Critical Nursing B

Makalah Asuhan Keperawatan Moderate Cerebral Injury

(MCI)

Oleh:

Yunita Christina Wijaya 462013002

Feronika Adithia Eka Asi 462013010

Feri Agung Saputra 462013024

Tanti 462013035

Rosdeliartha Samosir 462013052

Ananda Ruth Naftali 462013060

Program Studi S1 Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Kristen Satya Wacana

Salatiga

2015
 BAB I
Pendahuluan
Cedera kepala merupakan gangguan traumatik dari fungsi otak yang sering di jumpai di
lapangan. Di dunia kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000
kasus. Bahkan di temukan bahwa 10% dari jumlah kasus yang ada mengalami kematian sebelum
dapat di tangani. Ditemukan fakta juga bahwa lebih dari 100.000 pasien yang mengalami cedera
kepala mengalami berbagai tingkat kecacatan (Depkes, 2012).

Pada kebanyakan kasus, kejadian seperti cedera kepala atau bahkan yang lebih beratnya
yaitu cedera otak lebih banyak di derita oleh pria dibandingkan oleh wanita. Perbandingan angka
kejadiannya 2:1. Resiko tinggi cedera kepala juga terdapat pada individu yang tinggal pada
lingkungan yang termasuk dalam golongan sosioekonomi rendah (Okie, 2005). Tingkat
mortalitas/kematian pada kasusu ini dipengaruhi oleh tingkat keparahan trauma, respon pasca
trauma, dan treatment yang didapat.

Menurut Narayan (1991) dalam Saanin (2007), diperkirakan lebih dari separuh kematian
karena cedera, cedera kepala berperan nyata atas autcome. Pada pasien dengan cedera berganda,
kepala adalah yang paling sering mengalami cedera, dan pada kecelakaan lalu lintas yang fatal,
otopsi memperlihatkan bahwa cedera otak ditemukan pada 75% penderita untuk setiap kematian
terhadap dua kasus dengan cacat tetap biasanya sekunder terhadap cedera kepala.
 BAB II
Tinjauan Teori
A. Pengertian
Trauma/cedera kepala digambarkan sebagai trauma/cedera yang mengenai otak
yang dapat mengakibatkan perubahan pada fisik, intelektual, emosional, sosial atau
vokasional (Fritzell et al, 2001). Pada cedera kepala tidak menutup kemungkinan akan
mengenai otak sehingga menyebabkan terjadinya pergeseran otak atau cedera pada
bagian otak. Cedera otak merupakan kerusakan akibat perdarahan atau pembengkakakn
otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial
(Smeltzer, 2000).
Cedera otak di bagi menjadi 3 klasifikasi berdasarkan nilai kesadarannya yaitu:
cedera otak ringan (GCS 13 – 15), cedera otak sedang (GCS 9 – 12), dan cedera otak
berat (GCS 3 – 8). Pada cedera otak sedang terjadi penurunan kesadaran dalam 1 – 24
jam, amnesia post trauma selama 1 – 7 hari.
B. Fisiologi
Otak merupakan bagian yang sangat lunak dari bagian tubuh manusia. Otak
memiliki pelindung yang berjumlah 3 lapisan selaput meninges. Tiga lapisan yang
melindungi otak antara lain: duramater, arachnoidea mater, dan piameter. Otak (serebral)
memiliki lima bagian utama, yaitu : otak besar (serebrum), otak tengah (mensefalon),
otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medula oblongata), dan jembatan varol.
1. Otak besar (serebrum)
Otak besar memiliki fungsi dalam pengaturan semua aktivitas mental,
yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori),
kesadaran, dan pertimbangan.
2. Otak tengah (mesenfalon)
Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol.di depan otak
tengah terdapat thalamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjar-
kelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus optikus
yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata, dan juga
merupakan pusat pendengaran.
 3. Otak kecil (serebelum)
Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang
terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan
yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak
mungkin dilaksanakan.
4. Sumsum sambung (medulla oblongata)
Sumsum tulang belakang berfungsi menghantarkan impuls yang datang
dari medulla spinalis menuju ke otak.
5. Jembatan varol.
Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil
bagian kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum tulang
belakang.
C. Etiologi
Ada beberapa faktor pemicu terjadinya cedera kepala sehingga cedera kepala
dikelompokan menjadi beberapa mekanisme antara lain:
- Cedera akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak
bergerak (mis., alat pemukul menghantam kepala)
- Cedera deselerasi terjadi jika kepalayang bergerak membentur objek diam (mis.,
tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil)
- Cedera akselerasi-deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan
bermotor dan kekerasan fisik
- Cedera Coup-countre coup terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak
bergerak dalam ruang cranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak.
D. Manifestasi Klinis
Pada pemeriksaan klinis biasa yang dipakai untuk menentukan cedera kepala ada
beberapa tanda dan gejala, diantaranya:
- Penurunan kesadaran
- Kebingungan
- Irritable
- Pucat
- Mual dan muntah
- Pusing kepala, vertigo
- Terdapat hematoma
- Kecemasan
- Sukar untuk dibangunkan
- Adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea), telinga
(otorrhea) bila fraktur temporal.
- Penurunan reflek pupil, reflek kornea
- Keabnormalan pada sistem pernafasan
- Edema
- Perubahan TTV (peningkatan frekuensi nafas, peningkatan tekanan darah,
bradikardi, takikardi, hipotermi, atau hipertermi)
- Amnesia
- Kejang
E. Pathway
 F. Pemeriksaan Penunjang
 CT Scan : untuk melihat adanya dan letak perdarahan, massa, lesi pada
saraf, perubahan kepadatan jaringan, kejadian iskemik, atau fraktur.
 Lumbal pungsi: untuk mengetahui adanya perdarahan atau peningkatan TIK
melalui analsisa CSF.
 EEG : menganalisis gelombang otak. Pada kasus contusion akan
ditemukan gelombang teta dan delta dengan amplitude yang tinggi
 X-Ray : untuk mengetahui aliran darah otak atau adanya fraktur pada
tulang tengkorak.
 MRI : untuk mengetahui adanya massa diotak atau perubahan struktur
dalam otak.
 AGD (Analisa Gas Darah)
Komponen Gas Hasil Arteri Normal Vena Normal
darah
pH 7,20 7,35-7,45 7,31-7,41
PO2 60 mm Hg 80-100 mm Hg 35-40 mm Hg
PCO2 48 mm Hg 35-45 mm Hg 41-51 mm Hg
HCO3 28 mEqL 22-26 mEq/L atau 22-26 mEq/L
mmol/L atau mmol/L
Base Excess (BE) -2 mEq/L -2 sampe +2 mEq/L -2 sampe +2
atau mmol/L mEq/L atau
mmol/L
Saturnasi O2 85% 95-100% 68-77%

