RESUME : NOVI HARIYANI

MODEL PENDOKUMENTASIAN
1. POR
memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan memfokuskan semua
pendokumentasian pada masalah pasien.
Komponen POR
a. Data dasar
merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk rumah sakit.
merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk rumah sakit.
b. Daftar masalah
diperoleh dari hasil pengkajian data dasar.
c. Rencana asuhan
Ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun masalahnya sesuai dengan daftar
masalah.
d. Catatan perkembangan (progress notes)
adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani
asuhan.
Keuntungan POR
1) Fokus catatan asuhan lebih menekankan pd masalah klien & proses penyelesaian
masalah daripada tugas dokumentasi.
2) Pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan.
Kerugian POR
1) Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif.
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan intervensi atau
munculnya masalah yang baru.
2. SOR
Memfokuskan catatan atas dasar orang atau sumber yang melakukan catatan pada pasien
seperti dokter, perawat, ahli gizi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan catatan pada
data medic
Keuntungan SOR
1) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
2) Memudahkan perawat untuk secara bebas menentukan bagaimana data akan
didokumentasikan.
Kerugian SOR
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus
mengulang dari awal.
3. CBE
adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE
1) Data terbaru tersedia disamping tempat tidur.
2) Lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain
untuk mencatat informasi tentang pasien.
Kerugian CBE
1) Duplikasi pencatatan
2) Dibentuk di fasalitas yang semua perawatnya adalah RN
4. KARDEKS
Model dokumentasi tradisional yg dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi
pasien yg disusun dalam satu buku.
Keuntungan Kardeks
1) Mudah dibawa kemana-mana
2) Mudah dipahami
Kerugian Kardeks
1) Mudah hilang
2) Mudah rusak
5. CPR
Sistem komputer yg berperan dlm menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan
informasi yg diperlukan dlm kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.
Keuntungan CPR
1) Catatan Dapat Dibaca
2) Catatan Yang Siap Sedia
Hambatan CPR
1) Administrator tidak yakin , komputerisasi informasi keperawatan akan memberikan
hasil nyata.
2) Tenaga kesehatan kurang memiliki kemampuan dlm hal organisasi, sedangkan
mereka adalah pengguna informasi yang terbesar.
 METODE PENDOKUMENTASIAN
1. SOAPIER
a) S : Data Subjektif
data yg berhubungan masalah dari sudut pandang pasien. Data subjektif dapat
menguatkan diagnosis yg akan disusun
b) O : Data Objektif
Merupakan pendokumentasian hasil observasi yg jujur & hasil pemeriksaan
diagnostik lain
c) A : Analisis / Assesment
Merupakan pendokumentasian hasil analisis & interprestasi dari data subjektif &
objektif
d) P : Planing
Adalah m’buat rencana asuhan saat ini & akan datang
e) I : Implementasi
Adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yg telah disusun sesuai dgn keadaan &
dalam rangka mengatasi masalah klien
f) E : Evaluasi
Adalah tafsiran dari efek tindakan yg telah d ambil untuk menilai efektivitas
asuhan / hasil pelaksanaan tindakan
g) R : Reassesment / Revised
Mencerminkan perubahan rencana asuhan dgn cepat, m’p’lihatkan hasil evaluasi
serta implementasi yg telah dilakukan
2. SOAPIE
a) S : Data Subjektif
b) O : Data Objektif
c) A : Analisis / Assesment
d) P : Planning
e) I : Implementasi
f) E : Evaluasi
3. SOAPIED
a) S : Data Subjektif
b) O : Data Objektif
c) A : Analisis / Assesment
d) P : Planning
e) I : Implementasi
f) E : Evaluasi
g) D : Dokumentasi
adalah tindakan m’dokumentasikan seluruh langkah asuhan yg sudah dilakukan
4. SOAP
a) S : Data Subjektif
b) O : Data Objektif
c) A : Analisis / Assesment
d) P : Planning
 LATIHAN KASUS
S : Ibu mengatakan merasa mules-mules dan nyeri pada pinggang sejak 4 jam yang lalu
disertai keluar lendir campur darah. Sekarang ibu sedang hamil anak pertama. Seminggu
yang ibu periksa ke bidan katanya umur kehamilan ibu 37 minggu.
O :

Keadaan umum ibu : baik

 TTV : TD 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu ; 36,5° C
Pemeriksaan kebidanan
 TFU : 30 cm
 Posisi : puki,
 Leopod IV : kepala sudah masuk PAP 3/5
 Djj : (+)
 frekwensi : 146x/menit
 Teratur/tidak : teratur
 His/kontraksi : ada
 Frekuensi : 3x/10 menit
 lama : <40 detik
Pemeriksaan dalam
 pembukaan : 4 cm
 portio : tipis lunak,
 ketuban : (+) utuh
 penurunan kep : H III, ubun2 kecil kiri depan
A : G1P000 pembukaan 4cm Kala 1 fase aktif
P :

1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang dilakukan. Hasil pemeriksaan keadaan ibu
dan janinn normal dan tidak ada tanda-tanda bahaya pada kehamilannya dengan
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 36˚,5c,
TFU:30 cm
- ibu telah mengetahui hasil pemeriksaannya dalam keadaan baik.
2) Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan persiapan persalinannya seperti mental,
pakaian ibu dan bayi, dana dan kendaraan.
- Ibu telah mempersiapkan persiapan persalinannya.
-