IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ jam
Tgl/ Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
1. Jumat 27- Implementasi yang dilakukan pada S:
8-2021 diangnosa kesatu yaitu gangguan -
pertukaran gas
- Mengukur tanda- tanda respon O:
subjektif pasien - Pasien tampak sesak
- Menginspeksi dada pasien respon - Irama nafas irreguler
subjektif pasien bersedia - Bunyi nafas rongkhi
melakukan pemeriksaan - TD : 130/70 mmHg
- Memperhatikan suhu,warna dan - N : 110 x/m
kelembaban kulit - T : 36,0 C
- RR : 14 x/m
- Spo2:95%

A:
Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P:
 Intervensi di lanjutkan
- Memantau nafas pasien
- Mempertahankan aliran
oksigen
- Atur posisi semi fowler

2 Jumat 27- 11.10 Implementasi yang dilakukan untuk 11. 20 S:

8-2021 diagnosa kedua yaitu ketidak efektifan -
pola nafas O:
- Memonitor jumlah pernafasan - Pasien terlihat lemas
- Mengkaji faktor yang - Pasien tampak sesak
menyebabkan ketidakefektian - Pasien terpasang ETT
pola nafas
- TD : 130/70 mmHg
- Mengukur tanda- tanda vital
- N : 110 x/m
( tekanan darah, suhu tubuh,
- T :36, 0 C
frekuensi nadi, dan frekuensi
- RR : 14x/m
nafas
- Spo2 : 95%
- Monitoring adanya penumpukan
sekret
- Mampu mengeluarkan sputum
A:
Ketidakefektifan pola nafas belum
teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- rencana tidakan dilamjutkan
yaitu monitor jumlah
pernafasan, mengukur ttv,
mengajarkan klien untuk
meninggikan kepala agar
todak tertekuk saat tidur,
mengajarkan tehnik bernafas
dan relaksasi