BAB I

PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Setiap orang membutuhkan istirahat dan tidur agar mempertahankan status,
kesehatan pada tingkat yang optimal. Selain itu proses tidur dapat
memperbaiki berbagai sel dalam tubuh. Pemenuh kebutuhan istirahat dan
tidur terutama sangat penting bagi orang yang sedang sakit agar lebih cepat
sembuh memperbaiki kerusakan pada sel. Apabila kebutuhan istirahat dan
tidur tersebut cukup, maka jumlah energi yang di harapkan dapat
memulihkan status kesehatan dan mempertahankan kegiatan dalam
kehidupan sehari-hari terpenuhi. Selain itu, orang yang mengalami kelelahan
juga memerlukan istirahat dan tidur lebih dari biasanya.
2. Tujuan penulisan
Setelah mempelajari dan membahas makalah ini maka di harapkan :
1. Memberikan pengetahuan kepada pembaca mengenai konsep kebutuhan
istirahat dan tidur.
2. Pembaca dapat melakukan tindakan keperawatan yang tepat sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
3. Pembaca dapat menambah kopetensi terkait dengan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur klien

3. Metode penulisan
4. Sistematika penulisan
BAB I Pendahuluan : Bab ini berisi latar belakang, tujuan penulisan dan
metode penulisan, lalu ditutup dengan sistematika
penulisan yang berisi gambaran keseluruhan mengenai
makalah ini.
BAB II Tinjauan teori : Bab ini berisi teori-teori yang berhubungan dengan
gangguan istirahat dan tidur, defisi kebutuhan, proses
keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan dan
perencanaan.
BAB III Tinjauan kasus : Bab ini berisi deskripsi kasus, asuhan keperawatan
pada pasien pasca partum dengan kebutuhan
istirahat dan tidur, pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi
BAB IV Pembahasan : Bab ini berisi kesamaan / kesenjangan antara yang
terjadi pada pasien dengan teori.
BAB V Penutup : Bab ini menjelaskan mengenai kesimpulan dan saran dari
yang telah dilaksanakan
 BAB II
TINJAUAN TEORI
1. Definisi kebutuhan istirahat dan tidur
Kata ”Istirahat” mempunyai arti yang sangat luas meliputi bersantai,
menyegarkan diri, diam, menganggur setelah melakukan aktivitas serta
melepaskan diri dari apapun yang membosankan, menyulitkan dan
menjengkelkan. Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa istirahat
merupakan ledakan yang tenang , rileks tanpa tekanan emosional dan
bebes dari kecemasasn (Ansietas).
Tidur merupakan kondisi tidak sadar di mana presepsi reaksi individu
terhadap lingkungan menurun atau hilang dan dapat di bangukan kembali
dengan stimulus dan sensori yang cukup (Guyton, 1986).
Adapun pendapat lain yang mendefinisikan tidur yaitu: Tidur sebagai
suatu keadaan dimana organisme secara reguler, berulang, dan mudah
kembali lagi (reversible), ditandadi oleh keadaan yang relatif diam/tanpa
gerak dan meningkatnya ambang respon terhadap stimuli eksternal.
(Turpin, 1986). Tidur sebagai perubahan keadaan kesadaran yang terjadi
secara terus-menerus dan berulang untuk menyimpan energi dan
kesehatan (Potter & Perry, 1993).
2. Proses keperawatan
a. Pengkajian
Dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
1. Identitas (Nama, tanggal lahir, no. rekam medis)
2. Keluhan utama
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan saat ini
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
c) Riwayat kesehatan keluarga
4. Data Fokus
a) Data Subjektif:
 Klien mengeluh susah tidur dan kurang istirahat
 klien mengatakan kepala terasa pusing dan berat
 Klien mengeluh sering terbangun saat tidur
  Klien merasa lesu dan mengantuk sepanjang hari
 Klien mengatakan energi tidak pulih walaupun sudah
tidur
 Klien merasa kurang tenaga
 Klien mengeluh lelah.
b) Data Objektif:
 Wajah klien nampak kurang bergairah (letih,lesu,
lemah)
 Prestasi kerja klien menurun/kurang konsentrasi
 Ada bayangan hitam di bawah mata klien
 Klien tampak lesu
 klien tampak kurang bersemangat.
5. Riwayat keperawatan
a) Sifat dari masalah:
 Beritahu saya jenis masalah tidur apa yang dialami?
 Beritahu saya mengapa anda beranggapan anda tidur
tidak adekuat?
 Jelaskan karakteristik tidur malam anda?
 Sebarapa jauh perbadaan tidur anda saat ini dari tidur
anda yang dulu?

