
dan
u

i
s
L
t
dan

dan
H

-
T
G
P
m

.
dan
 ;
)

d
dan

dan
dan
h
r

tid ak
dan

dan

tid ak
p

dan

S
y
dan
c
n
dan
d

dan
h
T

r,
h

dan
r
d
i
p

/
f
n
i

t
dan

m
a
t
f
b
b
h

Tidak

h
saya
l

i.
g
's
t

dan

Saya

s
dan
.
h

n
u

HAI

i
e
t
t
e
f
o
:
t

T
T
dan

untuk

g
g
d

h
i
m

w
d

hanya
h

tid ak

a
dan
w
saya

h
d
s
dan
t
p
o

t
dan
f

r.
M

tid ak

h
dan
r
i

dan
t
n
g
u
d
,

dan

o
dan
t
)
t
m
%
l
i
h
t

l
n
e
s
e
e
i
w
 e
o
e
u
s
i
,
i
n
l
o

h
t
l

t
s
s
f
t
t
c
dan
f
w
n

i
t
w
t
h
e

i
l
5

,
t
,
saya
,
itu

dan

m
s
dan
s

t
p

NS

a
o
u
u
a
w
n
i
dan
n
o
y
r
,
n
g

s
"D
sampai
6
s
s
f
i
h

s
e
I
d
x
w
i
d
e
e

d
saya
d

m
%
r
i
u
(
s

n
l
e
/
i

b
s
e
m
k
i
o
e
d
e
o
a
o
i
i
d

g
,
ya
dan

c
r
t
g
t
n
n
n
f
r
d
5
l
u
s
%
m

l
d
s

n
c
i

dan
j
n
d
r
i
p
s

s
r
t
s
s
a
d
f
a
d
a
a
m
a
a
e
u
7
n

i
m
e
e
p
n
o
e
r
p
0
e

dan

n
T
v

NS

kamu
dan

s
aku
g

n
%
a

s
n
i
o
i
e
v
e
,
l
,
p
o
d
p
n
h
m
t
f
n
i
e
u

p
s
d
3
h
y
a
h
p
s

s
a
e
e
0
i
h
 t
l
c

c,

d
d
s
t
c
w
i

ke
c

dan
aku

o
a
s
s
x
o
i
t
e
r
.
dan
r

dan

r
t
t
s
i
dan

r
8
r
dan
dan
n
h

n
dan
F
c
s

r
t
y
v
c
l
i
i
h
i
dan

r
l
f
u

d
g

S
h
dan
i
t
l

M
e

e
t
o

h
ke
s

dan
s
t
y
c
dan
m
f
dan
t
t
e
r
h

dan
c
a
dan

l
d
i
dan
dan
p
m
y
s
b
adalah

h
c
n
h
saya

tid ak

t,

m,
s

kamu
p
t

r
dan

m
t
t

w
t
t
s

a
p
d
n
v
t
o
r
s

w
ffl
f
b
u
*
e

H
dan

o
dan
s
(
%

ke
r
,

dan

i
a
h
m
g

s
a
n
c
d
n
r
a
n
a
t
e
r
t
)
o
t
o

h
n
s

e
e
t
d
b
l
s
s

5
a
w
g
i
fl
G
i
p

dan
 n
d
untuk
dan

dan

dan
dan dan

s
i

tid ak

n
e
v
e
r
a
c
g
g
T
n
e
v
y
n
t
e
e
3
t
,
,
n
t
c
,
h
e
n
e

untuk

g
C
r
6
dan
r
n
o
I
(
”
dan
t
m
a
i
m
w
(
h
b
,
a
a
:
a
s)

i
w
e
o
h
e
s
s
a
n

r
n
n

d
t

saya
saya

n
†
t
p
c
i
t
f
r
v
dan
c
i
h
s

T)

s
dan

t
saya
dan
k
saya

t
y

l
D

dan

r
dan
dan

k
s
dan
s
g
t
i
v

i
c
p
s
g
s
s
v
n
s
r
c
o
e
G
n
r
%
%
h
e
e
i
d
c
d
d
t
v
r
c
e
n

e
e
p
r

s
t
n
n
l
g
o
e
u

o
t
i

e
i
E

h
t

n
n
y

5
5
d
l

e
dan

m
m
u
dan
dan

dan

e
h
i
o
n
y
e
n

-
i
s
t
r
p
m
b
b

a
t
h
s
v
w
s
p
2
2
l
m
m
l
i
a
-
t
p
p
n
r
h
h
T
c
m
T
p
n

&

dan

i
g

n
a

i
d

m h
i l

d
dan
t

R
n
t
 NS

i
t
h
r

y
t
p

e.

T
dan

c
s
b
dan
m
dan
n
d
h

s
dan
dan
c
n

t
h
e

e
r
d
T

dan
t
fi
x
h

r
dan

saya
c
dan
t
d
.

dan

d
h
t

dan
r

t
g
u
t
d
a
s

t
n
c
e
a
a
n
i
t
,
dan

ke

r
n

l
r
n
a
r
d
r
t
o
:
a

n
e
a
a
w
i
b
o
i
m
p
n
e
s

m
t

i
s
d
s
n
i
dan

l
r

s
s
n
r
o

r
s
l
o
s
n
r
r
e
e
b
e
n
i
u
z
e
e
f
t

a
dan
i
pada
t
t
e

dan
h

h
o
c
r
g
i
dan
o
u
a

v
u
y
d
c
t
w
T
m
o
r
w
r
o

c
l
r

d
z

d
p
d
e
a

i:

e
dan

s
n
z
z
t
y
y
v
u
w
d
i
r
i
g
i
m
c
w
t
t
dan
m

n
d
d
 tid ak

o
i
d
o
s
n

n,
s

m
m
t

o
i
y
u
u
r
a
s
c
n
e
t
t
e
c
i
o
r
o
e
e
b
e
d
d
k
r

s
s

u
r
t
e
S
d
d
h
i

t
c
n
n
l
e
e
o
i
t
t
q
l
n
i
n
n

e
e

o
l
A
h
h
n
l
n
e
o
e

a
o
h
h
w

R
T
r
u
T
s
b
S
B
c
t
e
t
t
t
c
r

t
t

tid ak

i
y
r

t
w

c
i
g
e

r
l

u
n
s
d
dan

i
t
r

d
r

u
n

e
dan
n

dan
dan
q
dan
r

ff
i
a

n
h
h
t
i
t
t
dan
u
c
n

NS

f
s
h

s
s

t
p
dari

dan
s

d
f
e
m

e
g
e
y

n
c
o
o

v
s

t
c

s
e
p

a
r
f

s
a
n
i
c

i
l
v

p
m
 FFI

f
d

T
dan
m
p
s
i

/
dan

y
c

r .

n aku
T

dan
n

dan

f
t

dan dan

C
)

n
A

t
0

S
u
0

K
2
U

C
 (www.eerp.usp.br/rlae
8 Rev. Latino-Am Enfermagem 2020; 28:.. e3377
s

saya

ke t

d
i

n
r
dan

W
dan

NS

f
t
h
†

e
n
t
i
t
t
i
e
S
d

G
a
n
n
a
m
w
g
n
.

Saya

A
)
h
e
E
e
t
p
a
a
t
i

s
1

S
t
s

x,
e
dan
n

e)
0
d
a
s

M
r
c
h
§
u
p
1
0

dan
p
a
t

l
.
§
t

p
u

u
f
x
a
0
a
n
m
d
n

saya
0

i
dan

r
c
dan

t
f
dan
r
i
s

h
=
dan
r
d
s
d
0
s
t

tc

n
o
n
,
<
p
t
o
n
i
n
w
n
l
n
,

yo

p
n

i
r
dan

n
i
0
c
sampai
a
m
c
P
m
t
h

M
 2
8
c
l
i
c
e

a.
e
B
t
m
e
e
fi
4

i
y
d
n
s

3.

c
v
v
i
i

dan
s
n
n
m
1
8
i
a
c
o
o
y
b

h
p
g
r
u
r
r
r

t
i

d
=
=

m
s
dan
m
dan
p
p

s
r
dan

r
t
u

x
t
o

F
F
o
h
n
e
n
m
m

A
i
i
f

(t

(I
s
c
e
i
t

s y

r
e

m
d

o
n

o
t
tid ak

c
u

i
n

Saya

s
s

l
n
s

e
o
e

i
p

v
t
c
/

-
dan
n
n

e
e

r
d
v

p
r

e
ff
dan

t
i

h
n

D
m
t
i

m n

i saya

P p

tid ak

aku

dan

n
l

v
h

dan

C
l

dan

‡¶¶‡

m
S
C
§
u

§
r
A
A
t
I

s P
S

P
n

i
L
M
M

-
-
-

l aku

n
p
*
o
e

r
v

u
r t

G
e
o
n
t
u)
r
n
C
n
o
I
(

2
sampai
 1
G

m
s

=
n

n
dan
n
v
l
(
i
h

dan

p
i
*
c
dan

c
u
G
m

dan

C
P
R
S
T

S
a)

