INTRODUCTION

Neuralgia trigeminal (TN) yang dapat disebut juga dengan tic doloureaux, merupakan satu
dari nyeri fisik dan kondisi yang menyakitkan secara psikologis yang mungkin dapat diderita
manusia. Hidup dengan memiliki TN memiliki dampak negative terhadap kualitas hidup
seseorang, masalah seperti pengasingan, penurunan BB serta depresi. TN disebabkan oleh
konflik neurovascular dimana terdapat kompresi pada saraf trigeminal atau kondisi mendasari
yang mempengaruhi saraf.

TN menyebabkan rasa sakit di wajah yang mendadak dan seperti terbakar serta terjadi pada 1
cabang atau lebih dari saraf trigeminal. Manifestasi klinis ini pendek tetapi nyeri dengan
intensitas mendadak, berat, singkat, menusuk, dan rekuren.

Diagnosa klinis TN didasarkan pada gejala dimana biasanya pasien mendeskripsikan tiba-tiba
terasa sakit dan tertusuk-tusuk yang mungkin merupakan sensasi soliter atau paroksisimal
pada saat interval bebas nyeri. TN biasanya dapat dipicu oleh rangsangan yang tidak
menyakitkan seperti memegang wajah, pajanan terhadap angin malam, mengunyah,
berbicara, menggosok gigi. Pada beberapa kasus TN dapat didahului dengan kesemutan
wajah atau mati rasa sesuai dengan onset nyeri. Serangan nyeri dapat terjadi lebih sering dan
lebih berat serta dapat bermanifestasi dengan satu atau beberapa gejala seperti intesitas, rasa
tertusuk, sakit tertusuk seperti kejutan listrik, rasa sakit intermiten, nyeri ringan, spasme,
episode serangan cluster. Episode nyeri TN dapat terjadi mulai beberapa detik sampai dengan
beberapa menit, biasanya unilateral, atau lebih jarang pada kedua sisi wajah. Serangan nyeri
dapat terjadi remisi dan dapat tanpa gejala pada pasien selama berbulan-bulan atau bertahun-
tahun. Perempuan 2 kali lebih sering terkena kondisi ini dibandingkan pria, prevalensi pada
usia diatas 40 th

Klasifikasi TN : klasik/simptomatik dan asimptomatik yang dapat disebabkan oleh penyakit

yang dapat menyebabkan kerusakan saraf seperti multiple sclerosis, herpes zoster, trauma,
SOL atau tumor cerebellopalatine. TN klasik yang disebabkan oleh konflik neurovascular
dapat dibagi menjadi tipe 1 & tipe 2. Tipe 1 murni paroksismal dan pasien tidak ada nyeri
diantara serangan. Tipe 2 ada jika terdapat simultan persisten, nyeri wajah diantara serangan.
Tipe 2 ini juga dapat disebut sebagai atipikal TN dan sensitasi tipe sentral kemungkinan
bertanggung jawab atas nyeri persisten. TN klasik ditandai dengan nyeri yang sangat hebat,
tiba-tiba, berat, nyeri seperti syok paroksimal biasanya pada satu bagian wajah yaitu cabang 2
& 3 dari saraf trigeminal. Rasa nyeri biasanya terjadi dalam serangan yang tidak menentu
dengan durasi beberapa detik sampai 2 menit dan kemudian serangan stop secara tiba-tiba.
TN biasanya terjadi pada bagian salah satu sisi wajah dan nyeri biasanya dirasakan pada
seluruh bagian wajah.

Serangan nyeri TN dapat terjadi secara teratur selama berhari-hari, minggu atau berbulan dan
kasus yang parah serangan dapat terjadi beberapa kali sehari. Nyeri TN dapat masuk remisi
menjadi berkurang atau kadang-kadang menghilang sepenuhnya selama beberapa bulan atau
tahun, setelah itu dapat muncul lebih intens.

