BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang
Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga
kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam
tubuh adalah merupakan salah satu bagian dari fisiologi homeostatis.
Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan
perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang
terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut).
Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel
bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan
elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan
intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang
normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang
lainnya jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang
lainnya.
2. Tujuan penulisan
a. Tujuan umum
Agar penulis mampu memberikan asuhan keperawatan
pada pasien yang membutuhkan asupan cairan elektrolit yang
adekuat menggunakan pendekatan manajemen keperawatan secara
benar, tepat dan sesuai dengan standar keperawatan secara
profesional.
b. Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui cara pengkajian pada pasien dengan
kebutuhan cairan elektrolit yang adekuat.
2. Untuk mengetahui cara menganalisa kasus dan merumuskan
masalah keperawatan pada pasien dengan kebutuhan cairan dan
elektrolit yang adekuat.

1
 3. Untuk mengetahui cara membuat asuhan keperawatan yang
mencakup intervensi/perencanaan pada pasien dengan
kebutuhan cairan dan elektrolit yang adekuat.
4. Untuk mengetahui cara implementasi/pelaksanaan tindakan
keperawatan pada pasien dengan kebutuhan cairan dan
elektrolit yang adekuat.
5. Untuk mengetahui cara evaluasi pada pasien dengan kebutuhan
cairan dan elektrolit yang adekuat.
3. Metode penulisan
Penulisan ini menggunakan teknik pengumpulan data dengan cara
obsevasi, wawancara, dan studi pustaka. Penulis lebih mengacu dan
merujuk kepada laporan pendahuluan,kasus kelolaan.
4. Sistematika penulisan
BAB I Pendahuluan : Bab ini berisi latar belakang, tujuan
penulisan dan metode penulisan, lalu ditutup dengan sistematika penulisan
yang berisi gambaran keseluruhan mengenai makalah ini.
BAB II Tinjauan teori : Bab ini berisi teori-teori yang berhubungan
dengan cairan dan elektrolit, proses keperawatan (rumusan diganosa,
intervensi.
BAB III Tinjauan kasus : Bab ini berisi deskripsi kasus, asuhan
keperawatan pada pasin dengan kebutuhan cairan dan elektrolit,
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi.
BAB IV Pembahasan : Bab ini berisi kesamaan / kesenjangan
antara yang terjadi pada pasien dengan teori.
BAB V Penutup : Bab ini menjelaskan mengenai kesimpulan dan
saran dari yang telah dilaksanakan.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Definisi kebutuhan
Suatu keadaan cairan elektrolit dalam tubuh meliputi cairan
intertisel, intervaskular, dan transeluler serta kandungan anion dan kation
dalam tubuh, dalam keadaan seimbang. Kebutuhan cairan dan elektrolit
adalah suatu proses dinamik karena metabolism tubuh membutuhkan
perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologis dan
lingkungan.
Keseimbangan cairan adalah esensial bagi kesehatan. Dengan
kemampuan yang sangat besar yang menyesuaikan diri, tubuh
mempertahankan keseimbangan, biasanya dengan proses-proses fisiologis
yang terintegrasi yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relative
konstan tapi dinamis. Cairan dan elektrolit saling berhubungan,
ketidakseimbangan yang terdiri sendiri jarang terjadi dalam kelebihan dan
kekurangan (Tarwoto dan Martonah. 2005:29)

2. Proses keperawatan kebutuhan

a. Pengkajian
Dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
a) Identitas (nama,tanggal lahir, no rekam medis).
b) Keluhan utama
c) Riwayat kesehatan (RKS, RKD, RKK).
b. Diagnosa keperawatan
1. Diagnosa ketidak seimbangan cairan
Kekurangan volume cairan
a) Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstial
dan/atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar
natrium.
b) Batasan karakteristik
 Haus

3
  Kelemahan
 Kulit Kering
 Membran Mukosa Kering
 Peningkatan Prekuensi Nadi
 Peningkatan hematocrit
 Peningkatan suhu tubuh
 Penurunan berat badan tiba-tiba
 Penurunan haluaran urine
 Penurunan tekanan darah
c) Faktor yang berhubungan
 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme regulasi
Kelebihan Volume Cairan
a) Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik.
b) Batasan Karakteristik
 Bunyi nafas adventisius
 Gangguan Elektrolit
 Ansietas
 Dispnea
 Edema
 Eusi pleura
 Penurunan hemotroklit
 Dispense vena jugularis
 Penambahan berat badan dalam waktu yang
sangat singkat
c) Faktor yang berhubungan
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan natrium