G
n

Saya
dan
E

dan

i
p
c
r
g
n
u
r
g
e
,

o
n
o
p
y
r dan
a
i
x i

G t

p
x
s
v

om

e)

e
r

e
a

2
c
d
e
v

1
r
dan
m
n
h

r
t

e
=

NS

T
L
G

n
s

(t
y

I
i

dan
n
p

p
i
d

=
dan

s
i
u
u
†
r
l
t
y

e
dan
G

h
n

dan
g
P
p
i
t

UNTUK

dan

d
d
dan

,
l
n
v
e
d
l

dan
dan
n
saya
dan
s

g
p

t
dan

d
n
u
v
v
i
a
l
v

dan
,
r
i
,
dan
i

f
r

tid ak
aku
 tid ak

t
s
saya

dan

m
t,
s
u
h
s
s
dan

s
dan
n

t
i

t
l
i
e
o
t
e
r
d
e

i
p
s
n
f
c
h
i
o

ff
n
r
c
n
s
a
s
t

†
c

t,
k
o
e
i
i
c
i

yang
tid ak ada

e
dan

T
r
"h
m
d
dan
dan
r

n
n

s
:
itu

dan
o
e
d

w
n

c
l

p
s
r

saya

t
s.
f
G

dan

e
m
r

/
dan

dan
s

r
l
w

g
†

h
l
a
p
t
o
i
i
l
n

s
x

,
Y
s
i

s
h
t

v
d
u
i
s
t
dan

E
t

dan

dan
s
,
)
a
f
r
i
t
t

s
k
o
d
e
G
dan
c
s
a
p
r
n
c
s
o
r
u

H
i
u
i
i
s
y
c

dan
L
h

di

p
d
f
n
e
t
t
e
e
h
e

t
r
e
o

e
n

Dan
dan
p

s
s
q
h
t
c
i
o
dan
l
s
h

dan
f
r
r

e
saya
 H
I

V
R
dan
L

v
.
s
t
f
dan

saya
dan
r

saya
r
t
e
r
s

c
c
,
n
dan

a
t
dan
t
dan
n
o
w
r
z
e

n
t
i
e
r
e
a
t
o
g
i

r
w

a
s
n
dan
p
s
s
s

d
n
l
l
c

untuk

h
r
u

H
v

n
h
dan
s
i
r
dan
u

l
c
t
dan

t
i

s
t
u)
r
dan
u
p

n
a

l
a
n
i
i
p
r
l
f

kamu

c
itu

P
f
b
t

n
t
u
dan

l
H

t
itu

c
i
u

i
l
s
c
o
a
t
o
n
l
n
e
r

i
s,

w
saya
c
saya
m

/
ke
dan

d
t
i

r
dan

HAI

,
S
6
t
dan
dan

*
U

t
n
dan
r
s
r
m

g
c
dan
i
n
s
h
o

dan
dan

d
r
s
y
d
m
c
s
s
f
i
d
t
t
.
t
p
e
n
o
g
a
i
 u
g
e
o
G
r
n
e

u
i

n
d
T
5
n
e
e
h

l
e
n

(
a
o
a
i
r
n
d

r
t
a
g
o
a
t
e

c
(

e
r
i

d
q
.

d
c
e
s
a
p
C
”
d
m
a
r
h
3
l
t
t
i
l
a
c
e
i
c
e

a
s
v

t
t
d
o
d
s
d
t
v
s

e
i
i
e
r
e
o
u
s
s
a
i
v
c
h
i
r
e
n
t
a
i
s
d
s
o
s
e
e
t
l
o

r
l
o
o
r
t
i
r
s
s
r
d
n
e
i
t
e
i
s
a
i
e
c
t
i
e
s
h
h
n
b

h
h
a
p
r
r
s
b
r
d
i
s
u
p
s
e
t
o
e
n
s
e
a
n
e
c
u
l

c
a
a
w
t
t
o

i
0
ffl
e
T
T
p
e
o
a
r
v
e
n
o
a
s
x
l
e
p
a
o

o
a
r
n
e
o
n
n
n
o

t
f
a
m
p
t
l
i
d
g
I
a
c
a
r
3
p
-
i
c
m
E
a
t
p
p
a
e
g
i
n
a
j
-

&

i
g
t

n
a

i
d

o
n

m
i

e
B

a
h
y
,
s
R e
h

l
r
t

b
e

u
t
y
o
t
w
t
a
t

t
u
s
d

s
i
 s

p
s
u
d
r
p
A
t
e

n
e
e
a
m
s
:

h
o

r
d
t
b
i
o
n

t
e
e
n

c
i
o
m
e

n
l
h
h
i
r
t
t

y
u
t
e
b

o
l

b
v
n
l
a
f
A

s
r

z
a
e

i
:
d

a
e

m
b
t

e
d
g

w
o
t
m
n

i
e
d
n

d
d
a

t
o
i
s

r
e
t
c
n
p
t
e
l
d
d

e
t

e
a
u
a
u
r
n
n
l

r
n
l
i
s
o

e
a
a
l

f
e
r
r
t
o

R
o
g
c
s
B
c
r
g

d
d
h

t
n
n
i

l
a

g
y
a

n
e
s
n
i

n
c
p
i
t

i
i
h
a

t
a
n
s
d
m

r
p

r
e
y

u
i
e
e
l

t
e
h
n

n
t
h
c

i
a

t
p
o

p
i
d
f
,
m

r
,
e
o
e

n
 g

y
i
e
c
r
s

t
i
s
a
p
n
t
e

c
d
e
s

a
c
r
a
c

r
s
o
d

v
e

e
n

e
a
o

ff
x
d
o
a

T
e
t
m
e
m
a
c

/
e

y
c

r ,

n
t n
)
í
e
7
n

r d
3

u (

e
n

f 1
o
e

1
e

C
S
0
R
-

.
i

e
l

p
a

o
t

L
e
S

(
 www.eerp.usp.br/rlae
Lopes-Júnior LC, Rosa GS, Pessanha RM, Schuab SIPC, Nunes KZ, Amorim MHC. 9
s

‡
a

t
u
t
e
‡
h

t
‡
x
e
n
n
h

.
e

t
e
)
0
s
n
e

h
n

r
n
t
i
t
h

5
3
i
a
n

i
e
m
n
a
0
T
u
t
o
I
C
e
g
e
.
v
n

h
-
i
r
.
m
g
s
a
c
.
t
n
0
d
l
 
n

)
a
i
a
d
o
e
n
Q
o
a
<
a
a
r
r
d
5
s
p
p

e
L
t

p
p

e
r
0
m
f
s
v
s
r
(
e

.
m
r
l
Q
e
e
a
o
u
a
e
w
e

r
o
e
b

r
ff
m
c
o
i
o
i
w
s
i
c
n
u
>
s
C
r

o
s

r
t
n
h
d
e
o
p
b
T
a

n
i
c
a
r
n
e
a
(
s
i

m
t
o

l
i
o

s
n
c
e
o
R
e

a
s
 f
s
o
s
d
e
n
c
u
i

h
e
l
p
r

O
o
n
p
r

a
s
t
d
s
i
p
d

b
s

r
n
u
E
e
y

n
a
§

u
e
w

l
a
a

n
e
,
§
o
r

5
o
c
w
§
a
r
2
†
c
e
d
o
n

w
e
c
i
†
a
y

n
g

t
S
n
g
s
n

†
o
G
d

i
t
i
e
a
c
a
e
a
a
t
a
e
P

r
C
e
E
i
n

u
I
c

d
h
n
h

e
e
K
e

t
d
e
e
t
n

r
r
a

G
h
h
n
r
d
v
s
o

e
h
o
h
o
n

T
r
t
o
t
T
P
o
t
a
e
u
i
f
c
m

s y e

f
r
e
i

a
L
m
d

o
n

o
t

f
c
u
o
e

P e
e

v
h

i
t

r
f
c

e
o
e

c
t

n
n

a
e

f
d
 s
e

o
n
t

f
a
n

e
e
r
i
i
n
l

i
t
p

a
a

R
p
i
p

s ‡

t ‡

m
†
0

u
†
C
*
r §
3
t
†
*
§
s
T
*
§
n
C
I C

-
I
R
S
S

Q
R
G
O
P

N
P
E
K

-
-
-
Q
-

n
p
*
o
e

r t
v

u
r t
a
y
G
e
o
n
t

C
n
o
I
(

e
n
:
)

6
r
)

o
6

u
4
C

P
m
1
g

c
P

(
S
=
n
t
n
m

;
n

s
n
u
o
v

(
i
t
6

e
c
p
d
i
*

e
n
3
t
i
u
e

c
e
G
a
T
c
s
o

e
h

C
P
r
a
t
u
p
S

l
6
†
e
a
)

G
n

e
E

m r
3
i t
p t

s
r
u
u T
n
e n

t
u

:
l
:
e
e
S
c
y

)
)
l

;
n

m
m
4
4
n

t
t
e
6
u
e

1
1
o

a
a
p
u
u
C
=
=

e
e
m
x
x
u

P
n
n
r
r
 
 

c
(
(
(

m
T
T
n
n

s
1
2
o
 a
a
)
)

t
)