CASE REPORT
Seorang laki-laki berusia 51 tahun dengan keluhan utama nyeri seperti tertusuk-tusuk
intermiten dan berat pada bagian sisi kiri wajah. Nyeri dipicu pada saat berbicara, mencuci
muka, makan, menggosok gigi, skor VAS 4. Tidak terdapat kelainan patologis selama
pemeriksaan intra maupun extra oral kecuali terdapat suara klik pada sendi
temporomandibular pada saat pembukaan maupun penutupan gerakan rahang.
Pasien memiliki riwayat nyeri pada sendi temporomandibular sebelumnya (kira-kira 20 tahun
yang lalu) sudah diterapi. Pemeriksaan radiological tidak terdapat kelainan dan pasien tidak
memiliki riwayat penyakit diabetes meatus, tekanan darah tinggi, penyakit jantung kronik,
hepatitia atau penyakit kronik lainnya. Diagnosis sementara TN dikonfirmasi melalui MRI
dengan kontras dengan mengungkapkan adanya hubungan dekat arteri cerebellar superior dan
saraf trigeminal sisi kiri.

Tatalaksana farmakologi dan bedah didiskusikan dengan pasien dan pemeriksaan lab
dilakukan dengan pengambilan darah lengkap, analisis level carbamazepine dan tes fungsi
hati dimana ditemukan hasil normal. Carbamazepine (Tegretol 200 mg 2 x sehari) diresepkan
dan pasien menyatakan bebas nyeri pada saat pemeriksaan ulang sebulan kemudian dan
dinyatakan bebas gejala.

Terdapat pasien yang sama 1 tahun kemudian dengan nyeri neuralgia yang dimulai 3 minggu
yang lalu. Pasien mengatakan episode nyeri semakin meningkat dan berat dengan durasi yang
lebih lama yang berlangsung beberapa menit dan intensitas meningkat. Pasien juga
melaporkan efek samping dari obat yang berdampak negative pada fungsi fisik, sosial dan
psikologis. Terapi bedah saraf direkomendasikan kepada pasien dengan informasi mengenai
efikasi dan komplikasi potensial dari setiap jenis bedah intervensi oleh ahli bedah saraf yang
merawat. Setelah baclofen (lioresal 5 mg 3x sehari) diresepkan untuk pasien hasil analisis
darah lengkap, level carbamazepine, tes fungsi hati normal.

Pasien tersebut kembali dalam waktu 2 minggu kemudian dengan rasa sakit dan menyatakan
bahwa kondisinya tidak responsive terhadap obat serta nyeri yang tidak tertahankan.
Kemudian dia mengeluh terbangun dari beberapa kali dari tidur (± 5x sehari) oleh rasa sakit
yang hebat yang mungkin dipicu oleh rangsangan bantal yang mengenai wajahnya pada saat
perubahan posisi tidur. Pasien meminta opsi prosedur MVD (mikrovaskuler dekompresi) dan
3 minggu kemudian berhasil diobati dengan MVD. Gejala pasien sembuh pasca operasi tanpa
komplikasi dan belum terdapat laporan serangan neuralgik pada tahun pertama serta kedua
pada saat kunjungan.
MVD dianggap sebagai perawatan bedah terbaik karena konflik neurovaskular dapat
diidentifikasi pada MRI dan pasien diperiksa dan ditemukan cukup stabil untuk menjalani
operasi bedah saraf terbuka. Pada operasi MVD area target terletak di jalur junction saraf-
pons. Sebuah kraniotomi suboccipital dilakukan untuk mengakses fossa posterior. Cairan
serebrospinal diaspirasi dan kemudian margin superolateral cerebellum ditarik dengan embut
untuk mengekspos saraf. Saraf ditemukan dikompresi oleh loop arteri serebellar superior di
zona masuk akar.
Otak bagian arachnoid kemudian dibedah dan pembuluh darah termasuk seluruh akar dari
gua Meckel/ cavum trigeminal ke zona masuknya akar trigeminal dibebaskan dari semua
adhesi arachnoid. Sepotong kasa Teflon robek ditempatkan diantara pembuluh dan saraf
untuk memisahkan keduanya.
Gejala pasien setelah post operasi tanpa komplikasi dan tidak didapatakan serangan neuralgik
pada saat kunjungan terakhir.