4
 2. Resiko Ketidakseimbangan Cairan
a) Definisi:Beresiko mengalami penurunan,
peningkatan, atau percepatan perpindahan cairan
dari intravaskuler, intertisial atau intraseluler.
b) Faktor resiko
 Prosedur pembedahan mayor
 Trauma/pendarahan
 Luka bakar
 Aferesis
 Asites
 Obstruksi intestinal
 Peradangan pancreas
 Penyakit ginjal dan kelenjar
 disfungsi intestinal
c) Kondisi klinis terkait
 Prosedur pembedahan mayor
 Penyakit ginjal dan kelenjar
 Pendarahan
 Luka bakar
c. Perencanaan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
Kekurangan Sesetelah dilakukan tindakan  Pertahankan catatan
volume cairan keperawatan selama 1x24 jam intake dan output
Pasien merasa nyaman, dengan yang akurat
kriteria hasil :  Monitor status
- Mempertahankan urine dehidrasi
output sesuai dengan usia {kelembaban
dan BB, BJ urine membrane
normal,HT normal mukosa,nadi
- Tekanan darah,nadi,suhu adekuat,tekanan
tubuh, dalam batas darah ortostatik}

5
 normal jika di perlukan
- Tidak ada tanda-tanda  Monitor vital sign
dehidrasi  Monitor masukan
- Elastisitas turgor kulit makanan/cairan dan
baik,membrane mukosa hitung intake kalori
lembab,tidak ada rasa harian
haus yang berlebihan  Monitor status
nutrisi
 Kolaborasi
pemberian cairan IV
 Kolaborasi dengan
dokter
Kelebihan setelah dilakukan  Pertahankan catatan
volume cairan tindakan keperawatan intake dan output
selama 2x24 jam yang akurat
diharapkan kelebihan  Pasang urine kateter
volume cairan dapat jika di perlukan
teratasi dengan kriteria  Monitor hasil HB
hasil : yang sesuai dengan
- Terbebas dari retensi
edema,efusi, anaskara cairan{BUN,Hmt,os
- Bunyi nafas bersih, tidak molalitas urin}
ada dysbneu/ortopneu  Monitor vital sign
- Terbebas dari distensi  Monitor indikasi
vena jugularis, relek retensi.kelebihan
hepatojugular{+} cairan
- Memelihara tekanan {cracles,CVP,edeme
vena sentral,tekanan , distensi veba
kapiler paru,output leher,asites}
jantung dan vital sign  Monitor masukan
dalam batas normal makanan / cairan
- Terbebas dari kelelahan , dan hitung intake
kecemasan atau kalori

6
 kebingungan  Kolaborasi
- Menjelaskan kelebihan pemberian diuretic
cairan sesuai interuksi
 Batasi masukan
cairan pada keadaan
hiponatremi dilusi
dengan serum
Na<130 mEg/l
 Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
kembali

Resiko Setelah dilakukan tindakan  Kaji risiko ketidak

Ketidakseimban keperawatan selama 2x 24 seimbangan cairan
gan Cairan jam diharapkan resiko  Monitor berat
ketidak seimbangan cairan badan
dapat teratasi dengan  Monitor intake dan
kriteria hasil output cairan
- Tekanan darah dalam  catat seluruh
batas normal CMCK
- Tekanan arteri radial  Monitor serum
dalam batas normal dan elektrolit
- Tekanan venasentral  Monitor tekanan
dalam batas normal darah ortostatik
- Turgor kulit elastis dan Perubahan
- Membran mukosa ritme Jantung
lembab  Monitor tugor kulit
- Hematokrit dalam batas dan membran
normal mukosa
- Intake dan output cairan  Monitor warna
seinmabng dalam 24 jam dan kualitas urine
- Berat badan stabil  Monitor tanda-

7
 - Tidak di temukan tanda asites
hipertensi urtostatik
- Tidak di tenukan asites
- Tidak ada edema di
peripheral.

BAB III
TINJAUAN KASUS

1. Deskripsi kasus

8
 Seorang laki-laki berusia 53 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan
keluhan demam 10 hari, panas terus menerus suhu 39,60 C disertai mual
dan muntah, otot kaki terasa renggang, jalan dibantun karena kakinya
susah dijalankan jalan seperti robot.
2. Asuhan keperawatan pada pasien
a. Pengkajian

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 29 november 2018 No. Register :

Jam Pengkajian : 09.30 wib 02.01.01.201800027923.001
Ruang/Kelas : RSDK/III Tgl. MRS : 28 november 2018

I. IDENTITAS
1. Identitas : 2. Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn.H Nama : Ny.s
Umur : 53 tahun Umur :30 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam Agama :islam
Pendidikan : smp Pekerjaan :IRT
Pekerjaan : serabutan Alamat : karajan
Gol. Darah :- Hubungan dgn klien :sodara
Alamat : karajan selatan karya sari rengas dengklok
Diagnosa Medis : thypoid faver

2. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

P : nyeri bertambah jika ingin muntah berkurang jika di relaksasikan
Q : nyeri seperti terbakar/panas
R : nyeri dibagian perut
S : nyeri sedang (4-6)
T : jika mual dan dimasukan makanan

