BORANG BAYARAN BALIK LEBIHAN BAKI PINJAMAN PERUMAHAN

MAKLUMAT PEMINJAM

Nama Peminjam TEH HANG LENG

No. Kad Pengenalan 651206-08-5011

No. Akaun Pinjaman 468483-03

No. Fail Pinjaman 8086/1997/03

Alamat Emel (yang masih aktif) hangleng65@yahoo.com.my

1, Persiaran Bandar Baru Tambun 12,

Alamat Terkini (alamat tempat
Desa Tambun Indah,
bekerja atau surat menyurat) 31400 Ipoh

No. Telefon (HP / Rumah) 012-4497366

MAKLUMAT BANK
Nama Bank/Cawangan HSBC Cawangan Ipoh

Akaun Bank (yang masih aktif) 383-151966-011

PENTING: Sila lampirkan semua dokumen seperti di bawah dan tanda ( / )

a. Salinan Kad Pengenalan /

b. Salinan maklumat akaun bank (buku bank / penyata bank) /

*Sila pastikan akaun bank anda masih aktif dan telah dikemaskini

Perakuan Saya akui semua keterangan yang diberikan dalam dokumen ini adalah betul dan benar mengikut
pengetahuan dan kepercayaan saya.

Nama :
Tarikh :

Nota penting:

i. LPPSA berhak menolak tuntutan yang didapati mengemukakan dokumen/maklumat palsu.

ii. Pemulangan lebihan baki kredit akan dibuat sekiranya terdapat lebihan daripada potongan gaji/ pencen atau
lebihan bayaran setelah penyelesaian penuh dilakukan
iii. Pemulangan Baki Kredit dibuat secara sekaligus dalam tempoh 21 hari borang ini diterima selepas gaji
dihentikan dan pemulangan geran dilaksanakan
iv. Borang berserta dokumen sokongan boleh dikembalikan kepada LPPSA secara emel kepada
refund@lppsa.gov.my atau diposkan ke alamat berikut :-

Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam

No. 9, Kompleks Kementerian Kewangan
Persiaran Perdana, Presint 2,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62592 Putrajaya.