1
2
c
d
u
u
†
†

n
6

m
m
i
e
g
g

e
 
 
G
r
G
r
P
s
o
i
i

E
A
s
E
A
s
t
u
p
S

r
r

e
e

r
t
r
d

h
e
d
y
r
e
u

l
t
l
n
e

u
n
t
i
t

e
r
o
t
r
r
a
f
t
e

f
e
f
a
c
h
a
s

c
e

c
t
e
o

i
h
e

i
o
,
n
n
d
y

u
m
n

e
i
t
t

r
l

,
w

t
u
r
f
b

)
e

.
c
w
u
l
m
n
u
s
a

d
i

s
i
e
e
s
p
e
t
o
c
6

t
a
p

e
v
t
a
 e
d
l
r
m
e
e
i
s
u
.
m
v
c
u

n
u
*

r
h
C
d
n
d
e
p
o
d
n
n
x
w
c

t
n
r
r
m
t

i
l
f
c
5
m
u

a
a

n
e
l
e
r
P
r
e

G
n

i
a

u
e
a
t
i
n
p
o
n
a
)
(
s
d
t

2
t
e
a
0

i
i
u
s
o
o

a
l
h
p
s

C
s
f
u
f
y
i
w
o
i
t
a
e
a
l
6
,
n
Q
e
t

u
x
p
d
2
r

i
u

f
s
,
)

r
a
h
s
h
)
p
h
a
h
e

P
e
e
e
a
g
c
t

n
l

s
y
o
e
t
e
w
6
5
d
n
r
 
i
l
l
T
w

s
a
i
t

p
u

m
s
s
a
e
S
e

h
f
t
3

k
o

2
t

n
.
(
,
t

n
u
s
,
s
e
,
g
s
s
.
e
h
0

s
c
i
T
t
m
m
s
n
e
o
r
 e
d
s
o

a
o
i
l
e
0

i
y
T
e
d
t
e
1
l
a
e
l
S
(

o
t
1
t
n
u
e
d
0
e
n

o
b
t
n
b
.
w
(
a
t
†
e
r
n
f
d
n
i
n
d
x
N

a
a
o
s
i
h
o
j
p
a
4
s
r
u
o
i

s
)
i
u
t
a
e
o
e
i
l

t
m
o
v
t
G
n
:
n
t
t

t
n
e
i
e
n
i
n
s
i
u
x
i
l
r
e
i
n
e
t
n
i
t
s
u
w
a
a
t

h
c
m
E
o
h
l

s
t
b
m
r
y
2
t

s
d
e
t
c
n
a
s
e
t
s
n
u
0
g
u
†
p
i

m
a
e
n
(
i
e
n
a
e
s
e
e
d
p
a
t

i
n
p
m
m
n
g
t
s
i
d
3

e
s
i
e
 
0
f
G
a
e
h
u
h
e
.
n
e
a
n
o
e
e
i
o
o
o

e
o
h
r

7
D
n
0
u
d
A
r
t
s
Q
w
p
k
t
3
t
o
T
s
E
c
c
p
Z
S
T
c

&

i
g

n
a
r
i

i
d

m
i

.
d

t
o
e
s
e
f
d
e
e
t
a
s

a
s

e
c
d
h
h
d
t
y
m
t
e
d
e
u
w
n
 r
e
i

d
h
e
l
l
n

h
d
d
s
d
a
i
t
u
l

b
a
T
m

n
h
e
e
t
e

t
t
y
b
.
e
a
e
o

s
d
h

a
e

r
a
r
:
s
d
s
t

z
c
r
o

e
i
s

c
e
g
e
e
u
d
r
r
e
c
n
t
r
e
o
o

h
o
h
p
m
e
r
o
e
l
s
o
t
r
w
o
l
r
h
n
i

i
T
o
t

o
e
n

w
p
t
a

e
o
e
e
s
.

a
w
d

i
e
w

s
a
r
r
b
t
s
s
n
h

e
g
n
r
v
t
t

t
i
z
e
e
o
a
s
s

t
i
:
t
a
e
m
t
n
n
n
s
z
r
y
e
s
d
i
g
l
u
h

u
a
e
a
a
o
m

p
e
c
a
p
n
o
n
n
p
p
t
h
m
i
r
o
i
t

v
i
i
d
o
t
n

l
a

o
m
c
d
a
c
e
n
d
d
e
i
i
i
a
d
r
l
e
c
y
t
d
t
o

e
i
h
l
n
n

r
v
r
e
o
t
a
i
c
n
s
e
e
d

n
a
l
 s
a
n
a
o
e

a
e
h
h
n
n

R
A
u
p
c
r
i
i
s
e
t
B
r
p
O
t

c y

e
O
n
f
i

t
e
a
a

n
e
s
u
p

e
x

r
e
u

t
n

m
e
h

c
t
a

c
e

n
t
u

n
g

s
u
g

a
a
 

e
p
i

c
n
t

r
a

f
c
o

T
o
a
f
m

/
e

y
c

n
t

e
n
,
r
g
.
u
l
e
d

f n
o
a

n
e

)
t

8
K

e
3

a
,
g

i
n

m
1

h
o

a
0

L
2
C
H

(
 www.eerp.usp.br/rlae
10 Rev. Latino-Am. Enfermagem 2020;28:e3377.
s

y
n

t
e

t
d
e

.
v

n
e
i
h
d

n
t
t
d

s
e

c
o
e
n

i
a
n
d

t
m
e
i
h
)
a

n
e
|
p
r

7
)
|

|
o
y
|
v
s
c
e
n
|
1

p
%
b
v
o
e
e

A
r
r
r
)
s
.
8
I
d

p
,
e
0
3

%
r
n
e
(
s
n

i
n
m
=
4
a
h
)
i
i
p
5
|

t
|

|
6

|
u

|
p
k
(
5
p
d

(
n
d

i
e
4
A
e
s
r

.
n
I
d
t
e
t
e

r
g
7
f
1
a
e

i
n
|

t
o
|
w
l
5
|
m
)
r
±

|
-
e
.
|
|
|
p
f
i
|
a
o
|
t
e
1
|
e
4
o
A

h
p
I
r

a
e

±
A

r
5
y
e
I
S
p
.
t
 r
a

(
(
h
m
i
5

-
t
l
1
*
†
e
f

-
l
a
h
1
a

t
n
.
e
G
i
i
e
h
G
y
u

1
h

C
t
S
b
-
S
w
q
N
E

s y

r
e

m
d

d
o
n
n
c

o
t a

c
u

e
i

i
s

o
t

n
y
i

i
a

a
u

P
q

n
e
d

n
n

i
a

l
a
n

m
s
i

e
e
t

o
s
s
a
s
h
a
t

t
c
d
p
a
i

r
s
r
b
n
d
t
e

e
e

n
e
m
c
g
e
a
l
e
s

h
n
g
t
a
e
s
e

a
n

n
r
e
d
c
w
a

a
t
e
s

r
t
h

r
f
e
s
f

C
g
o
f
b
a
a

s ‡

t ‡

‡
n

u C
*
3
r
*
t
T
*

s C

-
n R
S

Q
R
O

N
E

-
-
Q
n

l t

n
p
*
o
e

r
v

u
r t n

G
e e
o
n
t

C
n
o
I
(

m
G

a
m
g

t
A
s

h
:
I
n
t

i
a

S
n
v
e
5
i

m
=
r
e

i
*
1
e

t
a
T

=
c

G
a
h

n
e
A

C
I
(
P
r
S

l t

a
)

G
n n

e e
E s

( t

m
n

i
a
m I

i t

p
e

r A
a
u r

x t

P
g

:
A
n

i
I
)

5
i
=

1
†
e

=
c

n
e

E
(
r

e
e
g

s
e

.
s
h
h
s
n

e
d

h
i
n
c
t
g

,
,
e
t
t

u
n
T

i
n
l
i
o
n
n

s
m

s
e

l
2
n
i
n
 f
i
e
a
s

a
t
.