9
3. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk RS:
Klien masuk ke RS dengan keluhan demam sejak 10 hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (jabarkan dalam bentuk narasi)
Klien mempunyai riwayat demam sejak 10 hari yang lalu, panas terus
menerus, disertai mual dan muntah, otot kaki terasa renggang jalan dibantu
karena kaki susah digerakan jalan seperti robot.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
Klien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat seperti ini.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram , 3 Generasi)

: laki laki : keturunan

:perempuan : menikah

10
 : serumah : klien

:meninggal

4. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 2x sehari (1 Jumlah : 3x sehari (1/4
cairan porsi) porsi)
Jenis : Jenis :
- Nasi : nasi - Nasi : bubur
putih - Lauk : telur
- Lauk : ayam, - Sayur : jagung
tempe, tahu. bayam
- Sayur : asam - Minum/Infus :air
- Minum : air putih/RL 20 tpm
putih ≥ 1500 Pantangan :
ml. pedas,asam,es
- Tidak ada Kesulitan Makan /
alergi Minum : -
makanan Usaha Mengatasi
Pantangan : - kesulitan : -
Kesulitan Makan /
Minum : -
Usaha Mengatasi
kesulitan : -
Pola Eliminasi
BAK : Jumlah,Warna, Warna kuning, tidak Warna kuning kecoklatan
Bau, Masalah, Cara ada kesulitan sesuai dengan yang
Mengatasi berkemih, pancaran diminum pancaran
kencing banyak kencing banyak tidak ada
sehari 3-4 kali. sumbatan BAK 4-5 kali.

11
 BAB : Jumlah, Warna, Konsistensi solid, Selama di RS klien
Bau, Konsistensi, bau pekat. belum ingin BAB.
Masalah, Cara
Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/waktu dirumah tidur dari di RS klien tidur nyaman
- Gangguan Tidur pukul 00-05 dan ketika tidak terasa
- Upaya Mengatasi tidak tidur lagi keluhannya.
gangguan karena harus
istirahat tidur bekerja.
- Hal-hal yang
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri
(PH)
- frekuensi mandi 2x sehari cuci Selama di RS klien
- frekuensi rambut 2 hari sekali belum mandi ,belum cuci
Mencuci rambut tetapi tergantung rambut, gosok gigi sudah
- frekuensi Gosok rambutnya setiap pagi, kuku pendek
rambut gerah/tidak karena tapi terlihat kotor.
- keadaan kuku pekerjaan, gosok
gigi 2x sehari, kuku
pendek tapi kotor.
Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang Kerja serabutan Hanya bisa berbaring dan
dilakukan klien untuk pergi pagi pulang berjalan ke toilet.
mengisi waktu luang ? sore
Masalah:

5. Riwayat Psikologi

12
a. Status Emosi
1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien ?
Tersenyum dan menerima keadaan
2) Tingkah laku yang menonjol ?
Tersenyum dan welcome
3) Suasana yang membahagiakan klien ?
Penyakitnya cepat sembuh dan saat dikasih perhatian.
Masalah ; tidak ada masalah

b. Gaya Komunikasi
1) Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya/tdk)
‘tidak’
2) Apakah pola komunikasinya (spontan / lambat), Apakah klien
‘spontan’
3) menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk)
‘tidak’
4) Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk), Apakah klien
menggunakan
‘yaa’
5) bahasa isyarat (ya / tdk). Apakah tipe keperibadian klien (terbuka /
tertutup)?
;tidak ‘ dan ‘ terbuka’
Masalah ; tidak ada masalah

c. Pola pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalan mengatasi masalahnya ?
Menerima penyakitnya sebagai ujian.
Masalah ; tidak ada masalah

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologi selama klien di rawat
RS ?

13
 Tidak ada perubahan fisik atau psikologi
Masalah : tidak ada masalah

e. Kondisi emosi / perasaat klien

1) Apakah suasana hati yang menonjol pada klien (sedih/gembira)
‘sedih’
2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya/tdk)
‘yaa’
Masalah : tidak ada masalah

6. Riwayat Sosial
a. Bagaimana Pola Interaksi klien : kepada siapa klien berespon
‘keluarga dan perawat’
b. Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien?
‘istri’
c. Bagaimanakah klien dalam berrinteraksi (aktif/pasif)?
‘aktif’
d. Kegiatan sosial apaa yang selama ini diikuti oleh klien ?
‘bakti sosial’
Masalah : tidak ada masalah.