Gangguan Asam Basa Ph PCO2 HCO3

Asidosis respiratorik ↓ ↑ ↑ jika terkompensasi

 EEG (Electro Encephalografi)

Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis.

Gambaran EEG normal

Beta : 14-30 Hz
Alpha : 9-13 Hz
Theta : 4-8 Hz
Delta : 1-3 Hz

Normal A. Hasil dua sisi otak menunjukkan pola serupa dari aktivitas elektrik
B. Tidak ada gambaran gelombang abnormal dari aktivitas elektrik dan
tidak ada gelombang yang lambat
C. Jika pasien dirangsang dengan cahaya  (photic) selama test maka hasil
gelombang tetap normal.

A.   Abnormal A. Hasil dua sisi otak menunjukkan pola tidak serupa dari aktivitas
elektrik
B. Berbagai keadaan dapat mempengaruhi gambaran EEG. EEG yang
abnormal dapat disebabkan kelainan di dalam otak yang tidak hanya
terbatas pada satu area khusus di otak, misalnya intoksikasi obat, infeksi
otak (ensefalitis), atau penyakit metabolisme (Diabetik ketoasidosis)
C. EEG menunjukkan gElombang delta atau gelombang teta pada orang
dewasa yang  terjaga. Hasil ini  menandai adanya injuri otak
D. EEG tidak menunjukkan aktivitas elektrik di dalam otak ( a “ flat/”
atau “ garis lurus” ). Menandai fungsi otak telah berhenti, yang mana 
pada umumnya disebabkan oleh tidak adanya (penurunan) aliran darah
atau oksigen di dalam otak. Dalam beberapa hal, pemberian obat
penenang dapat menyebabkan gambaran  EEG flat. Hal ini juga dapat
dilihat di status epilepsi setelah pengobatan diberikan.

