Anda di halaman 1dari 1

KODE NOMOR:

FORMULIR PEN DAFTARAN PANITIA PELAKSANA CABANG OLAHRAGA


PEKAN OLAHRAGA NASIONAL (PON) XX TAHUN 2021
PROVINSI PAPUA

CABANG OLAHRAGA : KLASTER :


JABATAN )*
TECHNICAL DELEGATE
DEWAN HAKIM/INSPEKTUR
WASIT/JURI
ASISTEN WASIT/JURI
PANITIA INTI POSISI :
PANITIA LAPANGAN POSISI :

BIODATA DIRI

NAMA LENGKAP :

PAS FOTO NOMOR KTP :  


4x6
NOMOR NPWP :  

JENIS KELAMIN :   PRIA   WANITA


TEMPAT, TANGGAL LAHIR :  
NO. TELPON :   E-MAIL :  
ALAMAT SESUAI KTP :  
 
DOMISILI : LUAR PAPUA  
PAPUA   KLASTER :
UKURAN PAKAIAN : BAJU CELANA SEPATU
NOMOR SERTIFIKAT VAKSIN COVID :  
NOMOR REKENING :   BANK :  

Ketua Panitia Inti Cabang Olahraga

(____________________________)
Tanda tangan dan nama jelas
Keterangan:
1 Melampirkan foto KTP dan NPWP berwarna
2 )* Diisi sesuai dengan nomenklatur kepanitiaan cabang olahraga

Anda mungkin juga menyukai