7. Riwayat spiritual
a. Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi / tidak terpenuhi)
‘terpenuhi’
b. Masalah-masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual?
c. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual
‘menanggapi dan menerima penyakit ini sebagai dosa’
Masalah : tidak ada masalah

8. Kemampuan konsep diri

a. Bagaimanan klien memandang dirinya:
‘Sebagai suami yang bertanggung jawab

14
 b. Hal apa saja yang disukai klien mengenai diri:
‘Bisa menafkahi keluarga dan anak’
c. Anggota tubuh yang paling disukai klien:
‘Seluruh anggota tubuh
d. Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang
ada apsa dirinya:
‘Memotivasi untuk segera sembuh
e. Hal-hal apa saja yang tidak bias dilakukan klien karena keadaanya saat
ini:
‘tidak bisa kerja serabutan’
Masalah :tidak ada masalah

9. Pola Seksual/Reproduksi
a. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual:
‘tidak ada, (komunikasi baik)’
b. Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksua:
‘tidak mengganggu’
Masalah :tidak ada masalah

10. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
1) Keadaan secara umum :
Sadar penuh
2) Kesadaran secara kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll)
termasuk dalam pemeriksaan keadaan umum.
‘compos mentis’

Masalah ; tidak ada masalah

b. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

15
 Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit (berdasarkan
wawancara pada klien atau catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-
tanda vital saat pengkajian.
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi
- Tekanan Darah (TD) : 130/80 mmHg
- Nadi : 79 x/menit
- Suhu :38,5 °C
- Respiratory Rate (RR) : 20 x/menit
Masalah : peningkatan suhu tubuh
c. Pemeriksaan Wajah
1) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+), Kelopak mata/palpebra
oedem (-), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka
(-), peradangan (-), luka (-), benjolan (-),Bulu mata rontok atau tidak,
Konjunctiva dan sclera perubahan warna (an anemis), Warna iris
(hitam), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (an
isokor), warna Kornea (bening).
Masalah :
2) Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum
nasi (tidak). Amati metus : perdarahan (-), kotoran (+),
pembengkakan (-), pembesaran / polip (-)
Masalah :

3) Mulut
Amati bibir: kelainan konginetal (labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir, lesi (-), bibir pecah (+), amati gigi,
gusi dan lida : caries (+), kotoran (-), gigi palsu (-), gingivitis (-),
warna lidah, perdarahan (-) dan abses (-)
Masalah :
4) Telinga

16
 Amati bagian telinga luar : bentuk (simetris) Ukuran( sedang) Warna
(sawo matang), lesi (-), nyeri tekanan (-), peradangan (-),
penumpukan serumen (-). Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna..., transparans..., perdarahan (-), perforasi (-).
Masalah :
5) Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a) Kepala
Inpeksi : bentuk kepala (dolicepalus/lonjong, brakhiocephalus/
bulat), kesimetrisan (+). Hidrochepalus (-), luka (-), darah (-),
trepanasi (-) .
Palpasi : Nyeri tekanan (-), fontanela / pada bayi (cekung /
tidak)
Masalah :
b) Leher
- Inpeksi :bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan
parut ( -),perubahan warna ( -), massa ( -),
- Palpasi :pembesaran kelenjar limfe (-), pembersaran
kelenjar tirod (-), posisi trakea (simetris), pembesaran vena
jugularis ( -)
Masalah :
6) Pemeriksaan thoraks/dada
a) PEMERIKSAAN PARU
 INSPEKSI
(a) Bentuk torak (Normal chest), Susunan ruas tulang belakang
(Kyposis / Scoliosis / Lordosis)
(b) Bentuk dada (simetris)
(c) Keadaan kulit : sawo matang
(d) Retraksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-),
retraksi suprasternal (-), Sternomastoid (-), pernafasan
cuping hidung ( -).
(e) Pola nafas : (Eupnea)
(f) Amati : cianosis (-), batuk (produktif).

17
 Masalah :

 PALPASI
(a) Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan
dan kiri teraba (sama).
(b) Area paru : (sonor)

 AUSKULTASI
(a) Suara nafas Area Vesikuler : (bersih), Area Bronchial :
( bersih) Area Bronkovesikuler (bersih)
(b) Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-),
Pectoriloqui (-),
(c) Suara tambahan Terdengar : rales (-), ronchi (-), Wheezing
(-), pleural fricion rub (-).
1. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Toral dan Paru
Masalah :

b) PEMERIKSAAN JANTUNG
 INPEKSI
1. Ictus cordis ( + / -),pelebaran................cm
 PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah / Kuat / Tidak
teraba)
 PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ...................... (N = ICS II)
Batas bawah :.....................( N = ICS V)
Batas kiri : .......................(N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas kanan : ....................( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)
 AUSKULTASI

