BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga
kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam
tubuh adalah merupakan salah satu bagian dari fisiologi homeostatis.
Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan
perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang
terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut).
Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel
bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan
elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan
intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang
normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang
lainnya jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang
lainnya.
2. Tujuan Penulisan
a. Tujuan Umum
Agar penulis mampu memberikan asuhan keperawatan
pada pasien yang membutuhkan asupan cairan elektrolit yang
adekuat menggunakan pendekatan manajemen keperawatan secara
benar, tepat dan sesuai dengan standar keperawatan secara
profesional.
b. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui cara pengkajian pada pasien dengan
kebutuhan cairan elektrolit yang adekuat.
 2. Untuk mengetahui cara menganalisa kasus dan merumuskan
masalah keperawatan pada pasien dengan kebutuhan cairan dan
elektrolit yang adekuat.
3. Untuk mengetahui cara membuat asuhan keperawatan yang
mencakup intervensi/perencanaan pada pasien dengan
kebutuhan cairan dan elektrolit yang adekuat.
4. Untuk mengetahui cara implementasi/pelaksanaan tindakan
keperawatan pada pasien dengan kebutuhan cairan dan
elektrolit yang adekuat.
5. Untuk mengetahui cara evaluasi pada pasien dengan kebutuhan
cairan dan elektrolit yang adekuat.
3. Metode Penulisan
Penulisan ini menggunakan teknik pengumpulan data dengan cara
obsevasi, wawancara, dan studi pustaka. Penulis lebih mengacu dan
merujuk kepada laporan pendahuluan, kasus kelolaan.
4. Sistematika Penulisan
BAB I Pendahuluan : Bab ini berisi latar belakang, tujuan
penulisan dan metode penulisan, lalu ditutup dengan sistematika penulisan
yang berisi gambaran keseluruhan mengenai makalah ini.
BAB II Tinjauan teori : Bab ini berisi teori-teori yang berhubungan
dengan cairan dan elektrolit, proses keperawatan (rumusan diganosa,
intervensi.
BAB III Tinjauan kasus : Bab ini berisi deskripsi kasus, asuhan
keperawatan pada pasin dengan kebutuhan cairan dan elektrolit,
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi.
BAB IV Pembahasan : Bab ini berisi kesamaan / kesenjangan
antara yang terjadi pada pasien dengan teori.
BAB V Penutup : Bab ini menjelaskan mengenai kesimpulan dan
saran dari yang telah dilaksanakan.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Kebutuhan
1. Definisi
Suatu keadaan cairan elektrolit dalam tubuh meliputi cairan
intertisel, intervaskular, dan transeluler serta kandungan anion dan
kation dalam tubuh, dalam keadaan seimbang.
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik
karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam
berespon terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Keseimbangan
cairan adalah esensial bagi kesehatan. Dengan kemampuan yang sangat
besar yang menyesuaikan diri, tubuh mempertahankan keseimbangan,
biasanya dengan proses-proses fisiologis yang terintegrasi yang
mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relative konstan tapi
dinamis. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan
yang terdiri sendiri jarang terjadi dalam kelebihan dan kekurangan
(Tarwoto dan Martonah. 2005:29).
Elektrolit dalam cairan tubuh merupakan kimia aktif (kation,
yang mengandung muatan positif, dan anion, yang mengandung muatan
negative). Kation-kation utama dalam cairan tubuh adalah natrium,
kalium, kalsium, dan magnesium. Anio-anion utama adalah klorida,
bikarbonat, fosfat, sulfat, dan protein.

B. Fisiologi Sistem
1. Kompartemen Cairan Intraselular
Cairan intraseluler juga dikenal sebagai sitosol atau matriks
sitoplasma yang merupakan cairan dengan banyak properti untuk
memastikan proses seluler yang terjadi baik tanpa kerumitan. Cairan
intraseluler terbatas hanya pada bagian dalam sel dan membran sel
adalah batas sitosol. Membran organel memisahkan sitosol dari
 matriks organel.Banyak jalur metabolisme berlangsung dalam cairan
intraseluler baik prokariota dan eukariota. Namun jalur metabolisme
eukariotik lebih umum dalam organel dari pada pada sitosol.
Komposisi cairan intraseluler penting diketahui karena mengandung
sebagian besar air dengan beberap ion seperti natrium, kalium, klorida,
magnesium dan beberapa yang lain.
Karena adanya asam amino, protein yang laurt dalam airm dan
molekul lain, sitosol memiliki banyak khasiat. Terlepas dari kenyataan
bahwa tidak ada membran untuk melokalisasi isi sitosol, ada beberapa
kurungan dari cairan intraseluler yang terjadi melalui gradien
konsentrasi, kompleks protein, penyaringan cytoskeletai dan
kompartemen protein. Hal ini penting untuk melihat sitoskeleton yang
bukan merupakan bagian dari cairan intraseluler, tetapi struktur yang
menyebabkan beberapa molekul besar yang terjebak di beberapa
tempat.
Cairan intraseluler tidak melakukan tugas tertentu, tetapi
membantu dalam banyak fungsi termasuk transduksi sinyal dalam
organel, menyediakan tempat bagi sitokinesis dan sintesis protein,
transportasi molekul dan banyak lainnya. Yangs semua esensi sejati di
bagian dalam dengan konsentrasi yang ideal akan memastikan bahwa
potensi sebanarnya dapat dicapai yang secara langsung berlaku untuk
cairan intraseluler dan kinerja sel

2. Kompartemen Cairan Ekstraselular

Dalam istilah ekstraseluler berarti itu adalah cairan yang

ditemukan diluar sel, dengan kata lain cairan ekstraseluler adalah
cairan tubuh dimana sel-sel dan jaringan akan difasilitasi. Membran sel
disediakan dengan nutrisi yang dibutuhkan dan suplemen lainnya
melalui cairan ekstraseluler.Ini terutama terdiri dari natrium, kalium,
kalsium, klorida, dan bikarbonat, namun kehadiran protein sangat
 jarang dalam cairan ekstraseluler. Ph bianya dipertahankan sekitar 7,4
dan cairan memiliki kapasitas buffer sampai batas tertentu juga.

Adanya glukosa dalam cairan ekstraseluler penting dalam

mengatur homeostasis dengan sel dan konsentrasi yang biasa glukosa
pada manusia adalah 5 mM. Terutama ada dua jenis utama dari cairan
ekstraselular dikenal sebagai cairan unterstitial dan plasma darah.
Semua faktor yang dibahas adalah sifat utama dan konstituen cairan
interstitial yang kira-kira sekitar 12 liter pada manusia sepenuhnya
dewasa. Total volume plasma darah ialah sekitar tiga liter pada
manusia.

