PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.

Lamp : 5 (lima) berkas

Yth. Dekan Fakultas Hukum, Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dedi Febri Martono

NIM : 0 4 3 5 2 8 4 5 2

Program Studi UT : D IV Kearsipan Kode: 38

Tempat/Tgl. Lahir : Sleman, 1 Februari 1984
Alamat : Perumahan Wahana Pondok Gede Blok S7 No. 5, RT 16 RW 5 Jatisari, Jatiasih, Kota Bekasi
Kode Pos : 17426
No. Telepon : …………………………/HP. 0813-1233-3601
E-mail : dmartono21@gmail.com

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di Jurusan D III Kearsipan,
Fakultas Ilmu Budaya, Universitas Gadjah Mada.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan
distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Fotokopi ijazah/surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad (bila
nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotokopi Kartu Mahasiswa UT.

Bekasi, Februari 2021
Yang mengajukan,

Dedi Febri Martono

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum
disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh LL DIKTI setempat