/
e
i
i
r
t
a
t
.
t
t
e
r
r
n
w
r
a
,

a
1
i
i
c
o
s

e
u
n

e
c
n
n
c

u
s
s
e
g

p
d

e
i
r
t
u
e
i
s
i
o
r
o

r
3
i
t
d
,
r
r
i
V

o
e
f
l
u
o
s
m
k
n

)
o
s
e
e
p
e
t
n
l
y
d
a

e
s
e
e
i
e
i
w
r

t
l
o
o
R
l
e
h
t
t
a

s
l
k
h
fi

C
u
t

a
a
l
p
n
e
d
i
e
t
A
a
z
h
i
,

s
,
i
(
w
t
i
s
w
L
h
i
I
n
K
e
t
s
s
s
a
x
t

e
c

a
l

t
2
c

e
s

s
n
e
u

,
,
M

l
s
e
l
h
f
n
w
n
a
n
s
m
e
v
a
s
e
e
a
e

y
e
i
a
e
o

t
t
7
s

i
m
m
t
e
r
4
e
t
c
i

o
e
f
,
l
t
T
o
v
l
p

p
n
I
n
 b
m
p
t
r
i

i
s
c
i

m
o
n
n
a

,
n
e
w

a
n
o
a
t
s
e
i
i
t
.
o
e
a
s
r
t
i

s
L
a

i
s
a
e
s
p
e
e
g
s
)
r
t
d
r

e
e

d
5
h
i
a
n
c

o
o
i
/
r
f
e
n
,
e
s
i
,
e
h
d
t
e
m
t
s
p
n
e
.
t
p
u
t
i
h
l
w
e
h
†
e
t
8

e
o
r
i
l
p
p
x
t
S

p
t
o

i
t
n
5
n
d
h
a
s
n
r

s
*
1
a
f

(
d
i
h
c

c
e
o

d
t
n
2
c

l
4
s
,

G
t

s
e
2
m
a
i
d
r
e

e
e

,
w
p
o

o
*
e
e
†
x

h
r
G
e
c
n

r
r

K
t
n
y
r
s
t
o
s
E
t
T
r
a
e
b

e
A

e
e

o
e
i

d
 l

o
s
e

l
G
u
f
G
u
u
e
I
d
o
t
b
o
C
3
a

p
d
,
e
f
i
t
t

S
d
t
n

f
g

h
p
n

e
b
h
r
n
n
.
n
o
a
t
p
r
i
h

s
E
i
C
t

n
h
t
c
c

t
d
e
s
d
n
d

a
h
a
e
a
1
e
s
n
n
u
e

i
t
n
n
y
h
A
c
i

a
t
s
n
n
l
a
m
k
A
i
l
e
e
n
e
I
e
s
g
v
l
,
r

c
e
l
r
o
o
c
e
p
r
I
w
g
x
s
t
o
c

i
h
u
u
k
r
v

i
i
a
h
h
o
n
e
a
i
6
a
t

v
a
m
l
b
a
a
p
u
e
c
t
n
i

t
i
h
t
A
s

p
p
r
r
o

i
s
e
e
t
d
r
8

l
†
p

i
e
0
e
o
e
f
t
u
e
e
t
a
w
r
c
u
d
d
s
y
u
u
l
m
e

t
3
a
e
s
n
c
s
n
a
w
c
1
e
e
s
y
l
e
s
c
t
i
s
o
e
C
a
G
I
a
I
c
i
-
c

.
n
s
a

c
h
 e
o
t
x

e
e

e
r
h
h
n
o
n
s
3
3
-
r
a
b
P
0
a
s
a
c
r
t
D
s
0
fi
E
t
a
i
l
t
-
i
a
i
H
h
a
r
a
E
w
p

&

i
g
t

n
a

i
d

m
i

d
B

s
a

d
e

e
e
e
n

e
e

d
c
e
g

h
c

o
m
d
h
t
i
n

a
e
a
u
n
i
r

n
t
e
l

t
e
i
l
o
n
t
T

i
q
d
o

e
a

h
y
p
s
l

a
b
h
f
.
u
t

a
e
z
u
r

b
u
b
i
s
e
A
r
o
f

o
e
e
p
I
e
q
e
f
,

n
h
r

e
h
:
c
o
d
m
n
t
h
s
e
p
t

a
n
o
O
o

e
e
t
b
g

e
r

i
o
e
s
n

s
u
n
a
n
.
t
d

h
s

u
i
o
e

w
d
g
t
g
m
o
o
o
 n

n
n
c

i
u
a
o
h
i
s

b
m
n
i
n
u
t

s
r
t
e
o
i
a
o
d
i
a
e
a
a
t
i
n
w
s

n
a
n
m
h
a
v
i
r

n
s
r
i
,
e

l
t
h
i
r
w
c

r
z
u
t

:
y
g
s
n
a
n

s
t
c
i

t
|
l
a
e
k
|
r
o

e
n
,
|
w
z
t
t
l
o
a
a
e
p
|
t

i
n
g
a
l
|
c

i
i
r
o
e
s
m
n
n
p
t
e
s
t
y
c
c
e
i
n
a
o
d
n
i
p
i
h
i
l
m
m

o
i
o
k
o
c
a
t
t
t
p
a
o
l

b
o
o
m
c
e

e
i
y
d
d
s
e
u
s
R

a
t

h
i
e
j
l
i
e
y
d
d

r
h
a
h
t
t
l
t
d
n
r
n
e
a
v
d
m
t
t
t
b
a
i
n
n
e
e

e
a
n
a
u
a
e
l
h
e
n
n
d
v
a
t
u
t
t

a
a
h
h
o
o
r

R
T
m
s
r
t
e
a
r
w
B
O
a
t
t
s
e
s
d
t
t
s

s
b

n
i
i

e
 y
s
r
)
t

e
A
d

f
g
I
n
e
l

w
l
i
(
n

h
a
a
a
e
a
t
s
e
o

n
p
n
r
m
h
i
y

e
d
a
r
t
r
t
u

t
w
n
l
m
e
e
i
a

r
c
a

d
c
s
b
u

e
l
n
t
i

a
n
t
s
a

i
a
r
u
n
v
t

i
a
e
t

v
v
c
p
e

i
e
d
n

e
i
t
e

c
e

ff
f
c
a
o

e
h
o
o

T
t
t
e
o
a
p
r
f

/
e

y
c

r f

n
t

e
n

.
u o

e l

f
o

R
a
c

)
i

l
t
9

3
b
e
(
a

u
,
8
e

p
r
1

e
i
o
0

K
2
R
K

(
 www.eerp.usp.br/rlae
Lopes-Júnior LC, Rosa GS, Pessanha RM, Schuab SIPC, Nunes KZ, Amorim MHC. 11

*
e
s
*

*
e *

R t

l
l
e
n

n
e
i
C
a
i
a
h

e
t
h
N

n
i

t
G

7
-
e
3
.
c
t

o
)
n
0
3
h
s
E
i
8
n
s
i
n
.
t

t
i
.
i
1
s

T
t
e

0
3

e
o
8
0
r

n
t
a
4
i
r
h
t
9
y
0
e
d

t
a
t
m

d
.
8

.
ff
0
n
5
s
*

b
e
i
n
2
.
y
i
*

1
*
t
a
5
i
g
d
†
i
a

0
d

.
d
s

S
)
n
s
y
3
l
<
†
0
i
e
y
a
n

†
1
n
t
b
a
R
v
p
s
8
r
 a
t
d
(
w
.
0
)
e
-
e
a
a

i
N
t
d
e
o
n
1
0
)
5
(
e
t
S
h
e
x

n
n

a
0
r
n
0
I
m
,
c
s
e

n
.
A
.

n
)
c
)
o

n
a
i
a
0
c
0
n
,
e
S
a
e
i
(
B
A
†
s
a
<
n
>
h
w
e
E
d
a

s
s
c
p
p

p
e
p
G
T
)

fi
(
r

(
P
m
e
e
e
e
i
u
u
.

1
E
r
*
†
r
r
*
e

h
n
o
o
e
e
p
T
t
o
o
ff
r
r

i
g
G
G
G
h
h
t
e
i
c
c

g
g
h
n

T
D
a
(
(
s
T
s
t
C
i
s
d
E
C

s y

r
e

m
d

o
n

o
t

c
u

O
e
S

t
e
,

y
u
u
r

c
c
n
o

r
e
i
o
f

s
i
s
a
i

I
h
e
x
e
s
t
f
t
e

f
i
r

d
n
r
s
G

o
;
I
a

r
*
o
w
a
o
e
s

-
*
r

*
r
r
o
s
c
,
s
*
i
f
e
d
R
p
r
e
 s
s
n
l
p
b

e
l
e
u
l
s
d
i
M
t
o
e
i
r
d
o
a

k
e
m
e

P
t
r
s
o
h

n
n
u
e
t

d
i
i
o
s

p
e
s
4
N
N
T
i
n
a
a
e

-
d
a
-
p
r
2
t
s
-
p

e
P
)

§
r

1
e
a

h
t

I
t
f

≥
y

s
d
t
P
a
i
a
n
a
y
(

e
n
i

s
t
r

,
d
r
e
w
.
o
n
a

i
e

n
o
t
t
e
c
e
c
.
t
a
m
p
n
i
n
n
i

i
n

r
n
e
,
e
e
I
e
o
e
r

r
p

r
v

e
r

p
r
r
e
n
o
n
e
i
e
d
i
f
e
o
ff

ff
t
i
a
h
n
i
a
e
c

T
e
P
D
s
d
p
b
i

s †

t †

†
‡
n

†
‡
e

r
‡

-
m ‡

u
S
S
r

t A
D

S
S
n

I
E
T

-
-
n

n
p
*
o
e

r
v
t
u B
r t
)

G
u
e
o
p
n n
t

r o
C
n
o
I
(

i
h

t
t
g
o

d
i

s
r
r
n
:
n
t

i
)
w
a
e

G
n
(
v

5
i

v
d

=
e
r
i
*
4
e
e
n
t

r
e

=
c
a
t
G
a

t
a

n
e
n

C
(
P
r
s
c
i

l :

† )

a
) 6

G
n

e
E
4

(
g

n
i

m v

i
p

e
i

o
A
p

E e

c
p
*
n

e
*

o
u
I
r
i

t
o

G
r
s
n
I
t

-
e
G
n

v
R
=
e
r
i
†

e
M

t
G
a

P
n

E
P
i
(

.
)

n
e

r
s
,

c
o
h
s
e
n
i
n
e
t
e
0

r
t
.

e
i
T
†
t
¶
a
t

h
s
T
u
a
i
¶
h
n
B
a
d
y
s
 u
t
s

:
E
i
t
t
t
d
¶
d
t

:
p

o
n
)