18
 BJ I terdengar (tunggal / ganda, (keras / lemah), (reguler /
irreguler)
BJ II terdengar (tunggal / ganda, (keras / lemah), (reguler /
irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / -), gallop Rhythm
( + / -), Murmir ( + / -),
Keluhan lain terkait dengan jantung :
Masalah :

c) Pemeriksaan abdomen
 INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar), (massa/Benjolan
(-), Kesimetrisan (+), Bayangan pembuluh darah vena ( + / -),
 AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 4 x/menit (N = 5 - 35x/menit,
Borborygmi( + / -),
 PALPASI
Palpasi hepar: diskripsikan: Nyeri tekan (-), pembasran (-),
pembesaran (keras /lunak), permukaan (halus /berbenjol-
benjol), tetapi hepar (tumpul /tajam). (N=hepartidak teraba)
Papasi lien :gambarkan garis bayangan schuffer dan
pembesarannya .......... dengan bimanual lakukan palpasi dan
diskripsikan nyeritekan pada garis scuffner ke berapa?............
(menunjukan pembesaran lien Palpasi apendik: buatlah garis
bayangan untuk menetukan titik Mc. Burney. Nyeri tekan (-),
leri lepas (-), nyeri menjalar kontralateral (+ / -), Palpasi
ginjal:bimanual diskripsikan: nyeri tekan (+ / -),pembesran (+
/ -). (N= ginjal tidak teraba)
 PERKUSI Normalnya hasi perkusi pada abdomen adalah
tympani. Keluhan lain yang dirasakaan terkait dengan Px.
Abdomen:
Masalah :

19
 d) Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
1. genetalia pria
 Inpeksi: rambut pubis (bersih), lesi (-), benjolan (-) ,lubang
uretra: penyumbatan(-), hipospadia (+ / -), epispadia (+ / -)
 Palpaisi : penis nyeri teakan (-), bonjolan (-),
cairan........scrotum dan testis : benjolan (-), nyeri tekan (-),
Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah dapaat kelainan
bentuk tulang belakang, apakah terdapat defermitas pada tulang
belakang, apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
‘tidak terdapat kelainan bentuk punggung dan tulang belakang’.

9. Pemeriksaan Ekstrenitas/ Muskoloskeletal

a. inpeksi
otot antar sisi kanan dan kiri (simertis / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ / -),lokasi fraktur...., jenis fraktur...... kebersihan luka.......,
terpasang Gib (+ / -), Traksi(+ / -).

c. palpasi

oedem : lingkar lengan: lakukan uji kekuatan otot :

‘kekuatan otot ekstermitas atas 4 4. Ekstermitas bawah 4 4’

10.Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/ penghidung/ tenggorokan

 Uji ketajaman pendengaran : tes bisik, degan arloji, uji weber :
seimbang /lateralisasi kanan/ lateralisasi kiri, uji urinne :hantaran tulang
lebih keras /lemah/ sama dibanding dengan hantaran udara, uji swabach :
memanjang / memendek / sama .
‘tidak ada masalah dalam pendengaran’
 Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan bau-bauan.

20
 ‘Penciuman klien baik’
 Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri
telan.
‘tidak ada tonsil’
‘tidak ada nyeri luka’
11. pemeriksaan fungsi penglihatan
o Pemeriksaan virus dengan senellen’s cart : OD........ OS.........
o Tanpa senellen cart : ketajaman penglihatan (baik)
o Pemeriksaan lapang pandang : normal /hernia anorexia / haemoxsia
o Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri..............., dengan
palpsi teraba..........
12. Pemeriksaan Fungsi Neurologi
a) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glaslow Coma Scale)
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon vebral 5
3. Menilai respon motorik 6
4. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Metis /Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma /
Coma)
‘compos mentis’
b) Memeriksa tanda-tanda rangsang otak
peningkatan suhu tubuh (+ ), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-),
mual muntah (+), penurunan tingkat kesadaran (-),
c) Memeriksa nervus cranialis
1. Nervus I – Olfaktorius (pembau),(penciuman)
2. Nervus II – Opticus (pengligatan),
3. Nervus III – Ocumulatorius,(penggerakan bola mata dan
kelopak mata)
4. Nervus IV – throclearis,(mata memutar dan pergerakan bola
mata)
5. Nervus V- Thrigeminus.(kulit kepala dan kelopak mata)
6. Nervus VI-abdusen,(penggoyangan mata)