b) Tanda dan Gejala:

 Apa anda mengalami kesulitan untuk tidur?
 Apabila ada kesulitan dalam tidur anda akan tetap
tidur atau bangun?
 Pernahkah anda diberi tahu bahwa anda mendengkur
dengan keras?
 Apakah anda mengalami sakit kepala saat bangun
c) Awitan dan Durasi:
 Kapan pertama kali anda menyadari masalah ini?
 Sudah berapa lama masalah ini terjadi?
d) Keparahan:
 Berapa lama waktu yang anda butuhkan untuk
tertidur?
  Seberapa sering dalam seminggu anda mengalami
kesulitan tidur?
 Berapa jam tidur malam yang anda lakukan minggu
ini? bandingkan dengan jam tidur anda yang biasa.
 Apa yang anda lakukan ketika terjaga saat tidur?
e) Faktor pencetus:
 Apa yang anda rasakan saat tidur?
 Apa baru-baru ini anda mengalami perubahan
ditempat kerja atau dirumah?
 Obat apa yang digunakan secara teratur?
 Sudah berapa lama anda menggunakan obat?
 Apakah anda menderita penyakit fisik yang dapat
mengganggu tidur anda?
 Apakah anda mengkonsumsi makanan (mis. Makanan
berminyak) atau minuman (beralkohol) yang
mengganggu tidur anda?
f) Efek pada klien:
 Bagaimana pengaruh kurang tidur ini bagi anda?
 Tanyakan pada orang terdekat anda apa mengalami
perubahan perilaku sejak masalah tidur terjadi?
 Apakah anda merasa kantuk berlebihan, sensitive, atau
sulit konsentrasi saat terjaga?
 Pernahkah tertidur disaat yang tidak tepat?
b. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pola tidur
a) Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor
eksternal
b) Batasan Karakteristik
 Kesulitan memulai tertidur
 Ketidakpuasan tidur
 Tidak merasa cukup istirahat
 Terjaga tanpa jelas penyebabnya
c) Faktor yang berhubungan
 Gangguan karena cara tidur pasangan tidur
 Kendala lingkungan
 Kurang privasi
  Pola tidur tidak menyehatkan

2. Keletihan
a) Definisi
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih
dengan istirahat.
b) Batasan Karakteristik
 Gangguan konsentrasi
 Kurang minat terhadap sekitar
 Mengantuk
 Kurang energy
 Peningkatan kebutuhan istirahat
c) Faktor yang berhubungan
 Ansietas
 Defresi
 Anemia
 Kindisi fisik buruk
C. Perencanaan
NO Dx. Kep Tujuan Intervensi
Dx
1 Ganguan Setelah diberikan asuhan Kaji rutinitas tidur
pola tidur keperawatan 2 x 24 jam yang biasa dilakukan
diharapkan gangguan pola tidur klien
klien efektif dengan kriteria hasil  Ciptakan lingkungan
: yang nyaman
a. Perasaan segar sesudah tidur  Jelaskan pentingnya
atau istirahat tidur yang adekuat
b. Pola tidur, kualitas dalam  Kolaborasi
batas normal pemberian obat tidur
c. Jumlah jam tidur dalam
normal 6-8 jam/hari
2 Keletihan Setelah diberikan asuhan  Kaji adanya factor
keperawatan 2x24 jam yang menyebabkan
diharapkan rasa letih klien kelelahan
efektif dengan kriteria hasil :  Monitor pola tidur
a.Klien dapat meverbalisasikan dan lamanya
peningkatan energi dan tidur/istirahat
merasa lebih baik pasien
b. Istirahat klien cukup  Bantu aktivitas
c. Klien mampu sehari-hari sesuai
mempertahankan kemampuan
 untuk berkonsentrasi dengan kebutuhan
 Tingkatkan tirah
baring dan
pembatasan
aktivitas
(tongkatkan periode
istirahat)

