Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 8 TAHUN
Tanggal : 1 JULI 2021

FORMAT SURAT LAMARAN CPNS

Kepada

Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di
Jakarta
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novi Hariyani

Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 22 November 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3518116211990003
Pendidikan : SMK (Jurusan Teknik Komputer dan Informatika)
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Satuan Polisi Pamong Praja
Unit Kerja Penempatan : Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi DKI Jakarta
Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Dsn.Bonto Rt/Rw :006/011 Ds.Sumberkepuh
Kec.Tanjunganom Kab.Nganjuk Jawa Timur
Alamat Email Yang Aktif : novihariyani99@gmail.com
Nomor HP : 085816730586

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran
2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
pada laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut : *)

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah),
ditujukan Kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah;

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan
Perekaman e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;

3. Pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;

4. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan persyaratan kualifikasi pendidikan
jabatan yang dilamar dan/atau surat penyetaraan ijazah asli dan transkrip nilai asli yang
dikeluarkan oleh Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi atau Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar
Negeri (Ijazah asli dan Nilai Ijazah asli bagi lulusan SMA/ sederajat);

5. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas (khusus untuk
formasi jabatan fungsional Polisi Pamong Praja);

6. Surat Pernyataan yang telah ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu
rupiah) sesuai dengan format sebagaimana terlampir dalam lampiran II Pengumuman
Sekretaris Daerah Nomor 8 tanggal 1 Juli 2021)
 2

7. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan pada formasi jabatan yang
dilamar;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai
Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Nganjuk,22 Juli 2021

Hormat saya,

(Novi Hariyani)

*) Keterangan : Tulis sesuai berkas yang dilampirkan