I
m
e
b
n
t
p

s
i
:
a
a
e
e
i

n
s
n
r

u
N
h
l
e
n
)
a
n
e
o
e
g
e
e
a
e
x
l
p
G
d
u
e
d
e
r
e

e
e
a
d
o

u
u
I
o
1
r
o
h
i
m
h
n
r
R
i
f
8
h
t

a
i
e
r

t
-
o
t
h
s
t
e
t

t
l
n
f
,
e
c
t
e
d
r
m
a

t
T

o
t
o
r

0
s
t
r
4
g
C

l
i
a
s

a
a
s
e
s
o
a
R
a
c

y
e

u
r
c
o
i
g
r
d

r
l

v
u
u
t
r
d
o
p
2
h
t
t
p
e
e
(
l

e
b
h
e
t
u
e

m
m

u
n
t
l

c
c
d
s
M
l
r
o
n

n
p
r
a
*
a
i

c
s
c
e
o
o
d
p
d

o
a
u
a
c
i
v
 o
a
o
a
f
m
d
a
P
G

r
r
i

c
u
f

h
G
e
c
s
e
e
m
f
f
h
s
n

g
r

f
e
o
l
o
e
i
y
:
t

i
t

s
n
l
r
r
E
d
o

g
u
t
T
a

e
e

o
o
s
s
C
s
a
s
b
i
d

h
h
4
u
o
t
e
o
3
n
t
t

n
r

m
i
:

s
f
e
y
p

i
r
u
a
w
m
t
a
1
2
2
l
)
a
y
a
a

e
o
t
e
T
l

m
d
w

e
i
n
h
h

|
h
r
e
d
t

n
h
i
|
a
n
b
t
*
h
r
i
n
h
t
|
†
d
e

n
w

n
n
n
*
h

|
p
e
t
T
d
u
b
s
|
i
n
i
i
i
*
t
e

v
n
o
t
a
|

o
 e
†
a
c
T
y
a
s
*
|
i
i
g
)

d
i
.
o
n
c
f
|
r
n
o

†
s
a
e
v

I
h
h
h
t
s
i
o
t

t
e
i
m
u
.
d
a
†
t
t
t
r
r
d
i
n
l
d
e
h
o
e
a
t
h
s
A
F
i
i
i
r
i
s
n
r
e
s
a
t

u
t
d
n
G
fi
m
-
s
u
e
t
e
n
i
c
-
a
e
n

n
a
I

i
t
p
t
e
e
r
i
d
R
t
i
w
w
p
w
,
2
s
n
n
n
c
o

-
y
i
l
v

n
i
i
(
(
(
(
p
S

s
e
e
i
v
i
n
g
o

e
u

e
e
T
s
p
2
i
l
C
n
r
p
m
e
e
s
i
R
l
f
e

h
h

e
A
s
s
c
r
l
t
o
2
3
0
1
e
e
,
t
p
e
t
i
m
a
s
s
a
i
e
a
s

c
o
h
r

e
e
e

t
a
e
o
M
S
a
h
t
h
1
T
T
T
T
f
e
f
r
p
d
n
o
x
a
o
e

g
n
h
h
h
o
n

r
-
P
I
o
w
d
o
T
p
v
-
i
w
E
-
e
t
t
a
a
t
T
T
-
P
h
e
-
C
b
(
t
s

&
 n

i
g
t

n
a

i h
l
z

i
d

m
i

d d
c
a

R
i

¶
e

e
d
c

h
i
r
o
¶

fi
e

e
¶
i
n
u
n
w
t
)
i
c

l
a
d
i
a

a
l
s
N
c
e
l
r
e

h
t
e
a

p
t
p
c
R

e
i
s

o
t
w
o
e
:
l
h
C

a
h
r
w
r
t
s
a
(

i
e

c
e
b
p
l
n
e
i

e
v
y
g
r
o
h
i
w
e
n
e
n
n
b
i
s
n

i
t
r
e
h
w
o
o
e
s
i
i

a
s

d
a
t
u
h
t
i
t
,
T

u
d
e
z
n
c
n

a
a
e

i
:

r
e
n
e
z
o
z
n
l
d
i
i
i
g
h

o
e
t
s
m
o
a
e
g
c
n

c
t
s
p
a
m
m
r
o
i
e
n

d
s
i
a
a
o
p
o
o
a

s
d
d

c
d
d
d
e
n
n
s
s
n
e
s
i
a
o
i
 n
n
n
s
l

i
a
a
a
l
h
l
a
a
l

a
a
e
n

R
T
a
r
b
p
w
r
i
w
r
B
b

c e

v
r

n
i

f
i
t
e
e

l
o
a
a
c

p
t
l
p

n
l

e
a
a
m
n

e
i
h
c
p
a

ff
*

l
*
s

*
e

n
s
a
*

I
t

a
s
n

i
s
n
e
G
t
n
I
i
s
a
m
-
n

r
s
v
f

e
R
e
i
e
a
u
e

j
t
t
i

M
d
f
a
o
a

T
a
P
r
o
p
c

/ )

/ 0
e
4

y
c

n
t

e
n ,

9
r

s
u
1
e i

l
f
o
0

e o

C 2

a
R

l
P

a
l

t
a

D
e
I

a
m
e
c

b
c
o
r

o
a
n

e
e

G
r
s

e
e
t

ff
R
n

i
S

l
e

i
D

a
t

m
c

a
i
y

a
 t
P

n
i

d
i

l
s
r

=
n
e
C

t
C
t
=

I
o

I
N
R
G

P
R

n
=
†

†
C

a
L
¶

¶
;
C

=
S
l

a
R

†
D
c
r

S
u

;
t

§
c
e
g

§
l

n
§
n

a
i
§

;
p

a
S

l
o

a
o

a
i
c

c
s

S
i
a

s
e

e
m

r
s
r

p
e
m
e

r
e
u
d
t

a
D
s
N

d
D
=
n

a
S
m

=
o
R
y

t
t

A
N

p
e
*

I
i

*
|

|
*
x
m

y
n
|
;

S
A
e
;

l
l
e

a
l

a
a

c
a
t
t

c
S
o

T
S

t
s

n
s
o
=

e
u

S
m
a

=
t
s
D

s
S
S
S

e
s
D
‡

c
‡
s

A
‡

A
‡

m
d

;
r

o
e

t
e
o

s
l
f
i
p

r
a

v
 e
c

m
e

P
S
y

S
y

k
l

e
m

s
a

e
e
f
i

t
r

s
S

m
S

a
r

e
t
K

M
p
n

l
=
e

S
m
H

-
S
s
P

r
s

e
§
e

§
S
d
s

s
y

¶
n
A

¶
e

i
;

d
a
e

r
n
n
t
i

a
n
p
a

i
n
m

t
n

a
y

r
o

i
S
e
r

e
u

n
9

e
Q

1
t
u
-

n
f
0
Q

H
o

L
2

f
f
m

i
V
,

o
d
¶
L

E
S

y
;
f

E
e
i
o
=
l
l

a
a
,
r
y

c
t
u
-
i
a

l
S
i

S
Q

A
e
r

S
e
u

Q
t

c
E
g
i

†
l
n
o
l
†

l
i
V
†
a

G
C

c
;

f
 )
A

w
o
M

t
e

G
a
=
i

I
n

(
v
e
L
s

e
y

m
O
V
r
r
t

e
Q
a

=
g
c
e

|
r
a

S
|

|
T

m
A
a

d
I

;
V

|
n

y
|

m
d

r
a

;
e

e
o
l

i
h
t
d
t

n
O
s
r
u

a
y
G
v

i
s
n

s
t
e

n
v

i
e

e
R
n
t

s
h
c

s
t

o
P

r
E
f

e
f

n
r

t
n
i
e

e
i

n
o

i
r
I
d

t
d

B
n

e
e

=
n
i

a
n
a
I

u
a
L

)
l
P

R
c
B
r
=
§

M
§
O
n

i
O
P

n
(

a
s

L
r

§
e

e
a

o
i
p
i
;

t
o

r
a
t

u
u
x
n

o
t

a
E
e
r
l

e
G
=

R
l
s

e
 0

s
a

e
t
h
3
e
l

t
n
s
c
C

s
e
s
-

A
u

Q
m

o
i

L
M

r
n

Q
e
s

e
a

p
c
v
P
C

i
i
x

T
l
t
s

s
a
R
s

m
i
e
r
=
O

r
r
r

g
o

‡
G
e

‡
F
o
m
t

E
r

e
t
†
c

P
;

M
;
a
e
o

=
r
p
g
p

=
u
I
n
a
e

o
a
C
R

G
h
r

h
I

A
e
G
-
C
C

P
s

l
R

o
M

–
o
M
‡
r
C

‡
t
P

n
3
=
*
;

*
t
o
i

*
F
s
s
e
C

l
s
;
R
r

k
e
=
e

C
r
u
c
|
s

p
r
e
|
G
g
|

|
i
u
h

|
m
C
|

|
F
*
C
I
N

www.eerp.usp.br/rlae
12 Rev. Latino-Am. Enfermagem 2020;28:e3377.