C. Faktor Yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit

Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan

danelektrolit tubuh antara lain :

1. Umur

Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena

usia akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan
berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan
keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering
terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan gangguan fungsi
ginjal atau jantung.

2. Iklim

Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan

kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan
tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang
beraktifitas dilingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai
dengan 5L/hari.
3. Diet
Diet seseorang berpengaruh terhadap intake cairan dan elektrolit.
Ketika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein
dan lemak sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan
menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses
keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema.

4. Stress
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan
pemecahan glikogen otot Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium
dan retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan
volume darah.
5. Kondisi Sakit
Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi
keseimbangan cairandan elektrolit tubuh misalnya :
a. Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air
melaluinIWL.
b. Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses
c. Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran.
Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami
gangguan pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan
untuk memenuhinya secara mandiri.
6. Tindakan Medis
Beberapa tindakan medis menimbulkan efek sekunder
terhadap kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh. Tindakan pengisapan
cairan lambung dapat menyebabkan penurunan kadar kalsium dan
kalium.
7. Pengobatan
Penggunaan beberapa obat seperti Diuretik maupun laksatif
secara berlebihan dapat menyebabkan peningkatan kehilangan cairan
dalam tubuh.Akibatnya, terjadi defist cairan tubuh. Selain itu,
 penggunan diuretic menyebabkan kehilangan natrium sehingga kadar
kalium akan meningkat.
8. Pembedahan
Klien yang menjalani pembedahan beresiko tinggi mengalami
ketidakseimbangan cairan. Beberapa klien dapat kehilangan banyak
darah selama perode operasi, sedangkan beberapa klien lainya justru
mengalami kelebihan beban cairan akibat asupan cairan berlebih
melalui intravena selama pembedahan atau sekresi hormon ADH
selama masa stress akibat obat-obat anastesia.

D. Gangguan Volume Cairan Dan Elektrolit

1. Hipovolemia (Kekurangan volume cairan)

Kekurangan volume cairan terjadi (FVD) terjadi jika air dan

elektrolit hilang pada proporsi yang sama ketika mereka dalam cairan
tubuh normal, sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama.
FVD mungkin timbul sendiri atau dalam kombinasi dengan
ketidakseimbangan yang lain.

Kekurangan volume cairan terjadi akibat hilangnya cairan tubuh

dan lebih cepat terjadi jika di satukan dengan penurunan masukan
cairan, FVD mungkin terjadi semata-mata akibat masukan yang tidak
adekuat jika penurunan ,akan berlangsung lama. Penyebab FVD
termasuk kehilangan cairan yang tidak normal seperti yang terjadi
akibat muntah-muntah, diare, suksion gastrointestinal, dan berkeringat,
dan penurunan masukan seperti adanya mual atau ketidakmampuan
untuk memperoleh cairan.

Faktor resiko tambahan termasuk diabetes insipidius, insufiensi

adrenal, diuresis osmotic, pendarahan, dankoma. Perpindahan cairan
rongga ketiga, atau perpindahan cairan dari system vaskuler keruang
 tubuh yang lain (dengan pembentukan edema pada luka bakar atau
asites pada disfungsi hepar) juga mengakibatkan FVD.

Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa

haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan tekanan
darah, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah
kering dan kasar, mukosa mulut kering, tanda-tanda penurunan berat
badan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis.
2. Hipervolemia (Kelebihan volume cairan)

Kelebihan volume cairan {FVE} mengacu pada perluasan

isotonic dari CES yang di sebabkan oleh retensi air dan natrium yang
abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama dimana secara
normal berada dalam CES. Hal ini selalu terjadi sesudah ada
peningkatan kandungan natrium tubuh total, yang pada akhirnya
menyebabkan peningkatan air tubuh total. Karena ada retensi isotonic
dari subtansi tubuh, konsentrasi natrium serum tetap normal.

Penyebab kelebihan volume cairan mungkin berhubungan

dengan kelebihan cairan biasa atau penurunan fungsi dari mekanisme
homeostatis yang bertanggung jawab mengatur keseimbangan cairan.

Gejala : sesak nafas, peningkatan dan penurunan tekanan

darah, nadi kuat, asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi
vena leher, dan irama gallop.