BAB III
TINJAUAN KASUS
1. Deskripsi kasus
 Seorang perempuan berusia 33thn dirawat di ruang pasca
melahirkan dengan keluhan mules karena mau melahirkan, TD :
160/100mmHg, N:80/mnt, RR: 20x/mnt, S: 38,4OC, nyeri dibagian
vulva , klien mengatakan susah tidur, klien merasa tidak nyaman,
Terdapat luka episiotomi, klien tampak meringis, klien tampak
kusam, rambut klien tampat berantakan.
2. Asuhan keperawatan pada pasien
a. Pengkajian
Format pengumpulan data umum keperawatan
Tgl Pengkajian : 29-11-2018 No. Register :00.46.56.81

Jam Pengkajian : 09.00 Tgl. MRS :29-11-2018

Ruang/Kelas : Rawat gabung/

III

I. IDENTITAS
1. Identitas 2. Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Ny.E Nama : Tn.T
Umur : 33thn Umur : 42thn
Jenis Kelamin : perempuan Jenis Kelamin :laki-laki
Agama : islam Agama :islam
Pendidikan : smp Pekerjaan :wiraswasta
Pekerjaan : IRT Alamat :cikampek
Gol. Darah : AB Hubungan dengan klien :suami
Alamat : Cikampek Diagnosa Media : G4P3A0

1. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN (PQRST)

Klien mengeluh nyeri dibagian vulva karena aja jahitan, klien
mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk, nyeri bagian
vagina, skala nyeri 6, nyeri saat bergerak/beraktifitas.
2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk RS: Ny.E berusia 33thn datang ke RSUD
karena pasien rujukan dari bidan cikampek dengan keluhan
mules mau melahirkan, TD tinggi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri dibanggian vulva, klien belum
mandi selama 1 hari, klien mengatakan susah tidur, klien
merasa tidak nyaman, TD:160/100, N:80x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 38,4OC, terdapat luka episiotomi, klien tampak
meringis, klien tampak kusam, rambut klien tampak
berantakan.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan sebelumnya juga pernah mengalama
seperti ini TD tinggi saat melahirkan anak ke 1, 2 dan 3.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram , 3 Generasi)

Ket :
= laki-laki = meninggal
= perempuan = menikah
= keturunan = tinggal serumah
 3. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum

kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 3x/hari
cairan Jenis :
- Nasi : putih
- Lauk : ikan, ayam
- Sayur : sop, bayam
- Minum : air mineral
Pantangan : -
Kesulitan Makan / Minum :
Usaha Mengatasi kesulitan :
Jumlah :
Jenis :
- Nasi : putih
- Lauk :ayam, telor
- Sayur :sop
- Minum/Infus :RL
20tpm, air mineral
Pantangan : -
Kesulitan Makan / Minum :
Usaha Mengatasi kesulitan :

Pola Eliminasi BAK: 5x/hari, warna kuning BAK : 3x/hari, warna

BAK : Jumlah,Warna, jernih, bau khas kuning pekat, bau khas
Bau, Masalah, Cara
Mengatasi

BAB : Jumlah, Warna, BAB : 2x/hari, warna BAB : selama 2 hari di di

Bau, Konsistensi, kuning kecoklatan, bau Rs klien baru BAB 1x,
Masalah, Cara khas, konsistensi lembek warna coklat, bau khas,
Mengatasi. konsisten keras.

