A.

Resume Kasus
1. Pengkajian umum
a. Identitas
Nama : Ny. A
No. RM : 00.83.60.13
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kalijaya, rt 06/03 kec. Pakisjaya kab. Lodya karawang
b. Keluhan utama
Klien datang ke poli peyakit dalam untuk memeriksakan batu ginjal dengan
keluhan sakit pinggang dan lemas.
c. Riwayat kesehatan
 Anemia
 Diabetes Mellitus tipe 2
2. Data Subjektif dan Objektif
a. Data focus (bio-psiko-sosio-spiritual)
Subjektif : Pasien mengatakan nyeri dibagian luka post operasi, seperti
disayat-sayat, nyeri nya hilang timbul dan terasa linu, dengan skala
nyeri 7, pasien mengatakan lemas, pasien mengatakan mual dan
ingin muntah.
Objektif :
 Pasien dengan kesadaran Compos mentis
 Pasien tampak lemah
 Terpasang kateter urine dengan urine sebanyak 500cc
 Muka pucat
 Bibir kering
 RR 16 x/menit
 GCS 15
b. Riwayat terapi :
 Ceptazidime pentahydrate iv
  Tranemic acid iv 3x2 ampul
 Ceptriaxon 2x1

3. Analisa data (SOAPIER)

Subjektif : Pasien mengatakan nyeri dibagian luka post operasi, seperti disayat-
sayat, nyeri nya hilang timbul dan terasa linu, dengan skala nyeri 7, pasien
mengatakan lemas, pasien mengatakan mual dan ingin muntah.
Objektif :
 Pasien dengan kesadaran Compos mentis
 Pasien tampak lemah
 Terpasang kateter urine dengan urine sebanyak 500cc
 Muka pucat
 Bibir kering
 RR 16 x/menit
 Nadi 84 x/menit
 GCS 15

4. Analisa Data Keperawatan (Diagnosa Keperawatan)

 Nyeri Akut
5. Planning/ Rencana Tindakan Keperawatan
 Kaji keluhan pasien
 Kaji nyeri pasien
 Observasi TTV
 Kolaborasi pemberian terapi
6. Implementasi Keperawatan
 Kaji keluhan pasien
 Kaji nyeri pasien
 Observasi TTV
 Kolaborasi pemberian terapi
7. Evaluasi Keperawatan
  Pasien tampak meringis dan terlihat kesakitan
 Pasien tampak lemas
 Pasien merasa ingin muntah
 Mukosa bibir kering
 Muka pucat

8. Reassessment
 Kaji keluhan pasien
 Kaji nyeri pasien
 Observasi TTV
 Kolaborasi pemberian terapi
 Ajarkan pasien teknik tarik nafas dalam agar mengurangi rasa nyerinya.