E. Rencana Asuhan Klien Dengan Gangguan Cairan Dan Elektrolit

1. Pengkajian umum

Mengkaji identitas pasien dan identitas penanggung jawab pasien

dengan format nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pekerjaan,
 suku bangsa, alamat, pendidikan, diagnosa medis, sumber biaya,
hubungan antara pasien dengan penanggung jawab.
2. Riwayat Keperawatan
1. pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan ( oral, parenteral).
2. Tanda umum masalah elektrolit
3. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
4. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan
dan elektrolit
5. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status
cairan.
6. Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial.
7. Faktor psilologis seperti perilaku emosional yang mengganggu
pengobatan
3. Pemeriksaan Fisik : Data focus
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan
pada :
1. Integument : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan,
kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa.
2. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah,
hemoglobin, dan bunyi jantung.
3. Mata : Cekung, air mata kering.
4. Neurilogi : Breflek, gangguan motorik dan sensorik,
tingkat kesadaran.
5. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah,
muntah-muntah, dan bising usus.
4. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan elektrolit untuk menentukan status dehidrasi ;
elektrolit yang sering di ukur adalah ion natrium, kalium, klorida,
bikarbonat.
2. Pemeriksaan darah lengkap khususnya hematocrit untuk melihat
respon dehidrasi.
 3. Penetapan PH diperlukan pada gangguan keseimbangan asam dan
basa
4. Pemriksaan berat jenis urine untuk mengukur derajat konsentrasi
urin
5. Analisa gas darah
5. Diagnosa Keperawatan
a) Diagnosa I: KetidakseimbanganCairan
1.1 Definisi
Beresiko mengalami penurunan , peningkatan, atau
percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, intertisial atau
intraseluler.
2.1.1 Kekurangan volume cairan
a) Definisi
Penurunan cairan intravaskuler, interstial dan/atau
intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan
saja tanpa perubahan kadar natrium.
b) Batasan Karakteristik
 Haus
 Kelemahan
 KulitKering
 MembranMukosaKering
 PeningkatanPrekuensiNadi
 Peningkatanhematocrit
 Peningkatansuhutubuh
 Penurunanberatbadantiba-tiba
 Penurunanhaluaran urine
 Penurunantekanandarah
c) faktor yang Berhubungan
 Kehilangancairanaktif
 Kegagalanmekanismeregulasi
 2.1.2 Kelebihan Volume Cairan
1) Definisi
Peningkatan retensi cairan isotonic
2) Batasan Karakteristik
 Bunyinafasadventisius
 GangguanElektrolit
 Ansietas
 Dispnea
 Edema
 Eusi pleura
 Penurunanhemotroklit
 Dispense vena jugularis
 Penambahan berat badan dalam waktu yang sangat
singkat
3) Faktor Yang Berhubungan
 Gangguanmekanismeregulasi
 Kelebihanasupancairan
 Kelebihannatrium
b) Diagnosa II: ResikoKetidakseimbanganCairan
1.1 Definisi
Beresiko mengalami penurunan ,peningkatan, atau
percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, intertisial
atau intraseluler.
1.2 Faktor Resiko
 Prosedurpembedahan mayor
 Trauma/pendarahan
 Luka bakar
 Aferesis
 Asites
 Obstruksi intestinal
  Peradangan pancreas
 Penyakitginjaldankelenjar
 disfungsi intestinal
1.3 Kondisi Klinis Terkait
 Prosedur pembedahan mayor
 Penyakit ginjal dan kelenjar
 Pendarahan
 Luka bakar
c) Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil
Kekurangan Setelah dilakukan  Pertahankan catatan
Volume tindakan intake & output
Cairan keperawatan yang akurat
selama …. Pasien  Monitor status
merasa nyaman, dehidrasi
dengan kriteria (kelembaban
hasil : membran,mukosa,
 Memperta nadi adekuat, TD,
hankan urine ortostatik)
output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan  Monitor masukan
BB, BJ urine makanan / cairan
normal,HT dan hitung intake
normal kalori harian
 Tekanan  Monitor status
darah, nadi, suhu nutrisi
tubuh, dalam  Kolaborasi
batas normal pemberian cairan
 Tidak ada IV
 tanda-tanda  Kolaborasi
dehidrasi dengan dokter
 Elastisitas  Pertahankan catatan
turgor kulit baik, intake dan output
membran mukosa yang akurat
lembab, tidak ada  Pasang urine kateter
rasa haus yang jika di perlukan
berlebihan  Monitor hasil HB
yang sesuai dengan
 Terbebas retensi cairan(BUN,
dari edema, efusi, Hmt, osmo
anaskara lalitasurin)
 Bunyi  Monitor vital sign
Kelebihan nafas bersih, tidak  Monitor indikasi
volume ada retensi kelebihan
cairan dispneu/ortopneu cairan (cracles,

 Terbebas CVP, edema,

dari distensi vena distensi veba leher,

jugularis, relek asites)

hepato jugular (+)  Monitor masukan

 Memeliha makanan / cairan

ra tekanan vena dan hitung intake

sentral, tekanan kalori

kapiler paru,  Kolaborasi

output jantung pemberian diuretic

dan vital sign sesuai intruksi

dalam batas  Batasi masukan

normal cairan pada keadaan

 Terbebas hiponatremi dilusi

dari kelelahan , dengan serum

kecemasan atau Na<130 mEg/l

 kebingungan  Kolaborasi dokter
 Menjelask jika tanda cairan
an kelebihan berlebih muncul
cairan kembali
 Tekanan darah  Kaji risiko
dalam batas ketidakseimbangan
normal cairan
 Tekanan arteri  Monitor berat
radial dalam batas badan
normal  Monitor intake dan
Resiko  Tekanan vena output cairan
Ketidak sentral dalam  Monitor serum
seimbangan batas normal dan elektrolit
Cairan  Turgor kulit elastis  Monitor tekanan

 Membran mukosa darah ortostatik

lembab dan Perubahan
ritme Jantung
 Hematokrit dalam
 Monitor tugor kulit
batas normal
dan membran
 Intake dan output
mukosa
cairan seimabng
 Monitor warna
dalam 24 jam
dan kualitas urine
 Berat badan stabil
 Monitor tanda-
 Tidak di temukan
tanda asites
hipertensi
urtostatik
 Tidak di tenukan
asites
 Tidak ada edema
di peripheral
 BAB III
TINJAUAN KASUS

1. Deskripsi kasus
Seorang laki-laki berusia 33thn dirawat di ruang Perawatan Penyakit
Dalam dengan keluhan BAB warna hitam berdarah dan sakit perut seperti
ditusuk-tusuk, TD : 110/70mmHg, N:78/mnt, RR: 24x/mnt, S: 36,1 OC,
nyeri dibagian perut, dan mengeluh pusing, klien mengatakan makan tidak
habis hanya ½ piring, klien merasa tidak nyaman, klien tampak meringis,
berat badan klien turun ±3 kg, kuku klien tampak panjang dan kotor.
2. Asuhan keperawatan pada pasien
a. Pengkajian
Format pengumpulan data umum keperawatan
Tgl Pengkajian : 30-11-2018 No. Register :08.51.83

Jam Pengkajian : 17.00 WIB Tgl. MRS :30-11-2018

Ruang/Kelas : Jabal Rohmah/

II

I. IDENTITAS

1. Identitas 2. Identitas Penanggung

Jawab :
Nama : Tn.Y Nama : Ny.E
Umur : 34thn Umur : 53thn
J. Kelamin : laki-laki J. Kelamin :Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
 Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT

Pekerjaan : Karyawan Alamat : Teluk Jambe

Gol. Darah :A Karawang

Alamat : Teluk Jambe Hub. dengan klien:Ibu

Karawang Diagnosa Media: Hematoskazia

2. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN (PQRST)

Klien mengeluh nyeri dibagian perut dan kepala karena BAB

warna hitam berdarah, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk,
nyeri dibagian perut, skala nyeri 4, nyeri setiap kali dia menggerakan
badan.