21
 7. Nervus VII-facialis,(otot lidah pergerakan sisi lidah)
8. Nervus VIII- auditorius,(rangsangan pendengaran)
9. Nervus IX- glosopharingeal,(rangsangan citra rasa)
10. Nervus X- vagus,(rangsangan esofagus)
11. Nervus XI- accesorius,(leher otot leher)
12. Nervus XII- hypoglosal (lidah citra rasa)
d) Memeriksa fungsi motoric
Ukuran otot (simetris /asimetris), atropi (+ / -), gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien (+ / -),
e) Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer :benda tumpul, benda tajam, Menguji sensasi
panas / dingin, kapas halus, minyak wangi
f) Memberikan refleks kedalaman tendon
1. Refleks fisiologis : R.bisep, R trisep, R brachiobradialis, R. Patella, R
Achiles
2. Refleks patologis : bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada
kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok,
R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R. Gonad.
g) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis
13. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/kulit
1. Inpeksi :adakah lesi (-), jaringan parut ( -), warna kulit.
2. Palpasi : tekstur (kasar), turgor/kelenturan (baik), struktur (tegang),
lemak subcutan (tebal/tipis), nyeri tekan ( -), pada daerah mana
3. Identifikasi luka / lesi pada kulit
 Tipe primer :makula (+ / -),, papula(+ / -),nodule (+ /
-),vesikula(+ / -),
 Tipe sekunder: pustula (+ / -), ulkus(+ / -), crusta (+ / -),
exsoriasi (+ / -), scar (+ / -), lichenifikasi (+ / -),
4. Kelainan-kelainan padaa kulit :naevus pigmentosus (+ / -),
hiperpigmentasi(+ / -), vitiligo /hipopigmentasi (+ / -), tatto (+ / -),

22
 haemangioma (+ / -), angioma/toh (+ / -), spinder naevi (+ / -), striae (+
/ -)
14. PEMERIKSAAN RESIKO JATUH
Riwayat jatuh : 0
Diagnosa sekunder : 0
Menggunakan alat bantu : 0
Menggunakan infus/ menggunakan heparin : 20
Gaya berjalan :1
Status mental :0
Sekor : 21
15. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Leukosit : 8,35 ul
s. thyposa H : 1/320 negatif
s. thyposa O : 1/40 negatif
ureum : 47,7 aq/dl
creatinin : 2,01 aq/dl

16. TERAPI YANG DIBERIKAN

N Cara
HARI/TGL Nama Obat Dosis Manfaat
O Pemberian
1. 28/11/18 RL 20 IV  Pengganti
tpm cairan tubuh

Ceftriaxone 2x1 IV  Mengatasi

gr infeksi
bakteri

Ondansentron 2x1 IV  Mual dan

amp muntah

Ranitidin 2x1 IV  Asam

23
 amp lambung

Lodia 2x1 Oral  Diare ringan

tab

Amlodipin 1x1 IV  Hipertensi

gr

2. 29/11/18 Ondansentron 2x1 IV  Mual dan

amp muntah

Ranitidin 2x1 IV  Asam

amp lambung

Ceftriaxone 2x1 IV  Mengatasi

gr infeksi
bakteri

3. 30/11/18 Ceftriaxone 2x1 IV  Mengatasi

gr infeksi
bakteri

Omeprazole 2x1 IV  Mual dan

amp muntah

4. 01/12/18 Ceftriaxone 2x1 IV  Mengatasi

gr infeksi
bakteri

Ranitidin 2x1 IV  Asam

amp lambung

24
A. Analisa data

DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

25
DO : - klien mengatakan Faktor psikologis Defisit nutrisi
mual dan muntah (keengganan untuk makan)
-klien mengatakan tidak
nafsu makan
BB menurun minimal (10 %)
DS : -klien terlihat lemas dibawah rentang ideal
-membran mukosa klien
kering
Nafsu makan menurun

Membran mukosa pucat

Defisit nutrisi

(SDKI : 56)

26
DO : - klien mengatakan dehidrasi hipertermia
panas 10 hari
-panas terus menerus proses penyakit

DS : - kulit klien teraba

hangat aktivitas berlebihan
-Suhu klien 38,90 C

suhu tubuh lebih dari 37,80 C

oral/ 38,80 C rektal

takikardi

kulit teraba hangat

hipertermia

(SDKI : 282)

B. Diagnosa keperawatan
Ditegakkan dan diurutkan sesuai dengan prioritas :
1. Hipertermi b.d proses penyakitnya.
2. Defisit nutrisi b.d ketidakseimbangan kurang dari kebutuhan tubuh
C. Intervensi/ perencanaan

27
 Nama pasien : TN.H
Umur : 53 tahun

Dx Tujuan intervensi
kep
I setelah dilakukan tindakan 1. Perawatan demam
keperawatan selama 1x24 jam  Monitor warna kulit dan
diharapkan hipertermi dapat suhu
teratasi dengan kriteria hasil :  Pantau suhu dan ttv
1. Termoregulasi lainnya
 Merasa merinding saat  Tutup pasien dengan
dingin selimut atau pakaian
 Berkeringat saat panas ringan (tergantung pada
 Menggigil saat dingin fase demam :
 Hipertermia memberikan selimut
 Sakit kepala hangat, fase dingin :
 Sakit otot menyediakan pakaian
 Perubahan warna kulit ringan/linen tempat tidur
 Dehidrasi ringan)
(NOC :564)  Lembabkan bibir dan
mukos hidung yang
kering
 Dorong konsumsi cairan
 Berikan obat/cairan IV
mis : antipiretik, agen
antibakteri, dan agen anti
menggigil.
(NIC :355 )
II Setelah dilakuakn tindakan 1.manajemen nutrisi
keperawatan selama 2x24 jam  monitor kecenderungan
diharapkan defisit nutrisi dafat terjadinya penurunan dan
teratasi dengan kriteria hasil : kenaikan BB
1. Status nutrisi  identifikasi adanya alergi