DISCUSSION
Sesuai dengan guidelines internasional dari terapi TN karbamazepine dan oxykarbamazepine
direkomendasikan sebagai terapi utama sesuai dengan studi klinis. Terapi farmakologi
analgesik (paracetamol dan aspirin) dan NSAID (ibuprofen) tidak efektif untuk nyeri TN.
Antikonvulsan umumnya yang digunakan untuk TN karbamazepine, oxykarbamazepine,
baclofen, gabapentin, asam valproate, fenitoin, topiramate dan lamotrigine dimana ditemukan
efektif dengan kombinasi terapi atau terapi tunggal untuk TN. Efek samping antikonvulsan
umumnya adalah mual, pusing, bingung, mengeluarkan liur, gangguan penglihatan,
halusinasi untuk membunuh dan alergi.

Guideline internasional mengatakan bedah dilakukan pada kasus selanjutnya jika sodium-
chanel blocker (carbamazepine atau oxycarbazepine) tidak efektif diperlukan terapi invasif
yang dapat dipertimbangkan dan tergantung pada pasien.
Intervensi pembedahan untuk TN bertujuan untuk meringankan tekanan dari arteri atau vena
yang dari kompresi saraf trigeminal atau bedah dapat menghentikan signal nyeri yang tidak
dapat dikontrol karena kerusakan saraf trigeminal yang juga dapat menyebabkan mati rasa
yang sementara atau permanen.

Ada beberapa pilihan bedah yang tersedia efektif untuk mengobati TN yang termasuk
percutaneous glycerol rhizotomy (PGR), percutaneous balloon compression (PBC),
percutaneous stereotactic radiofrequency thermal rhizotomy (PSRTR), gamma-knife
radiosurgery (GKR), partial sensory rhizotomy (PSR) dan MVD.

Bedah dapat memberikan solusi yang terbaik tetapi kekambuhannya dapat terjadi dalam
beberapa bulan atau tahun kemudian. Sesuai dengan literatur pada 95% kasus TN disebabkan
oleh kompresi arteri atau vena dari saraf trigeminal. TN klasik memiliki 3 cabang area nyeri
yaitu cabang ophtalmik efek pada dahi; cabang maxillaris efek pada lipatan bawah mata
bawah, mata, sisi hidung, pipi, gusi atas, bibir atas dan gigi atas; cabang mandibular efek
pada rahang bawah, gigi, gusi dan bibir.

Terapi farmakologi oral biasa terapi lini utama untuk TN klasik. International guideline
merekomendasikan terapi TN yaitu karbamazepine dan oxycarbazepine, baclofen, pregabalin,
lamotrigine dan gabapentin. Beberapa terapi pilihan bedah seperti PGR, PBC, PSRTR, GKR,
PSR dan MVD.

Farmakoterapi dengan antikonvulsan seperti oxycarbazepine atau fenitoin dapat dicoba

sebagai terapi awal dan efektif pada 75% pasien. Terapi invasive dilakukan jika terapi
farmakologi gagal. TN dengan kondisi kronik memerlukan monitor jangka panjang dan
ketika farmakologi diberikan dibutuhkan pemeriksaan analisis darah lengkap, level
carbamazepine, dan tes fungsi hati. Tes fungsi hati dan kadar carbamazepine harus dipantau
dengan cermat yaitu setelah 2 minggu pertama dan kemudian setiap 3 bulan dan kapanpun
efek samping muncul dan setiap tahun sesudahnya.
Oxycarbazepine memiliki beberapa efek samping seperti hyponatremia maka diperlukan
pengukuran Na pada beberapa minggu pertama setelah pemberian awal. Pemilihan
peningkatan dosis serta penambahan kedua obat antikonvulsan jika terdapat nyeri yang
berulang.