3. RIWAYAT KESEHATAN
a) Alasan masuk RS:
Tn.Y berusia 34thn datang ke RSIK karena pasien rujukan dari RS
Delima Asih dengan keluhan dibagian perut dan kepala karena BAB
warna hitam berdarah.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri dibanggian perut dan kepala karena
pusing, klien belum mandi selama masuk RSik, klien mengatakan susah
tidur, klien merasa tidak nyaman, TD:110/70 mmHg, N:78x/mnt, RR:
24x/mnt, S: 36,1OC, klien mengatakan makan tidak habis hanya ½
piring, klien merasa tidak nyaman, klien tampak meringis, berat badan
klien turun ±3 kg, kuku klien tampak panjang dan kotor.
c) Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami seperti

ini, hanya gastritis.
 d) Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram , 3 Generasi):

Ket :

= laki-laki = meninggal
= perempuan = menikah
= keturunan =tinggal serumah

4. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan : 3x/hari Makan : 3x/hari. Tapi
kebutuhan nutrisi dan Minum : 5 botol/hari hanya habis ½ piring
cairan Jenis : Minum : 4 botol kecil
- Nasi : putih Jenis :
 - Lauk : ikan, ayam
- Sayur : sop, bayam
- Minum : air mineral
- Pantangan :-
- Kesulitan Makan /
Minum :-
- Usaha Mengatasi
kesulitan :-
- Nasi : Bubur
- Lauk :ayam, tahu
- Sayur : jagung
bening
- Minum/Infus :RL
20tpm, air mineral
- Pantangan : -
- Kesulitan Makan /
Minum :
- Usaha Mengatasi
kesulitan :

Pola Eliminasi BAK: 4x/hari, warna kuning BAK :4x/hari, warna kuning
BAK : Jumlah,Warna, jernih, bau khas pekat, bau khas
Bau, Masalah, Cara
Mengatasi

BAB : Jumlah, Warna, BAB : 2x/hari, warna BAB : 2xBAB , warna

Bau, Konsistensi, kuning kecoklatan, bau khas, hitam ada darah bau khas,
Masalah, Cara konsistensi lembek konsisteni cair
Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur  Klien tidur dari jam  Klien tidak bisa tidur,
- Jumlah/waktu 21.00-05.00 hanya sebentar karena
- Gangguan  Hal yg mempermudah nyeri dibagian perut.
Tidur klien bangun dengan  Klien hanya tidur
- Upaya sentuhan fisik. sebentar-sebentar.
Mengatasi  Dengan cara  Bangun tidur ketika
gangguan mendengarkan musik merasa sakit perut.
istirahat tidur  Kalau sudah diberi obat
- Hal-hal yang anti nyeri
mempermudah
 tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun

Pola Kebersihan  Mandi : 2x/hari  Klien belum mandi dan

Diri (PH)  Mencuci rambut : 1x1 keramas selama masuk
- frekuensi hari RS
mandi  Gosok gigi 2x/hari  Kuku klien sudah
- frekuensi  Gunting kuku bila dibersihkan menjadi
Mencuci panjang, 1 minggu 1x pendek dan bersih
rambut
- frekuensi
Gosok rambut
- keadaan kuku

Aktivitas Lain Bekerja Klien hanya berbaring di

Aktivitas apa yang tempat tidur dan ke toilet
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?
Masalah:

5. RIWAYAT PSIKOLOGI
a) Status Emosi

 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien ? Mengeluh sakit

perut

 Tingkah laku yang menonjol ? Lemah, lesu

 Suasana yang membahagiakan klien ? bisa pulang dari RS dan

berkumpul sama keluarga

Masalah : Tidak ada masalah pada status emosi

b) Gaya Komunikasi
 Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya/tdk
 Apakah pola komunikasinya (spontan / lambat), Apakah klien
 menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk),
 Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk), Apakah klien
menggunakan
 bahasa isyarat (ya / tdk). Apakah tipe keperibadian klien
(terbuka / tertutup)?

Masalah ; tidak ada masalah saat komunikasi

6. POLA PERTAHANAN

Bagaimana mekanisme kopping klien dalan mengatasi masalahnya ?

yg dilakukan dengan cara berbaring ditempat tidur

Masalah : Tidak ada masalah

7. DAMPAK DI RAWAT DI RUMAH SAKIT

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologi selama klien di rawat
RS ?
 Secara Fisikologis : Klien terlihat kotor, karena belum
mani dan keramas
 Secara Psikologis : Terlihat lesu dan lemah

Masalah :tidak ada perubahan secara fisik

8. KONDISI EMOSI / PERASAAN KLIEN

 Apakah suasana hati yang menonjol pada klien (sedih/gembira)

 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya/tdk)

Masalah : tidak ada masalah pada kondisi emosi

9. RIWAYAT SOSIAL
 Bagaimana Pola Interaksi klien : kepada siapa klien berespon
  Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien? Ibunya
 Bagaimanakah klien dalam berrinteraksi (aktif/pasif)?
 Kegiatan sosial apaa yang selama ini diikuti oleh klien ? Klien
hanya bekerja sebagai karyawan swasta

Masalah : Tidak ada masalah

10. RIWAYAT SPIRITUAL

 Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi / tidak terpenuhi)
 Masalah-masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual? Klien
mengatakan karena sedang sakit, terpasang infus juga
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ?
Klien mengatakan bisa dilakukan dengan cara tayamum
Masalah : Kebutuhan spiritual klien tidak terpenuhi
11. KEMAMPUAN KONSEP DIRI
a. Bagaimanan klien memandang dirinya: Orang yang pekerja
keras
b. Hal apa saja yang disukai klien mengenai diri: Semuanya
c. Anggota tubuh yang paling disukai klien: Mata
d. Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan
yang ada apsa dirinya: Klien tampak kuat saat dilakukanbtes
kekuatan dan masih bisa mengangkat tangan dn kakinya
e. Hal-hal apa saja yang tidak bias dilakukan klien karena keadaanya
saat ini: Hanya berbaring tiduran dan pergi ke kamar mandi

Masalah :

12. POLA SEKSUAL/REPRODUKSI

a. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual: Ya, karena
klien sedang sakit juga bisa mmpegaruhi hubungn seksualnya
b. Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksua: Ya,
mengganggu karena sedang sakit dan dirawat juga
Masalah : Tidak terpenuhi
13. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum

1) Keadaan secara umum : Kesadaran klien composmentis, dan

nyeri dibagian perut

2) Kesadaran secara kualitatif (composmentis, somnolen, apatis

dll) termasuk dalam pemeriksaan keadaan umum.

Masalah ; Klien mengeluh nyeri dibagian perut

b. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit

(berdasarkan wawancara pada klien atau catatan kesehatan
sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat pengkajian.

Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi

 Tekanan Darah (TD) : 110/70 mmHg

 Nadi : 78x/menit

 Suhu : 36,1°C

 Respiratory Rate (RR) : 24x/menit

Masalah : TTV klien Tidak ada masalah

c. Pemeriksaan Wajah
1) Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ), Kelopak

mata/palpebra oedem ( + / - ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar
mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / -), luka ( + / - ),
benjolan ( + / -), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan
sclera perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam,
hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil
(isokor / an isokor), warna Kornea.