28
  Asupan gizi atau intoleransi makanan
 Asupan makanan yang dimiliki pasien
 Asupan cairan  pastikan makanan
 Energi disajikan dengan cara
 Rasio atau bb/tb turun yang menarik dan pada
 Bb awal 65 suhu yang paling cocok
 Setelah sakit 60 untuk konsumsi secara
 Hidrasi optimal
(NOC : 551)  ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
 anjurkan keluarga untuk
membawa makanan
favorite pasien
 lakukan atau bantu
pasien terkait dengan
perawatan mulut sebelum
makan
 anjurkan pasien untuk
duduk pada posisi tegak
jika memungkinkan
 pastikan diet mencakup
tinggi, kandungan serat
untuk mencegah
konstipasi
(NIC : 197)

D. Implementasi
No. waktu implementasi paraf
Dx
I&II 29/11/18 1. Memonitor
kecenderunganterjadinya

29
 Penurunan
R/ : klien mengatakan tidak nafsu makan
enggan buat makan
2.Memonitor warna kulit
R/ : kulit klien teraba hangat
3.memastikan makanan yang disajikan
menarik dan masih dalam suhu optimal
R/: klien habis makan ¼ porsi
4.memantau suhu tubuh dan ttv pasien
R/:suhu 38,90 C
5.menganjurkan perawatan mulut sebelum
makan
R/:pasien mengatakan sudah menggosok
gigi
6.menganjurkan banyak mengonsumsi cairan
R/:klien mengatakan setiap kali minum
habis
7.mengkaji adanya alergi makanan
R/:klien mengatakan tidak mempunyai
alergi makanan
8.menutup pasien dengan selimut/bahan
ringan
R/:klien menggunakan samping kebat
9.mengkolaborasikan pemberian obat
R/:klien sudah diberikan terapi obat
amlodipin 1x1 gr.
II 30/11/18 1. memantau suhu tubuh pasien
R/: suhu 37,50 C
2.memastikan sajian makanan
habis 1 porsi
R/: klien makan habis ½ porsi
3.memonitor warna kulit dan suhu
pasien

30
 R/:kulit pasien tidak teraba
panas
4.memonitor kecenderungan
terjadinya penurunan BB
R/:nafsu makan klien kembali
normal
5.mengkolaborasikan pemberian
obat
R/: ondansentron 2x1 ampl,
Amlodipin 1x1 gr

E. Evaluasi
No Dx waktu evaluasi paraf
I& 29/11/18 S : klien mengatakan enggan untuk makan
II O : kulit klien teraba hangat
Suhu 38,90 C
Makan habis ¼ porsi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjut
-memantau suhu tubuh
-memastikan sajian makan habis 1 porsi
-memonitor warna kulit dan suhu pasien
-memonitor kecenderungan terjadinya
penurunan BB
-mengkolaborasikan pemberian obat
30/11/18 S:klien mengatakan makan habis ½ porsi
O:-kulit pasien tidak teraba hangat
-klien makan habis ½ porsi
-Suhu tubuh klien 37,50 C
A:masalah teratasi
P:intervensi dihentikan

31
 BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah penulisan melaukan tindakan keperawatan pada “Asuhan

keperawatan pada Tn.H dengan diagnosa medis thypoid faver, Dilantai II
kamar 302 ruang rengasdengklok RSUD karawang” maka dalam BAB ini
penulis akan membahas tentang kesenjangan antara tinjauan teori dengan
tinjauan kasus. Adapun kesenjangan yang akan dibahas mulai dari tahap
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi
keperawatan, dan evaluasi keperawatan .
A. Pengkajian keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang dilakukan
dimana penulis berusaha mengkaji klien secara menyeluruh melalui aspek
biologis, psikologis, sosial, spiritual, pada saat pengkajian Tn.H penulis

