page 1-2

Form P-1C

ASSESSMENT OF INDEPENDENCE & CONFLICT OF INTEREST

Gunakan Form ini untuk mendokumentasikan penilaian tentang independence dan

conflict of interest dengan klien/calon klien.

Nama Klien : …………………………………………………..…………

Kode Klien : ………………………

Periode Audit : ………………………

A. Identifikasi Staff
Nama : ………………………………………………………………

Posisi :  PA  SUP  TLEAD  ASS  JA

B. Assessment of Independence
Review Form P-1A dan jawablah pertanyaan berikut :
1. Apakah anda mempunyai hubungan kepentingan langsung
dengan perusahaan dalam 2 tahun terakhir? (shares, hutang-
piutang, bekerja atau membantu pekerjaan perusahaan)  YA  Tidak
2. Apakah anda mempunyai hubungan keluarga dengan para
pemegang saham, komisaris, direksi dan peronel inti lainnya
seperti tercantum dalam Form P-1A?  YA  Tidak
3. Apakah ada factor lain yang menyebabkan anda ragu untuk
dapat melaksanakan audit secara independen terhadap
perusahaan tersebut?  YA  Tidak

Kesimpulan :  Ada  Tidak Ada masalah independence.

Form P-1C
 page 2-2

C. Assessment of Conflict of Interest

1. Apakah anda mengetahui bahwa kita pernah memberikan jasa
non-audit kepada perusahaan ?  YA  Tidak
List Jasa Non-Audit Yang Pernah Diberikan
No Jasa Non-Audit Tahun Nama Staff In-charge

2. Apakah anda terlibat dalam penugasan jasa non-audit tersebut?  YA 

Tidak

3. Apakah anda mengetahui ada staff kita yang pindah ke

perusahaan tersebut dalam 2 tahun terakhir?  YA  Tidak
List Staff Inti Yang Pindah Ke Klien
No Nama Staff Tahun Posisi Dalam Team

Kesimpulan :  Ada  Tidak Ada conflict of interest.

Dibuat Oleh Posisi Tanggal

Direview Posisi Tanggal

Form P-1C