Pola Istirahat Tidur Klien tidur dari jam 21.00- Klien tidak bisa tidur karena
- Jumlah/waktu 05.00 nyeri dibagian vulva, dan
- Gangguan Hal yg mempermudah klien tidurnya juga terganggu
Tidur bangun dengan sentuhan oleh bayinya yg nangis
- Upaya fisik. karna kehausan. Klien
Mengatasi Hal yg mempermudah tidur hanya tidur sebentar-
gangguan kelelahan sebentar
istirahat tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
 tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun

Pola Kebersihan Diri Mandi : 2x/hari Klien belum mandi selama 2

(PH) hari di RS
- frekuensi Mencuci rambut : 1x2 hari
mandi Gosok gigi 2x/hari
- frekuensi
Mencuci Gunting kuku bila panjang,
rambut 1 minggu 1x
- frekuensi
Gosok rambut
- keadaan kuku

Aktivitas Lain Beres-beres rumah, nonton Klien hanya berbaring di

Aktivitas apa yang TV tempat tidur dan ke toilet
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?

Masalah:

4. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi

1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien ? senang

karena sudah melahirkan anak.

2) Tingkah laku yang menonjol ? senang

3) Suasana yang membahagiakan klien ? bisa pulang dari

RS dan berkumpul sama keluarga

Masalah : tidak ada masalah pada status emosi

b. Gaya Komunikasi
1. Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya/tdk
2. Apakah pola komunikasinya (spontan / lambat), Apakah
klien
3. menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk),
 4. Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk), Apakah klien
menggunakan
5. bahasa isyarat (ya / tdk). Apakah tipe keperibadian klien
(terbuka / tertutup)?
Masalah ; tidak ada masalah saat komunikasi

c. Pola pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalan mengatasi
masalahnya ? yg dilakukan dengan cara berbaring ditempat
tidur
Masalah ;…………………………….

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologi selama
klien di rawat RS ?
Masalah : tidak ada perubahan secara fisik

e. Kondisi emosi / perasaat klien

1) Apakah suasana hati yang menonjol pada klien

(sedih/gembira)

2) Apakah emosinya sesuai denganekspresi wajahnya

(ya/tdk)

Masalah : tidak ada masalah pada kondisi emosi

5. Riwayat Sosial
a. Bagaimana Pola Interaksi klien : kepada siapa klien berespon?
Kepada semua orang yg berkomunikasi dengannya
b. Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien? Suaminya dan
keluarganya
c. Bagaimanakah klien dalam berrinteraksi (aktif/pasif)?
d. Kegiatan sosial apaa yang selama ini diikuti oleh klien ?-
e. Masalah : tidak ada masalah dalam riwayat sosial

6. Riwayat spiritual
a. Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi / tidak terpenuhi)
 b. Masalah-masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual?
Karena ibu nipas/setelah melahirkan
c. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual ? si ibu akan mengkodo sholatnya setelah nipas
Masalah : ada masalah pada riwayat spiritual
7. Kemampuan konsep diri
a. Bagaimanan klien memandang dirinya: seseorang yg ceria, ga
malu-malu
b. Hal apa saja yang disukai klien mengenai diri:dapat cepat
akrab dengan orang lain
c. Anggota tubuh yang paling disukai klien:tangannya
d. Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara
kelemahan yang ada apsa dirinya: jika sedang sehat klien bisa
bersosialisasi sama orang lain, main dan sekarang hanya bisa
berbaring ditempat tidur dan hanya beraktifitas ke toilet.
e. Hal-hal apa saja yang tidak bias dilakukan klien karena
keadaanya saat ini: bermain, beraktifitas, mengobrol sama
tetangga
Masalah :………………………..

8. Pola Seksual/Reproduksi
a. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual: iya,
karena sedang sakit
b. Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksua: iya
karena klien mengeluh nyeri
c. Masalah : ada masalah pada pola seksual

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum

1) Keadaan secara umum klien tampak lemes

2) Kesadaran secara kualitatif (composmentis, somnolen,

apatis dll) termasuk dalam pemeriksaan keadaan umum.

