Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 8 TAHUN
Tanggal : 1 JULI 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Novi Hariyani

Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
NIK
Pendidikan
Jenis Formasi
Jabatan yang dilamar
Agama
Alamat Domisili Saat Ini
Alamat Sesuai KTP
Alamat email yang aktif
: Nganjuk, 22 November 1999
: Perempuan
: 3518116211990003
: SMK (Jurusan Teknik Komputer dan Informatika)
: Umum
: Satuan Polisi Pamong Praja
: Islam
: Nganjuk Jawa Timur
: Dsn.Bonto Rt/Rw : 006/011 Ds.Sumberkepuh
Kec.Tanjunganom Kab.Nganjuk Jawa Timur
: novihariyani99@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);

4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis dan
tidak terlibat organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;

6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan

formasi jabatan;

7. Sehat jasmani dan rohani serta memiliki tinggi badan minimal 165 cm untuk pria dan
tinggi badan minimal 155 cm untuk wanita;

8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau

sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir);

9. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit

perangkat daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;
 2

10. Bersedia mengabdi di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta pada unit kerja
sesuai dengan penetapan formasi CPNS dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai
PNS, apabila tetap mengajukan pindah sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat
sebagai PNS maka saya bersedia dianggap mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS
dan menandatangani Surat Pernyataan mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS;

11. Sebagai Pelamar Jabatan Fungsional Polisi Pamong Praja, saya bersedia apabila
telah dinyatakan lulus sampai dengan tahap akhir dan telah diangkat menjadi CPNS
untuk mengabdi sebagai Jabatan Fungsional Polisi Pamong Praja sesuai dengan
formasi yang saya pilih, serta tidak mengajukan pindah/mutasi antar Perangkat
Daerah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat sebagai PNS;

12. Bersedia menerima sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan ASN untuk 1
(satu) periode berikutnya apabila telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi,
kemudian karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri setelah
mendapat persetujuan Nomor Induk Pegawai dan/atau telah diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil;

13. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di
telinga (khusus untuk wanita) kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau
adat; dan

14. Bersedia menerima sanksi digugurkan dan dibatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi
Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun diberhentikan dari Calon
Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta,
apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan
keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan
pada saat melamar dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sadar serta sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Nganjuk, 22 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000,-

(Novi Hariyani)