32
menemukan adanya perbedaan antara pemeriksaan penunjang antara teori dan
tinjauan kasus.
Faktor pendukung pada tahap ini adalah terbinanya hubungan yang
kooperatif antara penulis dengan klien sehingga penulis dapat melakukan
pengkajian.
B. Diagnosa keperawatan
Pada tinjauan teori terdapat 3 diagnosa yaitu Kekurangan volume
cairan, Kelebihan volume cairan, dan Resiko Ketidakseimbangan Cairan,
sedangkan pada tinjauan kasus terdapat 2 diagnosa yaitu Hipertermi b.d
proses penyakitnya. Defisit nutrisi b.d ketidakseimbangan kurang dari
kebutuhan tubuh.
Diagnosa yang tidak muncul pada tinjauan teori tetapi muncul
pada tinjauan kasus Hipertermi b.d proses penyakitnya. Defisit nutrisi b.d
ketidakseimbangan kurang dari kebutuhan tubuh, sedangkan diagnosa
yang tidak muncul pada tinjauan kasus tetapi terdapat pada tinjauan teori
yaitu Kekurangan volume cairan, Kelebihan volume cairan, dan Resiko
Ketidakseimbangan Cairan.
Faktor pendukung dalam diagnosa adanya kerjasama antara
penulis, pasien, keluarga pasien, perawat ruangan sehingga memudahkan
penulis dalam menyelesaikan laporan tugas akhir ini, faktor penghambat
adalah kurangnya pengetahuan penulis dalam penentuan diagnosa
keperawatan.

C. Intervensi keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah pernyataan singkat dalam
pertimbangan perawat, dalam menentukan prioritas masalah antara
tinjauan teori dan kasus penulis menemukan adanya perbedaan pada
diagnosa pertama yaitu hipertermia intervensi yang dilakukan Monitor
warna kulit dan suhu. Pantau suhu dan ttv lainnya, Tutup pasien dengan
selimut atau pakaian ringan (tergantung pada fase demam : memberikan
selimut hangat, fase dingin : menyediakan pakaian ringan/linen tempat
tidur ringan), Lembabkan bibir dan mukos hidung yang kering, Dorong

33
 konsumsi cairan, Berikan obat/cairan IV mis : antipiretik, agen antibakteri,
dan agen anti menggigil.
dalam menentukan prioritas masalah antara tinjauan teori dan kasus
penulis menemukan adanya perbedaan pada diagnosa kedua yaitu defisit
nutrisi intervensi yang dilakukan monitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan BB, identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien, pastikan makanan disajikan dengan cara
yang menarik dan pada suhu yang paling cocok untuk konsumsi secara
optimal, ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi
makanan, anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorite pasien,
lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan,
anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak jika memungkinkan,
pastikan diet mencakup tinggi, kandungan serat untuk mencegah
konstipasi.
D. Implementasi keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Tn.H dilakukan sesuai
dengan tahap dalam tindakan keperawatan yaitu persiapan, perencanaan,
dan dokumentasi pada diagnosa pertama yaitu hipertermia, defisit nutrisi,
semua intervensi dilakuan.
Faktor pendukung dalam implementasi keperawatan adalah adanya
kerjasama yang baik antara penulis, klien dan keluarga, sedangkan faktor
penghambatnya adalah keterbatasan waktu sehingga penulis tidak sama
dengan perawat ruangan.
E. Evaluasi keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang
bertujuan menilai tahap akhir pada asuhan keperawatan dari perencanaan
yang telah diberikan pada klien, apakah klien telah mencapai hasil yang
baik.
Diagnosa pertama yaitu hipertermia masalah belum tertasi karena
klien klien mengatakan enggan untuk makan, kulit klien teraba hanga,
Suhu 38,90 C, Makan habis ¼ porsi. Diagnosa kedua yaitu defisit nutrisi
masalah tertasi karena klien klien mengatakan makan habis ½ porsi, kulit

34
 pasien tidak teraba hangat, klien makan habis ½ porsi, Suhu tubuh klien
37,50 C.
Faktor pendukung dalam evaluasi adalah adanya kerjasama yang
baik antara penulis dengan perawat ruangan, faktor penghambat adalah
kurangnya kooperatif klien, arternative permasalahan adalah melakukan
pendekatan yang lebih baik lagi pada klien.

BAB V
PENUTUP

1. Kesimpulan
Suatu keadaan cairan elektrolit dalam tubuh meliputi cairan
intertisiel, intervaskular, dan transeluler serta kandungan anion dan kation
dalam tubuh, dalam keadaan seimbang. Kebutuhan cairan dan elektrolit
adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan
perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologis dan
lingkungan. Keseimbangan cairan adalah esensial bagi kesehatan. Dengan
kemampuan yang sangat besar yang menyesuaikan diri, tubuh
mempertahankan keseimbangan, biasanya dengan proses-proses fisiologis
yang terintegrasi yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relative
konstan tapi dinamis. Cairan dan elektrolit saling berhubungan,

35
 ketidakseimbangan yang terdiri sendiri jarang terjadi dalam kelebihan dan
kekurangan.

2. Saran
Setelah mempelajari penyebab gangguan cairan dan elektrolit
diharapkan dapat mengambil manfaat untuk mengatasi kesulitan dalam
mengatasi kekurangan dan kelebihan serta resiko ketidakseimbangan
nutrisi.

36