Masalah ; ……………………..

b. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

 Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit
(berdasarkan wawancara pada klien atau catatan kesehatan
sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat pengkajian.
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi

- Tekanan Darah (TD) : 160/100mmHg

- Nadi :80x/menit

- Suhu :38,4°C

- Respiratory Rate (RR) :20x/menit

- Masalah : TD klien tinggi dan suhu tubuh klien tinggi

c. Pemeriksaan Wajah
1) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ), Kelopak
mata/palpebra oedem ( + / - ), ptosis/dalam kondisi tidak
sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / -), luka
( + / - ), benjolan ( + / -),Bulu mata rontok atau tidak,
Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis / an
anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil
terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an
isokor), warna Kornea bening.
Masalah : tidak ada masalah mada pemeriksaan mata
2) Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi
septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak). Amati
metus : perdarahan (+ / -), kotoran (+ / -), pembengkakan
(+ / -), pembesaran / polip (+ / -)
Masalah : tidak ada masalah dalam pemeriksaan hidung
3) Mulut
Amati bibir: kelainan konginetal (labioscisis, palatoscisis,
atau labiopalatoscisis), warna bibir, lesi (+ / -), bibir pecah
(+ / -), amati gigi, gusi dan lida : caries (+ / -), kotoran (+ /
-), gigi palsu (+ / -), gingivitis (+ / -), warna lidah,
perdarahan (+ / -) dan abses (+ /-)
Masalah : tidak ada masalah pada pemeriksaan mulut
4) Telinga
Amati bagian telinga luar : bentuk simetris, Ukuran simetris,
Warna sawo mateng, lesi (+ / -), nyeri tekanan (+ / -),
peradangan (+ / -), penumpukan serumen (+ / -). Dengan
otoskop periksa membran
c tympany amati, warna c -,
transparans -, perdarahan ( -), perforasi (-).
Masalah : tidak ada masalah dalam pemeriksaan telinga
5) Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a) Kepala
Inpeksi : bentuk kepala (bulat), kesimetrisan (+).
Hidrochepalus (- ), luka ( -), darah ( -), trepanasi ( -) .
Palpasi : Nyeri tekanan ( -), fontanela / pada bayi (cekung
/ tidak)
Masalah : tidak ada masalah dalam kepala
b) Leher
Inpeksi :bentuk leher (simetris), peradangan ( -), jaringan
parut ( -),perubahan warna ( -), massa ( -),
Palpasi :pembesaran kelenjar limfe ( -), pembersaran
kelenjar tirod ( -), posisi trakea (simetris), pembesaran
vena jugularis ( -)
Masalah : tidak ada masalah dalam pemeriksaan leher
6) Pemeriksaan thoraks/dada
a) PEMERIKSAAN PARU
 INSPEKSI
(a) Bentuk torak (Normal chest / pigeon chest / Barrel
chest), Susunan ruas tulang belakang (Kyposis /
Scoliosis / Lordosis)
(b) Bentuk dada (simetris / asimetris)
(c) Keadaan kulit ?
(d) Retraksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( +
/ -), retraksi suprasternal ( + / -), Sternomastoid ( + / -),
pernafasab cuping hidung ( + / -).
(e) Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea /
Chene stokes / Biot’s / Kusmaul)
(f) Amati : cianosis ( + / -), batuk (produktif / kering /
darah).
Masalah : ………………..
  PALPASI

(a) Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara

kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).Lebih
bergetar sisi..................................

(b) Area paru : (sonor / Hipersonor / dullnes)

 AUSKULTASI

(a) Suara nafas Area Vesikuler : (bersih / halus / kasar),

Area Bronchial : ( bersih / halus/ kasar) Area
Bronkovesikuler (bersih / halus / kasar)

(b) Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / -),

Egophoni ( + / -), Pectoriloqui ( + / -),

(c) Suara tambahan Terdengar : rales ( + / -), ronchi ( + /

-), Wheezing ( + / -), pleural fricion rub ( + / -), bunyi
tambahan lain.......................

1. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Toral dan Paru

Masalah :…………………….
b) PEMERIKSAAN JANTUNG

 INPEKSI

1. Ictus cordis ( + / -),pelebaran................cm

 PALPASI

Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah / Kuat / Tidak

teraba)

 PERKUSI

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ...................... (N = ICS II)
Batas bawah :.....................( N = ICS V)
Batas kiri : .......................(N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas kanan : ....................( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)
  AUSKULTASI

BJ I terdengar (tunggal / ganda, (keras / lemah), (reguler

/ irreguler)
BJ II terdengar (tunggal / ganda, (keras / lemah),
(reguler / irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / -), gallop Rhythm
( + / -), Murmir ( + / -),
Keluhan lain terkait dengan
jantung : ............................................
Masalah : ……………………….
c) Pemeriksaan abdomen
 INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar),
(massa/Benjolan ( + / -), Kesimetrisan ( + / -), Bayangan
pembuluh darah vena ( + / -),

 AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus.............. x/menit(N = 5-
35x/menit, Borborygmi( + / -),

 PALPASI
Palpasi hepar: diskripsikan: Nyeri tekan (+ / -),
pembasran (+ / -), pembesaran (keras /lunak),
permukaan (halus /berbenjol-benjol), tetapi hepar
(tumpul /tajam). (N=hepartidak teraba) Papasi lien
:gambarkan garis bayangan schuffer dan
pembesarannya .......... dengan bimanual lakukan palpasi
dan diskripsikan nyeritekan pada garis scuffner ke
berapa?............(menunjukan pembesaran lien Palpasi
apendik: buatlah garis bayangan untuk menetukan titik
Mc. Burney. Nyeri tekan (+ / -), leri lepas (+ / -), nyeri
menjalar kontralateral (+ / -), Palpasi ginjal:bimanual
diskripsikan: nyeri tekan (+ / -),pembesran (+ / -). (N=
ginjal tidak teraba)
 PERKUSI Normalnya hasi perkusi pada abdomen
adalah tympani. Keluhan lain yang dirasakaan terkait
dengan Px. Abdomen:...............
 Masalah :…………………………
d) Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
1. genetalia pria

 Inpeksi: rambut pubis (bersih/ tidak bersih), lesi (+ /

-),benjolan (+ / -),lubang uretra: penyumbatan(+ / -),
hipospadia (+ / -),epispadia (+ / -)

 Palpaisi :penis :nyeri teakan (+ / -),bonjolan (+ /

-),cairan........scrotum dan testis : benjolan (+ / -), nyeri
tekan (+ / -),

2. kelainan-kelaianan yang taampak pada scrutum :

hidrohele (+ / -),scrotal hernia (+ / -),spermatochele (+ /

-),epidiklimal Mass/Nodulayti (+ / -),epididimitas (+ /
-),torsi pada saluran sperma (+ / -),tumor testicular (+ /
-),

 inpeksi dan palpasi hernia : inguinal hernia (+ /

-),femoral hernia (+ / -),pembengkakan (+ / -),

 b. pada wanita inpeksi kebersihan rambut pubis (bersih/

kotor), lesi (+ / -), eritema (+ / -),keputihan (+ /
- ),peradangan (+ / -), lubang uretra :stenosis /
sumbatan(+ / -)

8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah dapaat kelainan bentuk
tulang belakang, apakah terdapat defermitas pada tulang belakang, apakah
terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ekstrenitas/ Muskoloskeletal

a. inpeksi

otot antar sisi kanan dan kiri (simertis / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur
(+ / -),lokasi fraktur...., jenis fraktur...... kebersihan luka......., terpasang Gib
(+ / -), Traksi(+ / -),

b. palpasi
 oedem : lingkar lengan:........lakukan uji kekuatan otot :

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/ penghidung/ tenggorokan

 Uji ketajaman pendengaran : tes bisik, degan arloji, uji weber : seimbang
/lateralisasi kanan/ lateralisasi kiri, uji urinne :hantaran tulang lebih
keras /lemah/ sama dibanding dengan hantaran udara, uji swabach :
memanjang / memendek / sama

 Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan bau-bauan.

 Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11. pemeriksaan fungsi penglihatan

o Pemeriksaan virus dengan senellen’s cart : OD........ OS.........

o Tanpa senellen cart : ketajaman penglihatan (baik/ kurang)
o Pemeriksaan lapang pandang : normal /hernia anorexia / haemoxsia
o Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri..............., dengan palpsi
teraba..........

