KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MAMUJU
Jalan Poros Mamuju-Kalukku KM. 16 Tadui, Mamuju Prov. Sulawesi Barat
Laman www.poltekkesmamuju.ac.id E-mail poltekkes_mamuju@yahoo.com

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)

Nama Mahasiswa :

Tanggal Penilaian:

Petunjuk penilaian :

Nilailah setiap kinerja dengan menggunakan skala sebagai berikut:

Penilaian Soft Skill dan Hard Skill:

1 : Langkah prosedur tidak dikerjakan sama sekali
2 : Langkah prosedur dikerjakan tetapi kurang tepat
3 : Langkah prosedur dikerjakan dengan tepat
Penilaian reponsi :
1 : Bila tidak mampu menjawab
2 : Bila menjawab tetapi kurang tepat
3 : Bila menjawab dengan benar

A. SOFT SKILL

SKOR
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
1 Tidak dikerjakan
2 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
3 Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2 Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak memperkenalkan diri kepada klien
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa
menyebutkan nama
3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan
menyebutkan nama sambil berjabat tangan
3 Merespon terhadap reaksi klien
1 Tidak merespon
2 Merespon terhadap reaksi klien tapi kurang/ tidak
tepat
3 Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4 Percaya diri
1 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan
suara kurang jelas
2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan
2 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/ sampiran saja
3 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
menutup pintu/ sampiran
6 Menanyakan keluhan klien
1 Tidak dilakukan
2 Sekedar menanyakan keluhan yang dirasakan klien
3 Menanyakan keluhan klien dengan jelas dan sopan
(apa yang dikeluhkan saat ini, sejak kapan)
7 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang dilakukan
1 Tidak dilakukan
2 Hanya menjelaskan maksud atau tujuan saja
3 Menjelaskan maksud dan tujuan melakukan tindakan
8 Menjelaskan secara sistematis
1 Tidak dilakukan atau menyimpang dari topic
2 Menjelaskan tetapi tidak secara urut
3 Menjelaskan secara urut
9 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
1 Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh
klien
2 Sebagian masih menggunakan istilah-istilah yang
tidak dimengerti oleh klien
3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh
klien
10 Penggunaan alat dan bahan
1 Tidak dilakukan
2 Menggunakan peralatan dengan tidak efisien
3 Menggunakan Peralatan efektif dan benar
11 Memberikan kesempatan untuk bertanya, memberikan
umpan balik
1 tidak dilakukan
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak
segera memberikan jawaban
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti
dan segera memberikan tanggapan dari apa yang
menjadi pertanyaan klien

12 Tetap berkomunikasi selama melakukan tindakan

1 Tidak dilakukan
2 Berkomunikasi hanya seperlunya saja
 3 Berkomunikasi dengan tetap memperhatikan respon
dari klien

B. HARD SKILL

SKOR
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
Menyiapkan alat dan memastikan alat bekerja dengan benar
1. Tidak dilakukan
13 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Menjaga privacy Klien
1. Tidak dilakukan
14 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Mencuci tangan
1. Tidak dilakukan
15 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Menggunakan Handscone
1. Tidak dilakukan
16 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Mengatur posisi klien semi flower
1. Tidak dilakukan
17 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Membersihkan daerah hidung dengan menggunakan tissue,
cek lubang hidung (aliran udaranya, ada cairan/luka tidak)
18 1. Tidak dilakukan
2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Memasang perlak dan alas di atas dada klien
1. Tidak dilakukan
19 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Memasang celemek
1. Tidak dilakukan
20 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Membuka kemasan NGT steril
1. Tidak dilakukan
21 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
22 Mengambil NGT dan mengukur panjang selang dengan
cara : memegang ujung akhir selang setinggi ujung sternum
 (xifoideus) mengukur sampai hidung kemudian belok ke
telinga, memberi tanda dengan dijepit klem arteri
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Melicinkan ujung pipa dengan jelly
1. Tidak dilakukan
23 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Memasukkan NGT secara perlahan-lahan sambil klien
disuruh menelan (bila pasien sadar), bila terasa ada
tahanan, hentikan dan coba melalui lubang hidung satunya
24 1. Tidak dilakukan
2. elakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Melalukan pengecekan apakah selang NGT sudah benar-benar
masuk lambung dengan cara:
 Memasukkan pangkal pipa sampai terrendam air,
membuka klem (jika ada gelembung udara berarti pipa
masuk ke paru-paru harus langsung dicabut, tapi jika
tidak ada gelembung udara lanjutkan ke pengecekan
yang kedua, klem ditutup kembali)
 Membuka klem, mengisap isi lambung sedikit dengan
spuit (tepat masuk lambung jika cairan yang terhisap
25 berwarna kekuningan <asam lambung>), masukkan
kembali lalu klem ditutup kembali
 Membuka klem, memasukkan udara kedalam
lambung (5 cc) sambil dengarkan dengan stetoskop
didaerah lambung, bila terdengar bunyi berarti
sudah tepat masuk lambung, klem ditutup kembali
1. Tidak dilakukan
2. elakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Memasang spuit pada pangkal pipa, bila sudah yakin pipa
masuk lambung
26 1. Tidak dilakukan
2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Mengambil makanan cair sesuai dosis yang sudah
ditentukan, buka klem arteri kemudian masukkan makanan
perlahan-lahan
27 1. Tidak dilakukan
2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
28 Mengklem dulu pipa setelah cairan habis, kemudian
menghisap kembali cairan dengan spuit
 1. Tidak dilakukan
2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Meninggikan pangkal pipa apabila cairan tidak lancar
1. Tidak dilakukan
29 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar

Membilas pipa dengan air matang dan pangkal pipa diklem

kembali
30 1. Tidak dilakukan
2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Melekatkan pipa dengan plester
1. Tidak dilakukan
31 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Merapihkan klien dan membereskan alat yang telah
digunakan
32 1. Tidak dilakukan
2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Melepaskan Handscone
1. Tidak dilakukan
33 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar

Mencuci tangan
1. Tidak dilakukan
34 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Menjelaskan hasil tindakan
1. Tidak dilakukan
35 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
Melakukan pendokumentasian
1. Tidak dilakukan
36 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar

C. TEKNIK

37 Melakukan tindakan secara sistematis (berurutan) dan tidak

ragu-ragu
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan tindakan kurang benar
 3. Melakukan tindakan dengan benar

Melakukan tindakan secara efisien dan efektif

1. Tidak dilakukan
38 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar

Prinsip pencegahan infeksi

1. Tidak dilakukan
39 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar

Menempatkan alat secara ergonomis

1. Tidak dilakukan
40 2. Melakukan tindakan kurang benar
3. Melakukan tindakan dengan benar
NILAI AKHIR = ∑ NILAI X 100%
40 X 2

Mamuju, 2021

Petugas Jaga