Sesuai dengan International Headache Society kriteria klinis untuk diagnosis TN; diagnosis
TN dibuat setidaknya terdapat 3 serangan wajah unilateral terjadi dengan kriteria berikut :

 Serangan terjadi satu/lebih pada saraf trigeminal dengan tidak ada penyebaran nyeri
yang terjadi di luar distribusi trigeminal

 Nyeri dengan setidaknya 3 dari 4 karakteristik berikut :

1. Nyeri seperti tertusuk-tusuk, mengejutkan

2. Intensitas memberat

3. Serangan terjadi paroksimal, dengan durasi beberapa detik sampai dengan 2

menit

4. Presipitasi stimuli innocuous yang mempengaruhi sisi wajah.

Faktor penentu dari diagnosis klinis yaitu rasa nyeri yang tidak data dianggap berasal dari
kondisi lain dan juga kurangnya bukti kelainan saraf.

MRI memiliki peranan penting dalam diagnosis dan evaluasi sebelum pembedahan TN
khususnya identifikasi penyebab TN seperti konflik neurovaskular atau penyebab sekunder
yang menyebabkan TN

DD meliputi yang menyebabkan nyeri orofacial dan kepala seperti tumor (meningioma,
accousticneuroma), penyakit kepala (cluster headache, trigeminal autonomic cephalgia),
nyeri gigi (fraktur gigi, infeksi dental), penyakit kelainan sendi tempo-mandibular, mata,
hidung (sinusitis) dan neuralgia lain seperti (glossopharyngeal, occipital dan post herpetic)
dan nyeri wajah atipikal.
Diagnosis TN hampir berdasarkan keluhan riwayat penyakit pasien dan kasus nyeri wajah,
hasil laboratorium spesifik tidak ada dan diagnosis lain yang dieleminasi setelah mencari
riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis

TN klasik dapat didiagnosis dengan riwayat tipikal dan gambaran klinis bagaimanapun
komresi vascular biasanya diidentifikasi dengan MRI high resolusi dimana juga membantu
untuk mendeteksi kelainan sekunder seperti tumor atau multiple sclerosis.

Kasus ini menyoroti gejala TN persisten membutuhkan diagnosis yang baik, edukasi pasien
serta follow up. Hasil yang positif diperoleh dari kasus ini meskipun terdapat gejala yang
berat dan tidak responsive terhadap farmakologi pentingnya individualisasi merencanakan
manajemem yang sesuai dengan keadaan pasien secara holistik.

TN merupakan salah satu penyakit yang paling melemahkan yang dapat diderita seseorang.
MVD menjadi metode konservatif dapat dianggap sebagai gold standard dan dianggap
pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien TN tipikal yang tidak responsive terhadap
farmakologi.

Sebagai kesimpulan, orisinalitas dari kasus ini bertumpu pada fakta bahwa meskipun terdapat
gejala yang berat dan tidak responsif terhadap pengobatan, hasil yang sangat positif
diperoleh. Ini menyajikan kasus yang kuat untuk intervensi MVD terutama di mana MRI
resolusi tinggi jelas menunjukkan kompresi vaskular. MVD harus dianggap sebagai pilihan
bedah pertama ketika kondisi pasien memuaskan meskipun penting bahwa bukti berkualitas
tinggi yang membandingkan berbagai modalitas perawatan tersedia untuk memberikan
pilihan bukti berkualitas tinggi yang dapat diandalkan dan seimbang yang dapat
memungkinkan pasien, dokter , dan pembuat kebijakan kesehatan untuk memilih perawatan
yang paling efektif dan efisien.