The total number of research participants among the short-term follow-up, with the protocols varying from a
included studies was 609 patients, with samples varying single day(36,40); one week(38); two weeks(37), three weeks(39), to

from 24 to 380 patients. Regarding the use of a maximum of 4 weeks(35).

complementary therapies embraced in the included studies, With regards to the risk of bias in the studies to be
it was verified that three studies used massage therapy (35-
selected and assessed by the Cochrane Collaboration Bias
37)
, one study used a combination of progressive muscle Risk tool, it was verified that, in most of them (83%), the
relaxation and guided imaging (40); and another two reliability of the results can be questioned, either because
studies(38-39) evaluated the use of acupuncture for cancer they present a risk of uncertain bias (n=4; 67%) (35-38) or for
pain management in adult patients with advanced cancer in exhibiting a high risk of bias (n=1; 17%) (40). Only one study
palliative care. was classified as being at low risk for bias, with all the
Regarding the follow-up time, all the studies showed a domains scored in this category (Figure 4).
*

Allocation Allocation Blinding Blindin Incompl Report of Other Bias Risk

of the concealm of the g of ete selective sour Classificatio
randomizati ent participan outcom outcom outcome ces n
on (selection ts and the e es (publica of
sequence bias) team evaluators (attrition tion bias
(selection bias) involved (detection bias) bias)
(performa bias)
nce bias)

Studies Bias Risk Domain

Soden, et al., ? + + ? + + + Uncertain

2004(35)

Kutner, et al., + + - ? + + + Uncertain

2008(36)

Lopez-Sedin, et + ? - + + + + Uncertain
al., 2012(37)

Lam, et al., 2017(38) + + - + + + ? Uncertain

Kim; Lee, 2018(39) + + + + + + + Low

De Paolis, et al., - + - - + + ? High

2019(40)

Other sources of bias

Report of selective outcome (publication bias)

Incomplete outcomes (attrition bias)

Blinding of outcome evaluators (detection bias)

Blinding of the participants and the team involved (performance bias)

Allocation concealment (selection bias)

Allocation of the randomizatoin sequence (selection bias)

0%
20% 40% 60% 80% 100%

High risk of bias Low risk of bias Uncertain risk of bias

Evaluation of the internal validity and of the risk of bias of the randomized controlled trials (RCTs) included in the study according to the Cochrane
*

Collaboration Tool to assess the risk of bias in Randomized Controlled Trials; †Percentage of risk of bias among the RCTs by domains of the Cochrane
Collaboration Tool to assess the risk of bias in Randomized Controlled Trials. The plus symbol (+) indicates low risk for bias; the minus symbol (-)
indicates high risk for bias; the question mark (?) indicates uncertain risk for bias

Figure 4 – Risk for bias of the six studies included and evaluated by the Cochrane Collaboration tool (32). Vitória, ES,
Brazil, 2019

We observed that four of the included studies (36-38,40), corresponding to 33%of the sample, displayed an uncertain
corresponding to 67% of the sample, displayed high risk for risk of bias for the “blinding of outcome evaluators”
bias for the “blinding of the participants and the team domain (detection bias), and another two other (38,40) also
involved” domain (performance bias). Two studies (35-36)
, exhibited an uncertain bias risk for the “other sources of
 bias” domain. It should be noted that all six studies were and “report of selective outcomes” domains, representing
classified as low risk for bias for the “incomplete outcomes” low attrition and publication bias, respectively.

www.eerp.usp.br/rlae

Discussion reduction in cortisol release(44).

Lopes-Júnior LC, Rosa GS, Pessanha RM, Schuab SIPC, Nunes KZ,
Other research studies on massage therapy have also
Amorim MHC. 13
shown improvements in pain, nausea and other symptoms,
immediately and over time(45-46). The most consistent effect

sensitive than the objective indicators for relaxation/ of massage has been to reduce the subjective degrees of

arousal(42). In addition, a number of qualitative studies anxiety, which can be more

The clinical use and assessment of the potential corroborate this potential of the massage to promote
benefits of the complementary therapies in the treatment relaxation and feelings of well-being(41,47).
of cancer patients has recently increased in both Additionally, a systematic review identified six RCTs
pediatric(18-22) and adult patients(23-26). Among the related to the relaxing effects of aromatherapy massage.
manipulation practices based on the body, the therapeutic Three of these studies involved cancer patients and
massage stands out as the most commonly used compared massage with and without the addition of
complementary therapy modality(41-42). essential oils. These studies suggest that aromatherapy
In this review, half of the included studies used massage may have a mild transient anxiolytic effect.
massage therapy as CT(35-37). Another study used a However, there was no evidence of a sustained effect over
combination of progressive muscle relaxation and time, and no beneficial effect on depression(48).
interactive guided imaging (40); and another two studies (38-39) Contrary to the aforementioned findings, a study in
evaluated the use of acupuncture for the management of our review found that adding lavender essential oil did not
cancer pain in adult patients with advanced cancer in
appear to increase the beneficial effects of the massage (35).
palliative care. Among the studies in this review that used
In line with this finding, there is a previous study that also
massage therapy for the management of cancer pain in the
did not detect statistically significant changes on cancer
study population, two demonstrated a beneficial effect (36-37)
symptoms over time(49). A recent systematic review pointed
and one study showed no statistically significant
out that, when compared to ordinary massage alone,
differences(35).
aromatherapy massage does not provide significant
In summary, a study(36) suggested that the massage
effectiveness in improving anxiety among cancer patients
can be more effective than simple touch in reducing cancer
in palliative care(50). It should be noted that one of the main
pain and improving mood immediately after the treatment
limitations in examining the effectiveness of manual
sessions. However, the sustained benefits of the massage
massage in cancer patients is the lack of standardization of
in this population were less evident. Likewise, another
its application (technique and dosage) and the difficulty of
study(37) revealed that the combination of massage therapy
including a control group(51).
and exercise showed to be effective in immediately
In our review, the results of the study that evaluated
reducing cancer pain, distress, and suffering, as well as
the use of MR-IGI (progressive muscle relaxation and
improving mood in patients with terminal cancer.
interactive guided image) was considered as an effective
Corroborating to the beneficial findings of the articles
adjuvant in the relief of suffering related to cancer pain in
in the sample of our review, in other previous studies, the
these patients(40). In line with this result is a randomized
therapeutic massage has been shown to increase blood and
clinical trial that evaluated the effects of muscle relaxation
lymphatic circulation, decrease inflammation and edema,
and guided image in 80 women with breast cancer, before
relax muscles, increase dopamine and serotonin levels and
and after stress periods, specifically chemotherapy,
also the number of lymphocytes (41-44). In addition,
radiotherapy, and surgery. The results revealed that the
randomized controlled trials have reported positive results
use of this complementary therapy modality changed
from the massage therapy on the neuroendocrine and
important responses of the immune system, leading to an
immune systems of women with early breast cancer,
increase in the number of activated T cells and in the NK
including reduced levels of anxiety, depression, anger, and
cells' activity(52). A pilot RCT conducted with 40 hospitalized
fear, as well as increased levels of dopamine, serotonin,
cancer patients who investigated the contribution of PMR +
number of NK cells and lymphocytes. One of the
IGI to pain relief, found significant differences in pain
mechanisms underlying for the stimulating effect on the
intensity in 31% of the PMR + IGI group versus 8% in the
immune system by the massage therapy probably results
control group(53).
from the reduction of cortisol levels, which are inversely
As for the studies in our review that tested the use of
associated with the activity of NK cells, and from the
increase in serotonin and dopamine levels, which lead to a acupuncture(38-39), they exhibited divergent results. While a
 study indicated that si guanxue acupuncture plus the
commonly used acupuncture points (PC6; ST36; SP6)
tends to be effective in reducing cancer pain (38)
, another
study pointed out that, although the treatment with IA
appeared to be viable and safe for patients with advanced
cancer, it did not demonstrate significant differences in the
groups (experimental and control)

www.eerp.usp.br/rlae
14 Rev. Latino-Am. Enfermagem 2020;28:e3377.

mainly due to the control group (Sham IA) limitation (39). A body's energy, aiming at leading to self
recent randomized clinical trial of parallel arms conducted
with 31 cancer patients who complained of pain greater
than or equal to four on the Numerical Pain Scale, and
aimed to evaluate the effectiveness
acupuncture on cancer pain in patients
chemotherapy treatment and possible changes in the
consumption of analgesics after the application of the
intervention, verified that, after the eight sessions of
auricular acupuncture, there was a statistically significant
difference between the groups in the reduction of pain
intensity (p<0.001), as well as in the consumption of
medications (p<0.05). The authors concluded that auricular
acupuncture was effective in reducing cancer pain in
patients undergoing chemotherapy(7).
Moreover, a review of the literature reported diverse
evidence that acupuncture improves the immune function
through the modulation of the NK cells' activity. A
hypothetical model has been proposed to explain how
acupuncture stimulates the immune system by stimulating
the ST36 acupoint. This point is known as the “immune
boosting point”, as it is able to improve the functioning of
the immune system. The stimulation of this acupoint
healing(55). Sham Acupuncture (SA), also called placebo,
can be understood as an intervention performed in a false
way, as it is performed outside the points established by
of auricular the TCA(57). The scarcity of research studies with acceptable
undergoing controls that actually mimic all aspects of the tested
intervention has been the main methodological problem
presented by the studies that use acupuncture as a
therapy(29,57).
This systematic review has some limitations. When
evaluated methodologically by the Cochrane Collaboration
tool, most of the included studies displayed a risk for
uncertain bias (n=4; 67%), leading to questions about the
reliability of the results, thus compromising the external
validity of these studies. Another important limitation
concerns the fact that different interventions are being
evaluated in different types of cancer, making the studies
heterogeneous and, for this reason, quantitative
assessments were not feasible. In addition, the short
follow-up time (follow-up in a single day and up to a
maximum of four weeks) may have impaired the
measurement of some outcomes. To this end, it is
suggested that new RCTs be conducted with a longer

induces the release of nitric oxide, a neurotransmitter that follow-up, to detect whether the effects of using

stimulates, through sensory nerves, the lateral area of the complementary therapies for cancer pain management in

hypothalamus, promoting the secretion of opioid peptides, these patients are sustained in the medium and long term.