Masalah : Tidak ada masalah

2) Hidung

Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan

posisi septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak). Amati
metus : perdarahan (+ / -), kotoran (+ / -), pembengkakan (+ / -),
pembesaran / polip (+ / -)

Masalah : Tidak ada masalah

3) Mulut

Amati bibir: kelainan konginetal (labioscisis, palatoscisis,

atau labiopalatoscisis), warna bibir, lesi (+ / -), bibir pecah (+ / -),
amati gigi, gusi dan lida : caries (+ / -), kotoran (+ / -), gigi palsu (+
/ -), gingivitis (+ / -), warna lidah, perdarahan (+ / -) dan abses
(+ /-)

Masalah : Tidak ada masalah

4) Telinga

Amati bagian telinga luar : bentuk: normal Ukuran: simetris

Warna: kulit, lesi (+ / -), nyeri tekanan (+ / -), peradangan (+ / -),
penumpukan serumen (+ / -). Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna..., transparans..., perdarahan (+ / -), perforasi
(+ / -).

Masalah : Tidak ada masalah

5) Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a) Kepala
 Inpeksi : bentuk kepala (dolicepalus/lonjong,
brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+ / -). Hidrochepalus
(+ /- ), luka (+ / -), darah (+ / -), trepanasi (+ / -) .

Palpasi : Nyeri tekanan (+ / -), fontanela / pada bayi

(cekung / tidak)

Masalah : Tidak ada masalah

b) Leher

Inpeksi :bentuk leher (simetris atau asimetris),

peradangan ( + / -), jaringan parut ( + / -),perubahan warna (
+ / -), massa ( + / -),

Palpasi :pembesaran kelenjar limfe ( + / -),

pembersaran kelenjar tirod ( + / -), posisi trakea (simetris /
tidak simetris), pembesaran vena jugularis ( + / -)

Masalah : Tidak ada masalah

6) Pemeriksaan thoraks/dada
a) Pemeriksaan Paru
 INSPEKSI
(a) Bentuk torak (Normal chest / pigeon chest / Barrel
chest), Susunan ruas tulang belakang (Kyposis /
Scoliosis / Lordosis)
(b) Bentuk dada (simetris / asimetris)
(c) Keadaan kulit ? Mukosa kering
(d) Retraksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta
( + / -), retraksi suprasternal ( + / -), Sternomastoid
( + / -), pernafasan cuping hidung ( + / -).
(e) Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea /
Apnea / Chene stokes / Biot’s / Kusmaul)
 (f) Amati : cianosis ( + / -), batuk (produktif / kering /
darah).
Masalah : Tidak ada masalah

 PALPASI

(a) Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara

kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih
bergetar sisi........

(b) Area paru : (sonor / Hipersonor / dullnes)

 AUSKULTASI

(a) Suara nafas Area Vesikuler : (bersih / halus /

kasar), Area Bronchial : ( bersih / halus/ kasar)
Area Bronkovesikuler (bersih / halus / kasar)

(b) Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / -),

Egophoni ( + / -), Pectoriloqui ( + / -).

(c) Suara tambahan Terdengar : rales ( + / -), ronchi

( + / -), Wheezing ( + / -), pleural fricion rub ( + /
-), bunyi tambahan lain......

Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Toral dan Paru

Masalah :…………………….

b) Pemeriksaan Jantung

 INPEKSI

1. Ictus cordis ( + / -),pelebaran................cm

 PALPASI

Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah / Kuat /

Tidak teraba)
  PERKUSI

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : Normal (N = ICS II)
Batas bawah : Normal ( N = ICS V)
Batas kiri : Normal (N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)

 AUSKULTASI

BJ I terdengar (tunggal / ganda, (keras / lemah),

(reguler / irreguler)
BJ II terdengar (tunggal / ganda, (keras / lemah),
(reguler / irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / -), gallop Rhythm
( + / -), Murmur ( + / -),
Keluhan lain terkait dengan jantung : ..........
Masalah : Tidak ada masalah
c) Pemeriksaan Abdomen
 INSPEKSI

Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar),

(massa/Benjolan ( + / -), Kesimetrisan ( + / -), Bayangan
pembuluh darah vena ( + / -),

 AUSKULTASI

Frekuensi peristaltic usus: 16x/menit(N = 5-

35x/menit, Borborygmi( + / -).

 PALPASI

Palpasi hepar: diskripsikan: Nyeri tekan (+ / -),

pembesaran (+ / -), pembesaran (keras /lunak), permukaan
 (halus /berbenjol-benjol), tetapi hepar (tumpul /tajam).
(N=hepartidak teraba) Papasi lien :gambarkan garis
bayangan schuffer dan pembesarannya .......... dengan
bimanual lakukan palpasi dan diskripsikan nyeritekan
pada garis scuffner ke berapa?............(menunjukan
pembesaran lien Palpasi apendik: buatlah garis bayangan
untuk menetukan titik Mc. Burney. Nyeri tekan (+ / -),leri
lepas (+ / -), nyeri menjalar kontralateral (+ / -), Palpasi
ginjal:bimanual diskripsikan: nyeri tekan (+ / -),pembesran
(+ / -). (N= ginjal tidak teraba)

 PERKUSI
Normalnya hasi perkusi pada abdomen adalah
tympani. Keluhan lain yang dirasakaan terkait dengan
Px. Abdomen:......

Masalah : nyeri abdomen saat ditekan

d) Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

1. genetalia pria

 Inpeksi: rambut pubis (bersih/ tidak bersih), lesi (+ /

-),benjolan (+ / -),lubang uretra: penyumbatan(+ / -),
hipospadia (+ / -),epispadia (+ / -)

 Palpaisi :penis :nyeri teakan (+ / -),bonjolan (+ /

-),cairan........scrotum dan testis : benjolan (+ / -),
nyeri tekan (+ / -),

2. kelainan-kelaianan yang taampak pada scrutum :

hidrohele (+ / -),scrotal hernia (+ /

-),spermatochele (+ / -),epidiklimal Mass/Nodulayti
(+ / -),epididimitas (+ / -),torsi pada saluran sperma
(+ / -),tumor testicular (+ / -),
  inpeksi dan palpasi hernia : inguinal hernia (+ /
-),femoral hernia (+ / -),pembengkakan (+ / -),

 b. pada wanita inpeksikebersihan rambut pubis

(bersih/ kotor), lesi (+ / -), eritema (+ / -),keputihan
(+ / - ),peradangan (+ / -), lubang uretra :stenosis
/ sumbatan(+ / -).

7) Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung(-), Apakah

dapat kelainan bentuk tulang belakang(-), apakah terdapat
defermitas pada tulang belakang(-), apakah terdapat fraktur atau
tidak (-), adakah nyeri tekan (-).

8) Pemeriksaan Ekstrenitas/ Muskoloskeletal

a. inpeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simertis), deformitas (-),

fraktur (-),lokasi fraktur (-) jenis fraktur (-) kebersihan luka
(-) terpasang Gib (-), Traksi( -),

b. palpasi

oedem : lingkar lengan:........lakukan uji kekuatan otot :

9) Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/ penghidung/ tenggorokan

 Uji ketajaman pendengaran : tes bisik, degan arloji, uji

weber : seimbang /lateralisasi kanan/ lateralisasi kiri, uji
urinne :hantaran tulang lebih keras /lemah/ sama dibanding
dengan hantaran udara, uji swabach : memanjang /
memendek / sama
  Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan bau-
bauan : uji ketajaman penciuman dengan menggunakan
kayu putih(penciuman baik).

 Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil,

adakah nyeri telan (-)

10) pemeriksaan fungsi penglihatan

 Pemeriksaan virus dengan senellen’s cart : OD........
OS.........
 Tanpa senellen cart : ketajaman penglihatan (baik)
 Pemeriksaan lapang pandang : normal /hernia anorexia /
haemoxsia
 Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometry (-),
dengan palpsi teraba(-)
11) Pemeriksaan Fungsi Neurologi

a) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glaslow Coma

Scale)

1. Menilai respon membuka mata : 4 (spontan)

2. Menilai respon verbal : 5 (orientasi baik)

3. Menilai respon motoric : 5 (gerakan normal)

4. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil

kesimpulan : (Compos Metis /Apatis / Somnolen /
Delirium / Sporo coma / Coma)

b) Memeriksa tanda-tanda rangsang otak

Peningkatan suhu tubuh (+), nyeri kepala (-), kaku

kuduk (-), mual muntah (-), penurunan tingkat kesadaran (-),

c) Memeriksa nervus cranialis

 1. Nervus I – Olfaktorius (pembau) : Mampu mencium bau
minyak kayu putih walaupun dengan mata tertutup.

2. Nervus II – Opticus (pengligatan) : Penglihatan klien

normal

3. Nervus III – Ocumulatorius : Mampu menggerakan bola

matanya kesegala arah

4. Nervus IV – throclearis :Reaksi pupil klien terkena

cahaya

5. Nervus V- Thrigeminus : Klien dapat membuka dan

menutup mulutnya dan bisa tersenyum

6. Nervus VI-abdusen : Klien dapat membuka dan menutup

kelopak matanya

7. Nervus VII-facialis : Mampu mebedakan rasa manis,

asin, dan pahit

8. Nervus VIII- auditorius : Pendengaran klien normal

9. Nervus IX- glosopharingeal : Klien mampu merasakan

rasa makanan

10. Nervus X- vagus : Mampu menelan dengan normal,

tanpa adanya nyeri telan

11. Nervus XI- accesorius : Mapu menggerakan kepala dan

leher kesegala arah

12. Nervus XII- hypoglosal : Klien dapat menggerakan

lidahnya kesegala arah

d) Memeriksa fungsi motoric

 Ukuran otot (simetris), atropi (-), gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien (-),

e) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer :benda tumpul, benda tajam,

Menguji sensasi panas / dingin, kapas halus, minyak wangi

f) Memberikan refleks kedalaman tendon

1. Refleks fisiologis : R.bisep, R trisep, R brachiobradialis,

R. Patella, R Achiles

2. Refleks patologis : bila dijumpai adanya kelumpuhan

ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa
adalah R. Babinski, R. Chaddok, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R. Gonad.

g) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : tidak ada

12) Pemeriksaan Kulit/Integumen

a. Integumen/kulit

1. Inpeksi :adakah lesi (-), jaringan parut (-), warna kulit

sawo mateng, bila ada luka bakar dimana saja lokasinya,
dengan halus: (-) O/O

2. Palpasi : tekstur (halus), turgor/kelenturan (baik),

struktur (tegang), lemak subcutan (tebal), nyeri tekan
(-), pada daerah mana (-)

3. Identifikasi luka / lesi pada kulit

 Tipe primer :makula (-), papula (-),nodule ( -),vesikula

( -),
  Tipe sekunder: pustula (-), ulkus (-), crusta (-), exsoriasi
( -), scar (-), lichenifikasi (-),

4. Kelainan-kelainan padaa kulit :naevus pigmentosus (-),

hiperpigmentasi (-), vitiligo /hipopigmentasi (-), tatto (-),
haemangioma (-), angioma/toh (-), spinder naevi (-),
striae (-).

13) PEMERIKSAAN RESIKO JATUH

 Usia < 60thn = 0
 Riwayat jatuh (tidak pernah) = 0
 Aktivitas mandiri = 0
 Defisit sensori kacamata bukan bifokal = 0
 Kognitif (orientasi baik) = 0
 Pola BAB / BAK teratur = 1
 Mobilitas / motorik (mandiri) = 0
 Pengobatan = 1
 Komordibitas=1
TOTAL SKOR : 3 (Resiko Rendah)
14) PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. Laboratorium
 Hemoglobin :15.9
 Hematokrit :44,8
 Eritrosit :4,95
 Leukosit :7,500
 Trombosit :241,000
 MCV :90
 MCH :33
 MCHC :36
 Granulosit :64
  Limfosit :29
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan (tuliskan hasil
interprestasinya, tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang
nilai normalnya).

d. Terapi Yang Diberikan

NO Hari/Ta Nam D Cara Manfaat

nggal a o Pemb
Obat si erian
s
1. Jum’at, Caira Infus Untuk
30 Nov n RL menambah
2018 cairan dan
Jam : lektrolit tubuh
16.00 untuk
mengemblikn
keseimbangan
2. Jam : Gitas 1 Oral Untuk
16.00 x meredakan
1 keram perut dan
nyeri
paroksimia pda
lambung dan
usus
 3. Jam : Pantr 2 IV Untuk obat sakit
16.00 opaz x maag karen
ole 1 penyakit
gastroesopageal
refluk
4. Jam : Koln 3 IV Untuk
16.00 ex x menghntikan
1 pendarahan.
Golongan obat
ini bekerja
dengan
menghalangi
pemecahan
kekuatan darah.

