Hallyday, D. & Resnick, R. (2005).

Fisika
jilid 1 edisi ketiga. Jakarta: ErlanggaMetro,
Juli 2021

Kepada Yth,
Walikota Metro
Lampiran : 1 Bendel cq. Kepada KPM-KTSP Kota Metro
Perihal : PERMOHONAN SURAT IZIN Di-
MENDIRIKAN BANGUNAN Metro

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Desriyanto
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II B RT.006 RW.001 Desa Bina Karya Utama
Kec. Rumbia Kab. Lampung Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk
Membangun / Menambah / Merubah Bangunan AIDIA GRANDE HOTEL (PT. AIDIA INDONESIA
PROPERTINDO)
Yang berlokasi di : Kota Metro
Jalan : Jl. AR. Prawira Negara No.99A RT 45/RW08
Kelurahan : Metro
Kecamatan : Metro Pusat

Adapun bentuk dan konstruksi seperti gambar terlampir sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama
ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Fotocopy Bukti Hak Atas Tanah (Sertifikat/Akte)
3. Fotocopy Tanda Lunas PBB Terakhir
4. Fotocopy IMB Lama (bagi yang mengajukan permohonan perubahan/penambahan bangunan)
5. Advis Camat setempat
6. Gambar Bangunan minimal terdiri dari Gambar Denah (termasuk posisi dan situasi bangunan pada
persil lahan/tanah), Gambar Tampak dan Lokasi
7. Khusus bangunan 3 lantai atau lebih diwajibkan melampirkan gambar struktur bangunan dan surat
pernyataan menyediakan peralatan dan instalasi penanggulangan bencana
8. Surat pernyataan sanggup melaksanakan ketentuan bangunan secara teknis ditandatangani pemhon
di atas materai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
9. Surat Pernyataan/Persetujuan Lingkungan Tetangga (bagi bangunan lebih dari 1 lantai atau
bangunan yang berdampak terhadap lingkungan)
10. Dokumen AMDAL atau UKL-UPL sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
kecuali bagi bangunan rumah tempat tinggal dan tempat usaha kecil di luat sektor industri.

MENGETAHUI
Lurah Metro
Kecamatan Metro Pusat

MENGETAHUI Hormat Saya

Camat Metro Pusat
Triana Aprisia, S.STP, M.IP Eko Desriyanto
NIP. 19810401 199912 2 002
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Desriyanto
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II B RT.006 RW.001 Desa Bina Karya Utama
Kec. Rumbia Kab. Lampung Tengah

Selaku Pemilik / Kuasa Bangunan yang berlokasi di :

Jalan/Gang : Jl. AR. Prawira Negara No.99A RT 45/RW08
Kelurahan : Metro
Kecamatan : Metro Pusat

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Sanggup mematuhi/menyesuaikan ketentuan teknis yang ditetapkan oleh Walikota Metro dalam
Pelaksanaan bangunan yang dimaksud sesuai dengan Gambar Bangunan dan peta situasi lokasi
yang diizinkan.
2. Apabila dalam Pelaksanaan Bangunan yan dimaksud ternyata tidak sesuai dengan angka 1 (satu)
tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi seperti pencabutan Izin Mendirikan Bangunan
dan bersedia membongkar sendiri bangunan milik saya tersebut tanpa menuntut ganti rugi yang
diakibatkan pembongkaran karena kelalaian saya sendiri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya tanda tangani sendiri, tanpa dipaksa
dan dipengaruhi oleh siapapun juga.

MENGETAHUI Hormat Saya

Camat Metro Pusat

Triana Aprisia, S.STP, M.IP Eko Desriyanto

NIP. 19810401 199912 2 002
 SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN
LINGKUNGAN

Kami yang berada bertanda tangan di bawah ini adalah warga tetangga yang berdekatan berbatasan
langsung dengan bangunan AIDIA GRANDE HOTEL (PT. AIDIA INDONESIA PROPERTINDO)
milik Sdr EKO DESRIYANTO.

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan atas pelaksanaan
bangunan AIDIA GRANDE HOTEL (PT. AIDIA INDONESIA PROPERTINDO) milik
Sdr EKO DESRIYANTO yang terletak di Jl. AR. Prawira Negara No.99A RT 45/RW08 Kelurahan
Metro Kecamatan Metro Pusat.

Dengan pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain dan
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

KAMI YANG MENYATAKAN

No. NAMA BERBATASAN TANDA TANGAN

LANGSUNG SEBELAH
(Utara, Selatan, Timur,
Barat
1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.
13 13.

14 14.

15 15.

16 16.

17 17.

18 18.

19 19.

20 20.

MENGETAHUI
Ketua RW Ketua RT

(………………………………………….) (………………………………………….)

Lurah Metro

(………………………………………….)