such as β-endorphin. Through the bloodstream, this Thus, there is a need for further RCTs with representative

peptide reaches the spleen and other parts of the body, samples of the population and with low risk for bias.

binding to the opioid receptors expressed on the surface of

Conclusion
NK cells. When binding to the receptors, β-endorphin
stimulates the NK cells to amplify the expression of
The evidence from these six RCTs, mainly in three
cytotoxic molecules, tumoricidal activity and, consequently,
studies that evaluated the use of the massage therapy for
the production of IFN-γ. This cytokine induces the
cancer pain management in adults with cancer in palliative
expression of NK cell receptors and possibly the secretion
care, showed to be effective and promising for pain
of cytokines by other cells of the immune system,
reduction. However, although the three studies that
orchestrating and amplifying anti-cancer immune
addressed massage therapies have positive results and the
responses(54).
qualitative analysis of the review suggests the benefit of
Acupuncture is one of the most popular forms of this practice in reducing cancer pain, the need for further
complementary medicine(29,55) and its use is mainly linked to studies with representative samples and rigorous
improving the psychological symptoms through methodological designs is highlighted in order to confirm
sympathomimetic pathways(56). Traditional Chinese such findings, since the three studies were evaluated with
Acupuncture (TCA) is used as a complement to the uncertain bias risk. Due to the fact that they exhibit
conventional treatment for several pathological conditions opposite results, the two studies that evaluated the use of
and its focus is to relieve symptoms by reorganizing the acupuncture as a complementary therapy were insufficient
 to accurately assert the efficacy of such therapy on the techniques, and evaluated acupuncture points), therefore
reduction of cancer pain, mainly because they differ on the needing to get more evidence to elucidate such findings.
methodological aspects (type of acupuncture, application

www.eerp.usp.br/rlae

References Oncologist. 2017 Mar 17; 22(4):361-8. doi: 10.1634/

Lopes-Júnior LC, Rosa GS, Pessanha RM, Schuab SIPC, Nunes KZ,
theoncologist.2016-0277
Amorim MHC. 15
11. Deng G. Integrative medicine therapies for pain
management in cancer patients. Cancer J. 2019;25(5):
2019] Available from: https://www.who.int/cancer/ 343-8. doi: 10.1097/PPO.0000000000000399 12. World
media/en/408.pdf Health Organization. National cancer control programmes:
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA,
polices and managerial guidelines. [Internet]. 2 nd ed.
Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN
Geneva: WHO; 2002. [cited Oct 20,
estimates of incidence and mortality worldwide for 36
13. Freire MEM, Costa SFG, Lima RAG, Sawada NO. Health
cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov
related quality of life of patients with cancer in palliative
20;68(6):394-424. doi: 10.3322/caac.21492
care. Texto Contexto Enferm. 2018;27(2):e5420016. doi:
2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA
10.1590/0104-070720180005420016
Cancer J Clin. 2020 Jan 22;69(1):7-34. doi:
14. Mendes TR, Boaventura RP, Castro MC, Mendonça
10.3322/caac.21590
MAO. Occurrence of pain in cancer patients in palliative
3. World Health Organization. Cancer - World Health
care. Acta Paul Enferm. 2014;27(4):356-61.
Organization. [Internet]. 2020 [cited Abr 15, 2020].
10.1590/1982- 0194201400059
Available from: https://www.who.int/cancer/en/ 4.
15. Lopes-Júnior LC, Olson K, Omena Bomfim E, Pereira da-
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
Silva G, Nascimento LC, Lima RA. Translational research and
(BR). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa
symptom management in oncology nursing. Br J Nurs.
2020: incidência de câncer no Brasil. [Internet]. 2019.
2016;25(10). doi: 10.12968/bjon.2016.25.10.S12 16.
[cited Apr 24, 2020]. Available from:
Abrahão CA, Bomfim E, Lopes-Junior LC, Pereira-da-Silva
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/
G. Complementary therapies as a strategy to reduce stress
media/document/estimativa-2020-incidencia-de cancer-no-
and stimulate the immunity of women with breast cancer.
brasil.pdf
J Evid Based Integr Med. 2019 Mar
5. Garcia TR. Classificação Internacional para a Prática de
27;24:2515690X19834169. doi:
Enfermagem – CIPE® Versão 2017. Porto Alegre: Artmed; 2018.
10.1177/2515690X19834169
6. Forbes K. Pain in patients with cancer: the World Health
17. National Centre for Complementary and Alternative
Organization analgesic ladder and beyond. Clin Oncol.
Medicine. Complementary, Alternative, or Integrative
2011;23(6):379-80. doi: 10.1016/j.clon.2011.04.016 7.
Health: What's in a Name? [Internet]. 2019 [cited Sep 20,
Ruela LO, Iunes DH, Nogueira DA, Stefanello J, Gradim
2019]. Available from: http://nccam.nih.gov/
CVC. Effectiveness of auricular acupuncture in the
health/whatiscam
treatment of cancer pain: randomized clinical trial. Rev Esc
18. Lopes-Júnior LC, Bomfim EO, Nascimento LC, Nunes
Enferm USP. 2018 Dec 13;52:e03402. doi:
MDR, Pereira-da-silva G, Lima RAG. Non pharmacological
10.1590/S1980-220X2017040503402
interventions to manage fatigue and psychological stress in
8. Fallon M, Giusti R, Aielli F, Hoskin P, Rolke R, Sharma
children and adolescents with cancer: an integrative
M, et al. Management of cancer pain in adult patients:
review. Eur J Cancer Care (Engl).
ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol.
2016 Nov 10;25(6):921-35. doi: 10.1111/ecc.12381 19. Lopes-
2018;29(Suppl4):iv166–iv191. doi: http://dx.doi.
Júnior LC, Pereira-da-Silva G, Silveira DSC, Veronez LC, Santos
org/10.1093/annonc/mdy152
JC, Alonso JB, et al. The effect of clown intervention on self-report
9. Mercadante S. The Patient with Difficult Cancer Pain. and biomarker measures of stress and fatigue in pediatric
Cancer. 2019 Apr 19;11(4):565. doi: 10.3390/ osteosarcoma inpatients: a pilot study. Integr Cancer Ther. 2018
cancers11040565 Sep 10;17(3):928-940. doi: 10.1177/1534735418781725 20. Lopes-
10. Dalal S, Bruera E. End-of-life care matters: palliative Júnior LC, Silveira DSC, Olson K, Bomfim EO, Veronez LC, Santos

cancer care results in better care and lower costs. JC, et al. Clown intervention on psychological stress and fatigue in
 pediatric patients with cancer undergoing chemotherapy. Cancer children and adolescents with cancer. Eur J Oncol Nurs. 2017 Aug
Nurs. 2019 Feb 12;42. doi: 10.1097/NCC.0000000000000690. 21. 8;29:39-46. doi: 10.1016/j.ejon.2017.05.001
Nunes MDR, Jacob E, Bomfim EO, Lopes-Junior CL, De Lima RAG, 22. Xavier WS, Pacheco STA, Silva LF, Nascimento LC,
Floria-Santos M, et al. Fatigue and health related quality of life in Lopes-Junior LC, Araújo BBM, et al. Nunes MDR.

www.eerp.usp.br/rlae
16 Rev. Latino-Am. Enfermagem 2020;28:e3377.

Nonpharmacological interventions in the improvement of 31. Lopes-Júnior LC, Lima RAG, Olson K, Bomfim E, Neves
quality of life in children and adolescent cancer patients. ET, Silveira DSC, et al. Systematic review protocol
Acta Paul Enferm. 2020;33:e-APE-20190022. examining the effectiveness of hospital clowns for symptom
10.37689/acta-ape/2020AR0022 cluster management in pediatrics. BMJ Open. 2019 Jan