A. Analisa Data
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DO: Ketidakmamp Defisit Nutrisi
- Pasien uan mencerna
mengatakan makanan
makan 3x/hari ½
piring Peningkatan
- Pasien kebutuhan
mengatakan nafsu nutrisi
makan klien
berkurang Nafsu makan
DS: menuun
- Membran
mukosa pucat Defisit Nutrisi
- Pasien
tampak lemah
- BB pasien
turun ± 3 kg
DO : Agen Nyeri Akut
- Pasien pencedera
mengatakan nyeri Fisiologis
pada perut dan
sakit kepala Nyeri
(pusing)
- Pasien Meringis
mengatakan skala kesakitan
nyeri 4
- DS: Nyeri Akut
- Pasien
tampak meringis
- TD :
110/70 mmHg
- N:
78x/menit
- RR:
24x/menit
- S: 36,1°C

DO : Kelemahan Defisit
- Pasien perawatan diri
 mengatakan Minat (mandi),
belum mandi melakukan perawatan
selama masuk RS perawatan diri kuku
kurang
DS :
- Kuku
Defisit
pasien terlihat
perawatan diri
panjang dan kotor
(mandi),
perawatan
kuku

B. Diagnosa keperawatan
Ditegakkan dan diurutkan sesuai dengan prioritas :
1. Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan mencerna makanan
2. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis
3. Defisit perawatan diri (mandi): perawatan kuku b.d kelemahan

C. Intervensi
 Nama pasien : TN.Y
 Umur : 32 tahun

NO Diagnosa Tujuan & kriteria Intervensi

Keperawa hasil
tan
Defisit Setelah dilakukan 1. Konseling nutrisi
Nutrisi tindakan  Kaji asupan makanan
b.d keperawatan selama an kebiasaan makan
Ketidakm 2x24jam diharapkan pasien
ampuan defisit nutrisi 2. Managemen nutrisi
mencerna teratasi dengan  Tentukan ststus gizi
makanan K.H : pasien dan
1. Status Nutrisi kemampuan pasien
- Asupan untuk memenuhi
makanan meningkat kebuuhan gizi
- Rasio BB  Tenukan jumlah
/TB (N) kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan unuk
memenuhi
persyaratan gizi
 Atur diet yang
diperlukan
Nyeri Setelah dilakukan 1. Manajmen Nyeri
Akut b.d tindakan  Lakukan pengkajian
Agen keperawatan selama nyeri komperhesif
Pencedera 2x24 jam yang meliputi PQRST
Fisiologis diharapkan Nyeri  Pilh dan
akut dapat teratasi implemntasikan
dengan K.H : tindakan yang
1. Kontrol nyeri beragam
- Mengetahui  Anjukan penggunaan
kapan terjadi nyeri teknik non
- Menggamba farmakologi
rkan faktor  Dukung istirahat
penyebab /tidur yang adekuat
- Mnggunakan untuk membanu
tindakan penurunan nyeri
 mengurangi nyeri  Libatkan keluarga
tanpa analgetik dalam
mengimplementasika
n tindakan non
farmakologi
 Kolaborasi dalam
pemberian obat
anlgesik
Defisit Setelah dilakukan 1. Perawatan kuku
perawatan tindakan  Monitor alat bantu
diri keperawatan selama membersihkan kuku
(mandi): 2x24 jam sesuai dengan
perawatan diharapkan defisit kemampuan
kuku b.d perawatan diri dapat perawatan diri
kelemaha teratasi dengan individu
n K.H :  Monitor alat bantu
1. Perawatan diri mandi pemangkasan kuku
- Kebersihan sesuai dengan
kuku pasien terjaga kemampuan
- Selalu perawatan diri
memperhatikan individu
kuku jari tangan dan  Monitor perubahan
kaki kuku

D. Implementasi
N Wa Implementasi
0 ktu

D
x
I 30- 1. Mengkaji asupan makanan dan kebiasaan
11- makan pasien
201 R/ : pasien mengatakan makan 3xsehari ½
8 piring
15.0 2. Menentukan status gizi pasien
0 R / : BB awal : 60 kg
- TB awal : 160 cm
15.1 BB akhir : 57 kg
9 TB akhir : 160 cm
IMT: BB =57. =22,6
(TB)2 /m. (160)2
3. Mengatur diet yang diperlukan
R / : pasien mengatakan tidak
mengkonsumsi makanan pedas dan bersantan.
I 30- 1. Melakukan pengkajian nyeri komferhesif
I 11- yang meliputi PQRST:
201  P: Pasien mengatakan nyeri pada
8 perut
15.3  Q: Pasien mengatn nyeri seperti
0 ditusuk- tusuk
-  R: Nyeri perut menjalar ke kepala
15.5 menjadi pusing
0  S: Skala nyeri 4
 T: Setiap saat dan pada saat
digerkan (bangun)
2. Menganjurkan penggunaan tekniknnon
farmakologis / distraksi tarik nafas dalam
R/ : Pasien mengatakan nyeri dh berkurang
3. Melibatkan kelurga dalam
mengimplementasikan tindakan non
 farmkologis / distraksi tarik nafas dalam
R/ : keluarga mengikuti apa yang perawat
lakukan.
I 30- 1. Memonitor atau bantu (individu) mebersihkan
I 11- kuku seui dengan kemampuan perawatan diri
I 201 inividu
8 R / : Pasien bersedia untuk dibersihkan
16.4 kukunya
5 2. Memonior atau bantu pemangkasan kuku
- sesuai dengan kemampuan perawatan diri
17.0 inividu
0 R / : Pasien mengatakan tidak mampu
untuk bangun dan memotong kuku
3. Meonitor perubahan kuku
R / : Kuku pasien tapak pendek dan bersih

E. Evaluasi
N W Evaluasi
O akt
u
I 15. S : - pasien mengatakan tidak mengkonsumsi
00 makanan pedas dan bersantan.
-Pasien mengatakan makan 3xsehari ½ piring
O : - Menentukan status gizi pasien
R / : BB awal : 60 kg
TB awal : 160 cm
BB akhir : 57 kg
TB akhir : 160 cm
IMT: BB =57. =22,6
(TB)2 /m. (160)2
 A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
II 16. S : - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
09 O:
 P: Pasien mengatakan nyeri pada perut
 Q: Pasien mengatn nyeri seperti
ditusuk- tusuk
 R: Nyeri perut menjalar ke kepala
menjadi pusing
 S: Skala nyeri 4
 T: Setiap saat dan pada saat digerkan
(bangun)
- Keluarga menikuti apa yang perawat
lakukan.
- CairanRL
- Gitas 1x1
- Pantopazol 2x1
- Klnex 3x1
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
III 17. S : - Pasien mengatakan tidak mampu untuk bangun
00 dan memotong kuku
- Pasien bersedia untuk dibersihkan kukunya
O : - Kuku pasien tapak pendek dan bersih
A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
 BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah penulisan melakukan tindakan keperawatan pada “Asuhan

keperawatan pada Tn.Y dengan diagnosa medis Hematoskazia,
Dilantai I kamar 802 ruang Jabal Rohmah RS Islam karawang” maka
dalam BAB ini penulis akan membahas tentang kesenjangan antara
tinjauan teori dengan tinjauan kasus. Adapun kesenjangan yang akan
dibahas mulai dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan .