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologi

a) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glaslow Coma Scale)

1. Menilai respon membuka mata.............

2. Menilai respon vebral.............

3. Menilai respon motorik.............

4. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Metis /Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma /
Coma)
b) Memeriksa tanda-tanda rangsang otak

peningkatan suhu tubuh (+ / -), nyeri kepala (+ / -), kaku kuduk (+ / -),
mual muntah (+ / -), penurunan tingkat kesadaran (+ / -),

c) Memeriksa nervus cranialis

1. Nervus I – Olfaktorius (pembau),

2. Nervus II – Opticus (pengligatan),

3. Nervus III – Ocumulatorius,

4. Nervus IV – throclearis,

5. Nervus V- Thrigeminus

6. Nervus VI-abdusen,

7. Nervus VII-facialis,

8. Nervus VIII- auditorius,

9. Nervus IX- glosopharingeal,

10. Nervus X- vagus,

11. Nervus XI- accesorius,

12. Nervus XII- hypoglosal

d) Memeriksa fungsi motoric

Ukuran otot (simetris /asimetris), atropi (+ / -), gerakan-gerakan yang

tidak disadari oleh klien (+ / -),

e) Memeriksa fungsi sensorik

 Kepekaan saraf perifer :benda tumpul, benda tajam, Menguji sensasi
panas / dingin, kapas halus, minyak wangi

f) Memberikan refleks kedalaman tendon

1. Refleks fisiologis : R.bisep, R trisep, R brachiobradialis, R. Patella, R

Achiles

2. Refleks patologis : bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada

kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok,
R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R. Gonad.

g) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis

13. Pemeriksaan Kulit/Integumen

a. Integumen/kulit

1. Inpeksi :adakah lesi (+ / -), jaringan parut (+ / -), warna kulit, bila ada
luka bakar dimana saja lokasinya, dengan halus:......................O/O

2. Palpasi : tekstur (halus/kasar), turgor/kelenturan (baik/jelek), struktur

(keriput/tegang), lemak subcutan (tebal/tipis), nyeri tekan (+ / -), pada
daerah mana

3. Identifikasi luka / lesi pada kulit

 Tipe primer :makula (+ / -),, papula(+ / -),nodule (+ /

-),vesikula(+ / -),

 Tipe sekunder: pustula (+ / -), ulkus(+ / -), crusta (+ / -), exsoriasi

(+ / -), scar (+ / -), lichenifikasi (+ / -),
 4. Kelainan-kelainan padaa kulit :naevus pigmentosus (+ / -),
hiperpigmentasi(+ / -), vitiligo /hipopigmentasi (+ / -), tatto (+ / -),
haemangioma (+ / -), angioma/toh (+ / -), spinder naevi (+ / -), striae (+ /
-),

14. PEMERIKSAAN RESIKO JATUH

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Radiologi
b. Laboratorium
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan (tuliskan hasil interprestasinya, tanggal
pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya.)
16. TERAPI YANG DIBERIKAN

NO HARI/TGL Nama Obat Dosis Cara Pemberian Manfaat

b. Diagnosa keperawatan
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DO: Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
- Pasien
mengatakan susah Kurang kontrol tidur
tidur
- Pasien Sulit tidur
 mengatakan tidak
nyaman saat tidur Ketidak puasan tidur
DS:
- TD :160/100 Gangguan pola tidur
- N : 80x/mnt
- S :38,4oC
- RR : 20x/mnt
DO : Trauma perinium Ketidak nyamanan
- Terdapat luka selama persalinan dan pasca partum
episiotomi kelahiran
- Pasien tampak
meringis Mengeluh tidak
DS: nyaman
- Pasien merasa
nyeri dibagian Tampak meringis
servik
- Pasien mengeluh Luka episiotomi
tidak nyaman
TD meningkat

