Asuhan Keperawatan pada Nn.

H dengan Gangguan Kebutuhan Dasar

Cairan dan Elektrolit di Ruang Khadijah RS. Ibnu Sina Kota Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Di susun oleh:

TRISKA YUSTIKA NOOR PERMADANI, S.Kep

14420202062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama: Triska Yustika Noor Permadani, S.Kep NIM: 14420202062

No. RM : 31 95 08
Tanggal : 18/11/2020
Tempat : RS. Ibnu Sina
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Nn. H Umur : 19 Tahun
Tempat/Tangal Lahir : Makassar/1-3-2000 JK : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA Suku : Makassar
Pekerjaan : Pelajar Lamanya : -
Alamat : Jl. Onta Baru
Telp. : 085222145112
Tanggal Masuk RS : 18/11/2020 Ruangan : IGD
Golongan Darah : A Sumber info: Orangtua
2. Penanggungjawab
Nama : Tn. Z Umur : 40 Tahun
Pendidikan Terakhir : Strata 1 (S1) Pekerjaan : PNS
Hub. dengan Klien : Bapak Kandung
Alamat : Jl. Onta Baru
Telp. : 085245112010

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama: BAB encer lebih dari 6 kali
2. Alasan Masuk RS: Klien mengalami BAB encer lebih dari 6x dalam sehari,
disertai muntah-muntah lebih dari 3x dalam sehari, nafsu makan menurun,
nyeri perut, demam dan nyeri kepala, Menurut klien, penyakit ini baru
dialami pertama kali.
 3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : Penyebab nyeri tidak diketahui
Quality : Nyeri dirasakan seperti melilit atau terpukul
Region : Nyeri terjadi pada area perut dan kepala
Severity : Skala nyeri 2
Timing : Nyeri dirasakan hilang timbul
4. Data Medik
A. Dikirim oleh: Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat Masuk : GEA Kronik
o Saat Pengkajian : GEA Kronik

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/ kanak-kanak : Sebelumnya klien pernah menderita BAB
encer dan mual muntah tetapi tidak sampai
dirawat di RS
Penyebab : Tidak diketahui
Riwayat Perawatan : Tidak ada
Riwayat Operasi : Tidak ada
Riwayat Pengobatan : Ayah klien mengatakan belum ada
pengobatan yang diberikan kepada anaknya.
2. Riwayat Alergi : Klien tidak alergi terhadap obat-obatan
3. Riwayat Imunisasi : Lengkap
4. Lain-lain : Klien tidak punya kebiasaan tertentu

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

47 45 ? 35 34 31

40 37

19

Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal

1 : Perempuan : Serumah

? : Umur tidak diketahui : Klien

: Garis Pernikahan : Keturunan

GI : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor

usia
G II : Ayah dan ibu klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan
klien dan berbadan sehat

G III : Klien merupakan anak tunggal

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
 1. Pola Koping: Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan
keluarganya.
2. Harapan Klien terhadap Keadaan Penyakitnya: Klien berharap agar cepat
sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti biasanya.
3. Faktor Stressor: Klien merasa cemas dengan nyeri perut yang dialaminya.
4. Konsep Diri: Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter
terhadap perawatan dan pengobatannya.
5. Pengetahuan Klien tentang Penyakitnya: Klien tidak mengetahui penyakit
yang sementara dialaminya.
6. Adaptasi: Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan Anggota Keluarga: Klien mengatakan mempunyai
hubugan yang sangat baik dengan anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan Masyarakat: Klien mengatakan mempunyai hubungan
yang baik dengan masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian terhadap Oranglain dan Lawan Bicara: Klien merespon dengan
baik orang yang sedang berada disekitarnya.
10. Aktifitas Sosial: Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang Sering Digunakan: Klien berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa Indonesia.
12. Keadaan Lingkungan: Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih
dan nyaman.
13. Kegiatan Keagamaan/Pola Ibadah: Klien mengatakan tidak melaksanakan
sholat 5 waktu.
14. Keyakinan tentang Kesehatan: Klien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah SWT dan semua ada obatnya.
V. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Teratur 3x/hari, porsi makan dihabiskan
Setelah MRS : 3x/hari, sedikit tapi sering, tidak ada makanan kesukaan.
tidak ada pantangan, nafsu makan menurun
2. Minum
 Sebelum MRS : 2 Liter/hari atau 8 gelas/hari
Setelah MRS : 6 gelas/hari
3. Tidur
Sebelum MRS : Lama tidur malam (8 jam), tidur siang (1 jam)
Setelah MRS : Susah tidur saat perut nyeri
4. Eliminasi Fekal/BAB
Sebelum MRS: BAB normal 1 kali/hari, warna kuning, konsistensi
lunak
Setelah MRS : BAB > 5 kali/hari, kuning disertai lendir, encer
5. Eliminasi Urine/BAK
Sebelum MRS: BAK 4-5 kali/hari, warna kuning terang
Setelah MRS : BAK 4-5 kali/hari, warna kuning terang
6. Aktifitas dan Latihan
Sebelum MRS: Mengalami kesulitan bergerak akibat nyeri pada perut dan
kepala
Setelah MRS : Mengalami kesulitan bergerak akibat nyeri pada perut
dan
kepala
7. Personal Hygiene
Sebelum MRS : Penampilan kurang rapi
Setelah MRS : Penampilan kurang rapi

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Kamis, tanggal 18/11/2020, jam 14.00 WITA
1. Keadaan Umum
Kehilangan BB : BB sebelum masuk RS dan saat di RS tdk terjadi
perubahan
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan Mood :-
Vital Sign : TD 90/70 mmHg, frekuensi nadi 110 kali/menit,
frekuensi napas 20 kali/menit, suhu 38°C
 Tingkat Kesadaran : Composmentis/ sadar penuh dengan nilai 15.
Ciri-ciri Tubuh :-
2. Head to Toe
o Kulit/Integumen:
- Inspeksi : Kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat
adanya lesi, tidak terdapat adanya edema, turgor kulit buruk
- Palpasi : Kulit klien teraba hangat
o Kepala dan Rambut:
- Inspeksi : Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna
hitam, tidak ada hydrocephalus/ mikrocephalus, tidak tampak
hematoma di kulit kepala
- Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tdk ada fraktur,
tidak ada nyeri tekan di kepala
o Kuku:
- Inspeksi: Kuku klien tampak bersih, tidak tampak clubbing finger
- Palpasi: Capilary refill time kurang dari 2 detik.
o Mata/Penglihatan:
- Inspeksi : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak
mata tidak ada dropping dan ptosis, sklera mata tampak putih,
pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya, gerakan bola
mata normal, tidak tampak lesi pada kedua mata, refleks kedip
baik, tidak ada strabismus
- Palpasi : Konjungtiva tampak anemis, tidak ada peningkatan
tekanan pada bola mata, tidak tampak edema periorbital, tidak ada
nyeri tekan
o Hidung/Penciuman:
- Inspeksi : Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada
sekret, potensi hidung normal, tidak ada lesi pada hidung, tidak
ada polip, tidak terpasang O2
 - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis,
maxsilaris dan sinus etmodialis
o Telinga/Pendengaran:
- Inspeksi : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada
luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada
serumen pada telinga, klien dapat mendengar dengan baik, tidak
ada luka daerah telinga
- Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan
o Mulut dan Gigi:
- Inspeksi : Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, gigi
tidak ada karies gigi, mulut tampak bersih, lidah klien tampak
bersih, tidak ada stomatitis.
- Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan
o Leher:
- Inspeksi : Tidak ada pembengkaka pada kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid, Tidak
terdapat adanya nyeri tekan
o Dada:
- Inspeksi : Bentuk dada normal chest Ekspansi dada simetris kiri
dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi, frekuensi napas normal
20x/menit, ritme napas apnea/ normal, tidak tampak jejas
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi, tidak ada massa
- Perkusi : Sonor pada paru, pekak pada jantung, redup pada hati,
tidak ada cardiomegali, tidak ada hepatomegali
- Auskultasi : Suara nafas vesikular
o Abdomen:
- Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
pembengkakan pada abdomen, elastisitas kulit normal, tidak
tampak striae alba, tidak tampak hernia umbilikalis
 - Auskultasi : Bising usus selama satu menit adalah 30x pada
kuadran kanan bawah
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan pada abdomen,
adanya nyeri tekan di daerah epigastrium
- Perkusi : Suara abdomen saat di perkusi terdengar bunyi
hipertimpani
o Perineum & Genitalia:
- Inspeksi : Tidak ada kelainan
o Ekstremitas Atas & Bawah:
- Inspeksi : Dapat bergerak dengan normal, tidak ada kelainan pada
daerah ekstremitas, tidak tampak edema pada daerah ekstremitas,
tidak terdapat kontraktur pada jari tangan, tidak tampak atrofi,
terpasang infus pada ekstremitas atas, tonus otot 5555
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah ekstremitas, tidak
teraba krepitasi pada jari-jari
- Perkusi : Refleks patella normal
3. Pengkajian Data Fokus
Kebutuhan Dasar Masalah Keperawatan
1. Diare
2. Nyeri Kronik
3.

4. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan Laboratorium:
Nama : Nn. H Tgl. Pemeriksaan : 18/11/2020
Umur : 19 Tahun Ruang : Khadijah
No. RM : 31 95 08
5. Pemeriksaan Medis/Terapi
Terapi Medis/Pengobatan
a. L-Bio
b. Ranitidine
c. Santagesik
d. Ketorolac
e. Anvomer
f. Lodia

VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

 Makassar,
Yang Mengkaji,

Triska Yustika Noor Permadani, S.Kep

NIM : 14420202062
PROSES KEPERAWATAN
 ANALISA DATA
Nama : Nn.H No.RM : 31 95 08
Umur : 19 Tahun Dx. Medis : GEA Kronik
R. Rawat : Khadijah
Alamat : Jl. Onta Baru
Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Diare
2. Nyeri Kronik
3.

INTERVENSI
Nama : Nn. H No.RM : 31 95 08
Umur : 19 Tahun Dx. Medis : GEA Kronik
R. Rawat : Khadijah
Alamat : Jl. Onta Baru
Tgl/ No. Rencana TTD
Jam Dx Tujuan/ KH Intervensi Rasional Nama
1
2
3