A. Pengkajian keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang
dilakukan dimana penulis berusaha mengkaji klien secara menyeluruh
melalui aspek biologis, psikologis, sosial, spiritual, pada saat pengkajian
Tn.Y penulis........
B. Diagnosa keperawatan
Pada tinjauan teori terdapat 3 diagnosa yaitu Kekurangan volume
cairan, Kelebihan volume cairan, dan Resiko Ketidakseimbangan Cairan,
sedangkan pada tinjauan kasus terdapat 3 diagnosa yaitu Defisit Nutrii b.d
Ketidakmampuan mencerna makanan, Nyeri Akut b.d agen pencedera
fisiologis, dan Defisit perawatan diri (mandi): perawatan kuku b.d
kelemahan.

Diagnosa yang tidak muncul pada tinjauan teori tetapi muncul pada
tinjauan kasus Defisit Nutrii b.d Ketidakmampuan mencerna makanan,
Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis, dan Defisit perawatan diri
(mandi): perawatan kuku b.d kelemahan. Sedangkan diagnosa yang tidak
muncul pada tinjauan kasus tetapi terdapat pada tinjauan teori yaitu
Kekurangan volume cairan, Kelebihan volume cairan, dan Resiko
Ketidakseimbangan Cairan.
 Faktor pendukung dalam diagnosa adanya kerjasama antara
penulis, pasien, keluarga pasien, perawat ruangan sehingga memudahkan
penulis dalam menyelesaikan laporan tugas akhir ini, faktor penghambat
adalah kurangnya pengetahuan penulis dalam penentuan diagnosa
keperawatan.

C. Intervensi keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah pernyataan singkat dalam
pertimbangan perawat, dalam menentukan prioritas masalah antara
tinjauan teori dan kasus penulis menemukan adanya perbedaan pada
diagnosa pertama yaitu Defisit Nutrisi intervensi yang dilakukan Kaji
asupan makanan an kebiasaan makan pasien, Tentukan ststus gizi pasien
dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebuuhan gizi, Tenukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan unuk memenuhi persyaratan gizi,
Atur diet yang diperlukan.
Dalam menentukan prioritas masalah antara tinjauan teori dan
kasus penulis menemukan adanya perbedaan pada diagnosa kedua yaitu
Nyeri Akut Lakukan pengkajian nyeri komperhesif yang meliputi PQRST,
Pilh dan implemntasikan tindakan yang beragam, Anjukan penggunaan
teknik non farmakologis, Dukung istirahat /tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri, Libatkan keluarga dalam
mengimplementasikan tindakan non farmakologis, Kolaborasi dalam
pemberian obat anlgesik.
Dan yang ketiga yaitu Defisit perawatn dii (kuku), Monitor alat
bantu membersihkan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri
individu, Monitor alat bantu pemangkasan kuku sesuai dengan
kemampuan perawatan diri individu, Monitor perubahan kuku.

D. Implementasi Kperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Tn.Y dilakukan sesuai

dengan tahap dalam tindakan keperawatan yaitu persiapan, perencanaan,
 dan dokumentasi pada diagnosa pertama yaitu defisit nutrisi, nyeri akut,
dan defisit perawatan diri (perawatan kuku) semua intervensi dilakuan.

Faktor pendukung dalam implementasi keperawatan adalah adanya

kerjasama yang baik antara penulis, klien dan keluarga, sedangkan faktor
penghambatnya adalah keterbatasan waktu sehingga penulis tidak sama
dengan perawat ruangan.

E. Evaluasi keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang
bertujuan menilai tahap akhir pada asuhan keperawatan dari perencanaan
yang telah diberikan pada klien, apakah klien telah mencapai hasil yang
baik.
Diagnosa pertama yaitu Defisit Nutrisi masalah tertasi sebagian
karena pasien mengatakan tidak mengkonsumsi makanan pedas dan
bersantan, Pasien mengatakan makan 3xsehari ½ piring

 BB awal : 60 kg
 TB awal : 160 cm
 BB akhir : 57 kg
 TB akhir : 160 cm
IMT: BB =57. =22,6

(TB)2 /m. (160)2

Diagnosa kedua yaitu nyeri akut masalah tertasi Pasien

mengatakan nyeri sudah berkurang, Keluarga mengikuti apa yang perawat
lakukan, dan Melakukan pengkajian nyeri komferhesif yang meliputi
PQRST:

 P: Pasien mengatakan nyeri pada perut

 Q: Pasien mengatn nyeri seperti ditusuk- tusuk
 R: Nyeri perut menjalar ke kepala menjadi pusing
 S: Skala nyeri 4
 T: Setiap saat dan pada saat digerkan (bangun)

Faktor pendukung dalam evaluasi adalah adanya kerjasama yang

baik antara penulis dengan perawat ruangan, faktor penghambat adalah
kurangnya kooperatif klien, arternative permasalahan adalah melakukan
pendekatan yang lebih baik lagi pada klien.
 BAB V
PENUTUP

1. Kesimpulan
Suatu keadaan cairan elektrolit dalam tubuh meliputi cairan
intertisiel, intervaskular, dan transeluler serta kandungan anion dan kation
dalam tubuh, dalam keadaan seimbang. Kebutuhan cairan dan elektrolit
adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan
perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologis dan
lingkungan. Keseimbangan cairan adalah esensial bagi kesehatan. Dengan
kemampuan yang sangat besar yang menyesuaikan diri, tubuh
mempertahankan keseimbangan, biasanya dengan proses-proses fisiologis
yang terintegrasi yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relative
konstan tapi dinamis. Cairan dan elektrolit saling berhubungan,
ketidakseimbangan yang terdiri sendiri jarang terjadi dalam kelebihan dan
kekurangan.
2. Saran
Setelah mempelajari penyebab gangguan cairan dan elektrolit
diharapkan dapat mengambil manfaat untuk mengatasi kesulitan dalam
mengatasi kekurangan dan kelebihan serta resiko ketidakseimbangan
nutrisi.