Ketidak nyamanan
pasca partum

DO : Kelemahan Defisit perawatan diri

- Klien tampak
kusam Menolak melakukan
- Rambut klien perawatan diri
tampak berantakan
DS : Kurang minat
- Klien mengatakan melakukan perawatan
 sudah tidak diri
nyaman
- Klien belum Defisit perawatan diri
mandi 1 hari

c. Perencanaan
N Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
O Keperawatan
1 Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji TTV
tidur b.d kurang keperawatan selama 2. Ciptakan
kontrol tidur 2x24jam diharapkan lingkungan
gangguan pola tidur teratasi yang nyaman
dengan K.H : 3. Bantu pasien
1. Tidur untuk
- Tidak kesulitan membatasi
memulai tidur tidur siang
- Tempat tidur yang dengan
nyaman meningkatkan
- Perasaan segar kondisi terjaga
setelah tidur dengan tepat
- TTV dalam batas 4. Dapatkan
normal prilaku yang
menunjukan
terjadinya
relaksasi(nafa
s dalam)
2 Ketidak nyamanan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi
pasca partum b.d keperawatan selama 2x24 nyaman
luka episiotomi jam diharapkan ketidak 2. Ajarkan pasien
nyamanan dapat teratasi perawatan
dengan K.H : perinium
 1. Status maternal : post untuk
partum mencegah
- Kenyamanan infeksi
- TD normal 3. Intruksikan
- Penyembuhan pasien / orang
perineum terdekat untuk
- Suhu tubuh mengintruksi
tanda-tanda yg
tidak normal
pada area
perineum
4. Berikan obat
analgetik dan
anti biotik yg
tepat.
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor
diri b.d kelemahan keperawatan selama 2x24 kemampuan
jam diharapkan defisit perawatan
perawatan diri dapat secara mandiri
teratasi dengan K.H : 2. Fasilitasi pasien
1. Perawatan diri untuk mrnyisir
kebersihan. 3. Berikan
- Mempertahankan pengetahuan
kebersihan tubuh tentang
(mandi) kebersihan.
- Menyisir rambut

d. Implementasi
N0 Dx Waktu Implementasi
I 30-11-2018 1. Mengkaji TTV
09.15 TD : 140/80mmHg
 - N : 78x/mnt
09.55 RR : 20x/mnt
S : 370C
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
R / : Klien sudah merasa lebih nyaman
3. Membantu pasien untuk membatasi tidur siang
dengan meningkatkan kondisi terjaga dengan
tepat.
R / : Klien hanya tidur siang setengah jam
4. Mendapatkan prilaku yang menunjukan
terjadinya relaksasi (nafas dalam)
R / : klien sudah lebih rilex
II 30-11-2018 1. Memberikan posisi nyaman
10.15 R / : Klien sudah lebih nyaman dengan posisi
- fowler
10.50 2. Mengajarkan pasien perawatan perinium untuk
mencegah infeksi
R / : Klien sudah mengerti tentang perawatan
perinium
3. Mengintruksikan pasien / orang terdekat untuk
mengintruksi tanda-tanda yg tidak normal pada
area perineum
R / : Klien mengatakan akan memberitahu kalo
ada tanda-tanda yg tidak normal
4. Memberikan obat analgetik dan anti biotik yg
tepat.
R / : Klien sudah diberikan obat antibiotik
melalui IV
III 30-11-2018 1. Memonitor kemampuan perawatan secara
10.55 mandiri.
 - R / : Klien mengatakan akan mandi dirumah saja
11.30 2. Fasilitasi pasien untuk menyisir
R / : Rambut klien sudah terlihat rapih
3. Berikan pengetahuan tentang kebersihan.
R / : klien sudah mengerti bahwa pentingnya
melakukan kebersihan

e. Evaluasi
NO Waktu Evaluasi
I 11.30 S : - klien sudah merasa nyaman
- Klien mengatakan hanya tidur setengah jam
- Klien mengatakan sudah lebih rilex
O : - TD : 120/80mmHg
- N : 78x/mnt
- RR : 20x/mnt
- S : 360C

A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
II 11.45 S : - Klien sudah merasa nyaman
- Klien sudah mengerti tentang perawatan perinium
O : - klien sudah meminum obat dan sudah diberikan
obat melalui iv
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
III 12.00 S : - Klien akan mandi dirumah saja
- Klien sudah mengerti bahwa pentingnya
kebersihan diri
O : - Rambut klien tampak rapih
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
- Monitor kemampuan perawatan kebersihan
mandiri

BAB IV
PEMBAHASAN
 BAB V
PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA