NO

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41
42

43

44

45

46

47

48

49

50
NAMA SASARAN
 IDENTITAS

KONDISI SEBELUM IMUNISASI JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR
Format [Tahun-
NAMA AYAH NAMA IBU
Bulan-Hari contoh
2019-04-26]
ALAMAT JENIS VAKSIN 1
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH
 VAKSIN 1

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh 2019- PABRIK/MERK
04-26]
 CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]
JENIS VAKSIN 2
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH
 VAKSIN 2

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh 2019- PABRIK/MERK
04-26]
 CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]
 TANGGAL
KUALIFIKASI TEMPAT PEMBERIAN
PEMBERI PELAYANAN IMUNISASI [Tahun-
IMUNISASI IMUNISASI Bulan-Hari contoh
2019-04-26]
 DATA MANIFESTASI

BENGKAK MERAH
DEMAM DILOKASI DILOKASI MUNTAH
SUNTIKAN SUNTIKAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN
1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh jaringan
internet sehingga tidak dapat membuka website
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data yang
dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau rumah sakit
dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI
dengan menekan tombol IMPORT
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius.
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
HATAN REPUBLIK INDONESIA
engendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
ng Sujudi Lantai 11
vling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
info@keamananvaksin.go.id

KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/