Yogyakarta,

Kepada :

Yth. Direktur ..........................

Perihal : Permohonan Surat

Penerbitan Surat Jalan

Dengan hormat,
Dengan adanya Pengetatan mobilitas Pelaku Perjalanan Dalam Negeri (PPDN) pada periode
Peniadaan Mudik pada Hari Raya Idulk Fitri tahun 1442 Hijriah, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ......................................................
NIPTTB : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Instalasi/Unit Kerja : ......................................................
Alamat Rumah : ......................................................

Mohon untuk dapat diterbitkan surat keterangan bekerja Di ......................................................,

dimana surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai surat jalan untuk melintasi perbatasan
Daerah Istimewa Yogyakarta

Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Hormat saya

(.......................................................)