ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

Da DENGAN DIAGNOSA MEDIK

TETRALOGY OF FALLOT DI RUANG PERAWATAN ANAK
RS.X KOTA MAKASSAR

OLEH:

TRISKA YUSTIKA NOOR PERMADANI, S.Kep

14420202062

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………….) ( Ns. Yusrah Taqiyah, M.Kes )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama: Triska Yustika Noor Permadani, S.Kep NIM. 14420202062

No. RM : 10 70 20
Tanggal : 15/02/2021
Tempat : RS. X
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An. Da Umur : 2,3 Tahun
Tempat/Tangal Lahir : Mks, 10-11-2018 JK : P
Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : - Suku : Makassar
Pekerjaan : - Lamanya : -
Alamat : Makassar
Diagnosa Medik : Tetralogy of Fallot
Tanggal Masuk RS : 11/02/2021 Ruangan : P. Anak
Golongan Darah : B Sumber info: Keluarga
2. Identitas Orang tua
Nama : Tn. D Umur : 30 Tahun
Pendidikan Terakhir : Sarjana Pekerjaan : Pegawai
Swasta
Hub. dengan Klien : Ayah kandung
Alamat : Makassar
Telp. : 085245112010
Nama : Ny. N Umur : 28 Tahun
Pendidikan Terakhir : Sarjana Pekerjaan : Pegawai
Swasta
Hub. dengan Klien : Ibu kandung
Alamat : Makassar
Telp. : 085241123542
3. Identitas Saudara Kandung
 No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1. An. T 5 Tahun Kakak kandung Sehat

II. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama: Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami sesak
nafas sejak ± 2 hari SMRS
b. Keluhan Tambahan: Ibu klien mengatakan ketika menangis bibir
dan ujung jari berwarna biru terutama bila anak menangis lama
atau beraktivitas lebih
2. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan : 5 kali
b. Keluhan selama hamil : Ngidam, muntah-muntah, flu dan demam
c. Perawatan selama hamil : Vulva hygiene dan payudara
d. Riwayat minum obat : Ibu pasien pernah mengonsumsi obat anti
mual, dan obat demam
e. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
f. Imunisasi TT : 1 kali
3. Natal
a. Tempat melahirkan : Ibu pasien mengatakan dirinya melahirkan di
Rumah Sakit
b. Lama dan jenis persalinan : Selama kurang lebih 1 jam dan
persalinan pervaginam
c. Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinaan : Diberikan drips obat
perangsang
e. Komplikasi waktu lahir : Terjadi robek perineum
4. Post Natal
a. Kondisi bayi : BB lahir (2.700) gram, PB (49) cm, LK (33) cm
b. Ibu pasien mengatakan seiring bertambahnya usia kadang anak
mengalami kebiruan ketika menangis keras dan beraktivitas
berlebih, kelelahan, problem menyusui, BB anak tidak stabil dan
sedikit progress:
 Penyakit yang pernah dialami : Batuk berulang kali, demam
dan diare
 Kecelakaan yang dialami : Tidak Pernah
 Ibu klien mengatakan anak tidak memiliki alergi makanan
 Ibu pasien mengatakan anak pernah mengkomsumsi obat
demam, batuk dan diare
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Ibu pasien
mengatakan anak mengalami pertumbuhan dan perkembangan
yang menurutnya lambat dibandingkan dengan kakaknya
 B. Riwayat Kesehatan Keluarga

30 28

Keterangan:

: Laki-laki K : Pasien

1 : Perempuan : Keturunan

: Garis Pernikahan

G I: Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien dan tidak memiliki
riwayat penyakit jantung

G II: Ibu pasien mengatakan dirinya pernah mengalami sesak nafas dan bintik
merah pada badan sebelum hamil

G III: Pasien berada digenerasi ke 3. Pasien merupakan anak tunggal

C. Riwayat Imunisasi
No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah
Pemberian
1. Hepatitis 0 Bulan Tidak ada
2. BCG 1 Bulan Demam
3. DPT (I, II, III) 2, 3, dan 4 Bulan DPT I Demam
DPT II Tidak Demam
DPT III Demam
4. Polio (I, II, III, IV) 1, 2, 3, 4 Bulan Polio 1, 2, dan 4 Demam
Polio 3 Tidak Demam
5. Campak 9 Bulan Tidak ada

6. MMR - -

D. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : Sebelum sakit 9 kg, saat sakit 8 kg
b. Tinggi badan : 72 cm
c. Tumbuh gigi : 9 bulan, Tanggal gigi : Belum
2. Perkembanggan Tiap Tahap
Usia anak saat :
a. Berguling : 4 bulan
b. Duduk : 8 bulan
c. Merangkak : Belum (anak merayap)
d. Berdiri : 11 bulan (masih dibantu)
e. Berjalan : Belum
f. Senyum kepada oranglain pertama kali : Ibu pasien mengatakan
lupa
3. Bicara pertama kali : Belum
4. Berpakaian tanpa bantuan : Belum

E. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
 a. Pertama kali disusui : Setelah lahir
b. Cara pemberian : Setiap kali menangis
c. Lama pemberian : 8 bulan
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : Usia 1 bulan, karena tida ada
perubahan berat badan yang signifikan dari BBL
b. Jumlah pemberian : Tidak menentu
c. Cara pemberian : Dengan dot
3. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 4 Bulan ASI, Sufor Asi : 8 Bulan
4 – 6 Bulan ASI, Sufor Asi : 8 Bulan
6 – 12 Bulan Asi, Sufor, MPASI Asi : 8 Bulan
Saat ini Sufor, MPASI Sampai sekarang

F. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal di rumah bersama orangtua dan saudaranya
2. Lingkungan rumah berada di setengah kota
3. Rumah keluarga dekat sekolah, tidak terdapat tempat bermain, dan
dirumah anak tidak memiliki kamar sendiri
4. Dirumah terdapat tangga yang cukup berbahaya bagi anak
5. Biasanya dirumah anak bermain diruang tamu
6. Hubungan antar anggota keluarga sangat harmonis
7. Anak diasuh oleh kedua orangtua, namun pada keadaan tertentu yang
sangat mendesak, anak kadang dititpkan ke tantenya, nenek/kakek
G. Riwayat Spiritual
1. Keluarga saling mensupport dalam keadaan apapun
2. Dirumah anak kadang ikut shalat ketika melihat orangtua shalat

H. Riwayat Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 a. Ibu membawa anaknya kerumah sakit karena anak mengalami
sesak dan kebiruan saat menangis keras, kejadian ini sudah dialami
sejak usia 8 bulan
b. Ibu pasien mengatakan bahwa dokter telah menceritakan tentang
kondisi anaknya
c. Ibu pasien mengatakan dirinya dan suami merasa cukup cemas saat
mengetahui kondisi anaknya
2. Anak tinggal dirumah sakit ditemani kedua orangtuanya
I. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan 1 porsi ½ porsi
Menu makan Nasi lembek, ikan, sayur Bubur
Frekuensi makan 3 kali/hari 3 kali/hari
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada (kecuali
saat anak sesak)
Cara makan Sendok/oral Sendok/oral
Ritual saat makan Tidak ada Bercerita

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis minuman Sufor, Air putih Sufor, Air putih
Frekuensi minuman 5–6 kali/hari (100 cc) 3–4 kali/hari (100 cc)
Kebutuhan cairan - -
Cara pemenuhan Minum Minum, infus

3. Eliminasi (BAB/BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
 Tempat pembuangan Popok -
Frekuensi 1x/2 hari -
Konsistensi Lunak -
Kesulitan Tidak ada -
Obat pecahar Tidak ada -

BAK
Tempat pembuangan Popok Popok
Frekuensi Tidak tahu (4x ganti Tidak tahu (4x ganti
popok/hari) popok/hari)
Warna dan bau Kuning, bau amis Kuning, bau amis
Volume Tidak tahu Tidak tahu
Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jam tidur
Siang 2-3 jam 2-3 jam
Malam 8-9 jam 6-8 jam
Pola tidur Cukup teratur Jam tidur berkurang, pasien
kadang susah tidur dan
terklihat gelisah
Kebiasaan sebelum tidur Cerita Cerita
Kesulitan tidur Tidak ada Kadang pasien terbangun
karena mengalami kesulitan
bernafas

5. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Program olahraga Tidak ada Tidak ada
Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
 Kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi
Cara Diguyur air Washlap
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Alat mandi Sabun Sabun, washlap

Cuci rambut
Frekuensi 3x/minggu Belum pernah
Cara Disiram -

Gubting kuku
Frekuensi 1x/minggu Belum (nampak kuku
Cara Digunting bersih)

Gosok gigi
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Cara Menggunakan sikat gigi Menggunakan sikat gigi
anak anak

7. Aktifitas/ Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Kegiatan sehari-hari Berkurang Berkurang karena
Pengaturan jadwal harian Tidak ada pasien kadang sesak
Penggunaan alat bantu aktivitas Tidak ada
 Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada

8. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Perasaan saat sekolah -
Waktu luang Bermain
Perasaan setelah rekreasi Senang
Waktu senggang keluarga Nonton, jalan
Kegiatan hari libur Kadang jalan-
jalan

J. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Keadaan Umum Pasien
Kesadaran : Compos Mentis (CM)
Kebersihan : Cukup bersih
2. Tanda-Tanda Vital
TD: 100/80 mmHg
N: 60x/i
S: 36,50C
P: 30 x/i
3. Antropometri
Tinggi Badan : 72 cm
Berat Badan : 8 kg
4. Sistem Pernafasan
a. Hidung : Bentuk hidung normal, secret tidak ada, tidak ada gerakan
cuping hidung
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tumor, tidak
nyeri menelan
c. Dada : Gerakan dada simetris dan terdapat penggunaan otot bantu
napas
5. System Kardiovaskular
 a. Conjungtiva nampak anemis, bibir pucat dan terjadi kebiruan
setelah anak beraktifitas, nadi lemah
b. Ukuran jantung membesar
c. Suara jantung : Terdengar bunyi murmur
d. CRT >3 detik, clubbing finger, nadi perifer, teraba lemah
6. Sistem Pencernaan
Tidak ada icterus pada sclera, bibir nampak kering, tidak ada
stomatitis, abdomen nampak simetris, kemampuan menelan baik, tidak
ada nyeri, turgor kulit baik tekan pada lambung dan peristaltic usus
normal
7. System Indra
Kelopak mata normal, sclera mata tampak putih, pergerakan mata
normal, pupil dilatasi, visus 6/6
Pada hidung tidak ada secret dan tidak terjadi mimisan dan keadaan
daun telinga normal, bersih dan tidak ada penumpukan serumen, fungsi
pendengaran cukup baik
8. System Saraf
Fungsi persyarafan normal, perhatian cukup baik, berbicara masih
terbatas, koordinasi dan keseimbangan cukup baik, tonus otot dan
kekuatan otot lemah, reflex bisep (+) dan trisep (+)
9. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kepala normal, gerakan baik, belum mampu berjalan, tidak ada
pembengkakan kaki
10. System Integumen
Kulit nampak bersih, kulit lembab, turgor kulit baik, warna kulit sawo
matang
11. System Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suhu tubuh normal
12. System Perkemihan
 BAK normal, tidak ada nyeri tekan pubis, tidak ada nyeri berkemih,
tidak ada pembengkakan palpebran, frekuensi BAK tidak diketahui
karena anak menggunakan popok
13. System Reproduksi
Kebersihan cukup, bentuk normal dan tidak ada kelainan
K. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun atau KPSP)
1. Motorik Kasar
a. Anak belum mampu berjalan sendiri
b. Anak sudah mampu berdiri sendiri selama 5 detik
2. Motorik Halus
a. Anak sudah mampu mempertemukan dua kubus kecil yang sudah
dia pegang
b. Anak mengambil benda kecil seperti potongan kue dengan cara
meraup
3. Bahasa
a. Anak sudah mampu mengatakan papa dan mama
b. Anak belum mampu menyebutkan namanya sendiri
4. Personal Sosial
a. Anak sudah mampu bertepuk tangan dan melambaikan tangan
b. Anank sudah mampu menunjuk apa yang diinginkannya
L. Tes Diagnostik
1. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HGB 9 gr/dl (9,6-15,6)

HCT 33,30% (34-48)
WBC 9,89/Ul (5,5-17,5)
RBC 4,27/Ul (4,00-5,20)
PLT 359/Ul (150-450)
MCH 78,0Fl (76-92)
MCH 26,7pg (23-31)
MCHC 34,2g/dL (32-36)

2. Radiologi
 a. Foto Rontgen
Boot Shaped (+)
Kesan : Tetralogy of Fallot
b. Echo
- AV-VA Concordance
- Vena-vena bermuara pada tempat
- IAS intack, IVS mengalami defect
- PDA (-)
- Overridding Aorta (+)
- Katup pulmonal stenosis
Kesan : Tetralogy of Fallot
M. Terapi saat ini
Oksigen Binasal 2 L/menit
IVFD 22 tts/menit (mikro)

N. Pengumpulan dan Klasifikasi Data

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami sesak 1. Frekuensi nadi : 60 x/menit
nafas sejak ± 2 hari SMRS 2. Frekuensi napas : 30 x/menit
2. Ibu pasien mengatakan ketika menangis bibir dan 3. Antropometri
ujung jari berwarna biru terutama bila anak menangis TB : 72 cm
 lama atau beraktivitas berlebih 4. Pekembangan tiap tahap
3. Ibu pasien mengatakan seiring bertambahnya usia  Merangkak : Belum (anak merayap)
kadang anak mengalami kebiruan ketika menangis  Berdiri : 11 bulan (masih dibantu)
keras dan beraktivitas berlebih, kelelahan, problem  Berjalan : Belum
menyusui, BB anak tidak stabil dan sedikit progress  Bicara pertama kali : Belum
4. Ibu pasien mengatakan pasien sering mengalami 5. Terdapat penggunaan otot bantu
kelelahan jika beraktivitas lebih pernapasan
5. Ibu pasien mengatakan anak mengalami 6. Konjungtiva nampak anemis, bibir
pertumbuhan dan perkembangan yang menurutnya pucat dan terjadi kebiruan setelah
lambat dibandingkan dengan kakaknya beraktifitas, nadi lemah
6. Ibu pasien mengatakan pemberian susu formula pada 7. Ukuran jantung membesar
usia 1 bulan dikarenakan tidak ada perubahan berat 8. Suara jantung murmur
badan yang signifikan dari BBL 9. CRT >3 detik, clubbing finger, nadi
perifer terasa lemah
10. Bibir nampak kering
11. Motoric kasar : anak belum mampu
berjalan sendiri
12. Bahasa : anak belum mampu
menyebutkan namanya sendiri
13. Pemeriksaan LAB
HGB : 9 gr/dl (menurun) normal : (9,6-
15,6)
HCT : 33,30% (menurun) normal : (34-
48)
14. Pemeriksaan Radiologi
Kesan : Tetralogy of Fallot
15. Pemeriksaan Echo
Kesan : Tetralogy of Fallot
Kontrol otot facial
menjadi lemah