23. Rhee TG, Pawloski PA, Parsons HM. Health-related 21;9(1):e026524. doi: 10.1136/

quality of life among US adults with cancer: potential roles bmjopen-2018-026524

32. Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for
of complementary and alternative medicine for health
Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0.
promotion and well-being. Psychooncology. 2019 Feb
[Internet]. London: The Cochrane Collaboration; 2016.
25;28(4):896-902. doi: 10.1002/pon.5039
[cited Sep 20, 2019] Available from: https://training.
24. Kuo YH, Tsaysh SH, Chang CC, Lia YC, Tung HH.
cochrane.org/handbook
Cancer impact, complementary/alternative medicine
33. Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K,
beliefs, and quality of life in cancer patients. J Altern
Kontopantelis E, van Vught AJ. Nurses as substitutes for
Complement Med. 2018 Mar 29;24(3):276-81. doi:
doctors in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2018
10.1089/acm.2016.0396
Jul 16;7:CD001271. doi: 10.1002/14651858.
25. Abuelgasim KA, Alsharhan Y, Alenzi T, Alhazzani A, Ali
CD001271.pub3
YZ, Jazieh AR. The use of complementary and alternative
34. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA
medicine by patients with cancer: a cross-sectional survey
Group. Preferred reporting items for systematic reviews
in Saudi Arabia. BMC Complement Altern Med. 2018 Mar
and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med.
12;18(1):88. doi: 10.1186/s12906-018-2150-8
2009 Jul 21;6(7):e1000097. doi:
26. Wode K, Henriksson R, Sharp L, Stoltenberg A, Hök
10.1371/journal.pmed.1000097
Nordberg J. Cancer patients' use of complementary and
35. Soden K, Vicent K, Craske S, Lucas C, Asheley S. A
alternative medicine in Sweden: a cross-sectional study.
randomized controlled trial of aromatherapy massage in a
BMC Complement Altern Med. 2019 Mar 13;19(1):62. doi:
hospice setting. Palliat Med. 2004 Mar 10;18(2):87-92. doi:
http://dx.doi.org/10.1186/s12906-019-2452-5
10.1191/0269216304pm874oa
27. Methley AM, Campbell S, Chew-Graham C, McNally R,
36. Kurtner JS, Smith MC, Corbin L, Hemphill L, Benton K,
Cheraghi-Sohi S. PICO, PICOS and SPIDER. A comparison
Mellis BK, et al. Massage therapy versus simple touch to
study of specificity and sensitivity in three search tools for
improve pain and mood in patients with advanced cancer: a
qualitative systematic reviews. BMC Health Serv Res. 2014
randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Sep
Nov 21;14:579. doi: 10.1186/s12913-014-0579-0 28.
16;149(6):369-79. doi: 10.7326/0003-4819-149-6-
Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence-based practice in
nursing & healthcare. A guide to best practice. 2 nd ed. 200809160-00003

Philadelphia; 2011. 37. López-Sendín N, Alburquerque-Sendín F, Cleland JA,

Fernández-de-las-Peñas C. Effects of physical therapy on
29. Lopes-Júnior CL, Cruz LA, Leopoldo VC, Campos FR,
pain and mood in patients with terminal cancer: a pilot
Almeida AM, Silveira RCC. Effectiveness of traditional
randomized clinical trial. J Altern Complement Med. 2012
Chinese acupuncture versus sham acupuncture: a
May 10;18(5):480-6. doi: 10.1089/acm.2011.0277
systematic review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2016 Aug
15;24:e2762. doi: 10.1590/1518-8345.0647.2762 38. Lam TY, Lu LM, Ling WM, Lin LZ. A pilot randomized
controlled trial of acupuncture at the Si Guan Xue for
30. Gonçalves CA, Lopes-Júnior LC, Nampo FK, Zilly A,
cancer pain. BMC Complement Altern Med. 2017 Jun
Mayer PCM, Pereira-da-Silva G. Safety, efficacy and
26;17(1):335. doi: 10.1186/s12906-017-1838-5
immunogenicity of therapeutic vaccines in the treatment of
patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia 39. Kim K, Lee S. Intradermal acupuncture along with

associated with human papillomavirus: a systematic review analgesics for pain control in advanced cancer cases: a

protocol. BMJ Open. 2019 Jul 17;9(7):e026975. doi: pilot, randomized, patient-assessor-blinded, controlled trial.

10.1136/bmjopen-2018-026975 Integr Cancer Ther. 2018 Dec 7;17(4):1137-43. doi:

 10.1177/1534735418786797 pharmacological trial. Complement Ther Clin Pract. 2019

40. De Paolis G, Naccarato A, Cibelli F, D'Alete A, Feb 2;34:280-7. doi: 10.1016/j.ctcp.2018.12.014

Mastroianni C, Surdo L, et al. The effectiveness of 41. Ho SSM, Kwong ANL, Wan KWS, Ho RML, Chow KM.
progressive muscle relaxation and interactive guided Experiences of aromatherapy massage among adult female
imagery as a pain-reducing intervention in advanced cancer cancer patients: a qualitative study. J Clin Nurs.
patients: a multicenter randomized controlled non- 2017;26(23-24):4519–4526. doi:10.1111/jocn.13784

www.eerp.usp.br/rlae
Lopes-Júnior LC, Rosa GS, Pessanha RM, Schuab SIPC, Nunes KZ, Amorim MHC. 17

42. Lee SH, Kim JY, Yeo S, Kim SH, Lim S. Meta-analysis of 51. Smith M, Kutner J, Hemphill L, Yamashita T, Felton S.
massage therapy on cancer pain. Integr Cancer Ther. Developing control and treatment conditions
2015;14(4):297-304. doi: 10.1177/1534735415572885
43. Hernandez-Reif M, Field T, Ironson G, Beutler J, Vera Y,
Hurley J, et al. Natural killer cells and lymphocytes increase
Corresponding author:
in women with breast cancer following massagetherapy. Int Luís Carlos Lopes-Júnior
E-mail: lopesjr.lc@gmail.com
J Neurosci. 2005 Apr 10;115:
https://orcid.org/0000-0002-2424-6510
495-510.doi: 10.1080/00207450590523080 44. Chandwani in a clinical trial of massage therapy for advanced cancer. J

KD, Ryan JL, Peppone LJ, Janelsins MM, Sprod LK, Devine Soc Integr Oncol. 2007 Fall;5(4):139-46. doi:

K, et al. Cancer-related stress and complementary and 10.2310/7200.2007.014

alternative medicine: a review. Evid Based Complement 52. Eremin O, Walker MB, Simpson E, Heys SD, Ah-See AK,

Alternat Med. 2012;2012:979213. doi: Hutcheon AW, et al. Immuno-modulatory effects of

10.1155/2012/979213 relaxation training and guided imagery in women with

45. Cassileth BR, Vickers AJ. Massage therapy for symptom locally advanced breast cancer undergoing multimodality

control: outcome study at a major cancer center. J Pain therapy: a randomised controlled trial. Breast 2009. Feb

Symptom Manage. 2004 Sep 8;28(3):244-9. doi: 4;18(1):17-25. doi: 10.1016/j.breast.2008.09.002

10.1016/j.jpainsymman.2003.12.016 53. Kwekkeboom KL, Abbott-Anderson K, Cherwin C,

46. Billhult A, Stener-Victorin E, Bergbom I. The experience Roiland R, Serlin RC, Ward SE. Pilot randomized controlled

of massage during chemotherapy treatment in breast trial of a patient-controlled cognitive behavioral

cancer patients. Clin Nurs Res. 2007 May 3;16(2):85-99. intervention for the pain, fatigue, and sleep disturbance

doi: 10.1177/1054773806298488 symptom cluster in cancer. J Pain Symptom

47. Billhut A, Dahlberg L. A meaning relief from suffering: Manage. 2012 Jul 7;44(6):810-22. doi: 10.1016/j.

Experience of massage in cancer care. Cancer Nurs. jpainsymman.2011.12.281

[Internet] 2001 Jun 3 [cited Feb 2, 2020];24(3):180-4. 54. Johnston MF, Ortiz Sánchez E, Vujanovic NL, Li W.

Available from: https://insights. Acupuncture may stimulate anticancer immunity via

ovid.com/pubmed?pmid=11409061 activation of natural killer cells. Evid-Based Complement

48. Shin ES, Seo KH, Lee SH, et al. Massage with or Alternat Med. 2011;3(10):1-14. doi:

without aromatherapy for symptom relief in people with 10.1093/ecam/nep236

cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 3; 55. Baviera, AF, Olson K., Paula JMD, Toneti, BF, Sawada,
(6):CD009873. doi: 10.1002/14651858.CD009873.pub3 NO. Acupuncture in adults with Chemotherapy Induced

49. Wilkie DJ, Kampbell J, Cutshall S, Halabisky H, Harmon Peripheral Neuropathy: a systematic review. Rev. Latino-

H, Johnson LP, et al. Effects of massage therapy on pain Am. Enfermagem. 2019 Mar 10;27:e3126. doi:

intensity, analgesics and quality of life in patients with 10.1590/1518-8345.2959.3126

cancer pain: a pilot study of a randomized controlled trial 56. Uchida S, Hotta H. Acupuncture affects regional blood
conducted within hospice care delivery. Hosp J. flow in various organs. Evid Based Complement Alternat
2000;15(3):31-53. Med. 2008 Jun 8;5(2):145-51. doi: 10.1093/

50. Hsu CH, Chi CC, Chen PS, Wang SH, Tung TH, Wu SC. The ecam/nem051

effects of aromatherapy massage on improvement of 57. Kreiner M, Zaffaroni A, Alvarez R, Clark G. Validation of
anxiety among patients receiving palliative care: A a simplified sham acupuncture technique for its use in
systematic review of randomized controlled trials. Medicine clinical research: a randomized, single blind, crossover
(Baltimore). 2019;98(9):e14720. doi: 10.1097/ study. Acupunct Med. 2010 Mar 4;28(1):33-6.
MD.0000000000014720
doi: 10.1136/aim.2009.001735 Received: Feb 21st 2020
Accepted: Jun 24th 2020

Associate editor:
Maria Lúcia Zanetti

Copyright © 2020 Revista Latino-Americana de Enfermagem This

is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
Commons (CC BY).
This license lets others distribute, remix, tweak, and build upon your
work, even commercially, as long as they credit you for the original
creation. This is the most accommodating of licenses offered.
Recommended for maximum dissemination and use of licensed
materials.

www.eerp.usp.br/rlae