 Pemeriksaan lab

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
 SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 4,1 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif - -
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

 Pemeriksaan Urine

Pemeriksaan Hasil Normal

Kuning muda-
Warna Kuning
kuning

Kejernihan Keruh Jernih

Berat jernih 1025 1015-1030

PH 6 4,0-7,8

Protein +1 Negatif

Sedimen - Negatif

Sell epitel + +1

Leukosit 2-4 0-5/LPB

Eritrosit 1,0-1,5 0-2/LPB

G. Penatalaksanaan Medis
- Airway
Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi
kepala ekstensi, kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal,
bersihkan sisa muntahan, darah, lender atau gigi palsu.
- Breathing
Tindakan dengan pemberian oksigen kemudian cari dan atasi faktor
penyebab dan kalau perlu memakai ventilator.
- Circulation
Hentikan sumber perdarahan jika terjadi perdarahan, perbaikan fungsi
jantung dan mengganti darah yang hilang dengan plasma, hydroxyethyl starch
atau darah.
- Pemeriksaan radiologi
- Hiperventilasi, jika tidak berhasil lakukan drainase
- Observasi 24 jam
- Jika pasien masih muntah dipuasakan terlebih dahulu
- Berikan terapi intravena bila ada indikasi
- Klien diistirahatkan atau tirah baring
- Profilaksis diberikan jika ada indikasi.
- Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
- Pemberian obat-obat analgetik
- Pembedahan bila ada indikasi.
 BAB III
Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
A. Biodata
a. Identitas Pasien
1. Nama klien : Tn. N
2. Usia/tanggal lahir : 34 tahun / 24 Maret 1981
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama/ keyakinan : Islam
5. Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
6. Status pernikahan : Menikah
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Kartini No. 11 A
9. No. MR : 14014243
10. Tanggal masuk Rumah Sakit : 23 September 2015
11. Tanggal pengkajian : 23 September 2015
b. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny.A
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Hubungan dengan klien : Istri
B. Survey Primer
1. Airway : Suara nafas klien stridor, klien tampak gelisah karena susah nafas.
2. Breathing : Frekuensi nafas klien terlihat cepat dan tidak ada suara tambahan.
3. Circulation : Klien mengalami hipertensi, takikardi, pucat, kapilari refill > 2detik.
4. Disability : Klien mengalami penurunan kesadaran.
C. Survey Sekunder
1. Exposure : Adanya jejas pada bagian temporalis.

2. Fluid, Fahrenheit
 Sebelum masuk Rumah Sakit (RS) istri klien mengatakan klien biasa
makan 3x sehari, minum 6-8 gelas sehari. Sejak masuk rumah sakit klien tidak
bisa makan dan minum karena mual dan muntah. Klien sudah muntah 4x berisi
sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3 sendok tetapi
berhenti karena mual dan muntah. Minum dari tadi pagi ± 100cc air putih. Suhu :
37,5oC.

3. Get Vital Sign : HR : 104x/menit

RR : 26x/menit
Suhu : 37,5oC
TD : 130/90 mmHg

4. Head to Toe, History

Head to Toe
1. Kepala
Kepala berbentuk bulat, ada hematoma, ada jejas.
2. Wajah
Simetris, odema (+) pada maksilaris kiri, otot muka dan rahang kekuatan
lemah dan terdapat lesi pada wajah.
3. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (- /- ), pupil isokor
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif (+/+), kelopak mata tampak bengkak
(+/+) warna kebiruan. Respon pupil abnormal.
4. Telinga
Terdapat serumen, serta CSS (cairan serebrospinal) tidak ada perdarahan
pada telinga.
5. Hidung
Deformitas, mukosa, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung
tidak ada dan adanya CSS (cairan serebrospinal) Klien terpasang O2 5l/m.
6. Mulut dan faring
 Bau mulut (+), stomatitis (-) bibir tampak kering, gigi depan lepas 2 buah,
lidah merah muda tampak kotor, kelainan lidah tidak ada.
7. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris dan terdapat lesi
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
Perkusi : Sonor
9. Abdomen
Tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
10. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
Tidak terdapat lesi pada tangan bagian kanan maupun kiri,
terpasang infus pada tangan bagian kiri dengan cairan aminofusin.
 Ekstremitas bawah
Gerak yang tidak disadari, terdapat lesi pada kaki bagian kanan
tepatnya bagian tungkai.

History (Riwayat kesehatan yang lalu)

a. Riwayat kesehatan sekarang
Menurut keterangan polisi ± 2 jam sebelum masuk Rs, klien ditemukan
mengalami kecelakaan didaerah jalan Kartini, dengan kepala terbentur plang
dan terjatuh ke aspal dengan kepala terbentur terlebih dahulu. Pada saat itu
klien tidak sadar penuh, terdapat edema pada kepala klien, klien mual disertai
muntah. Kemudian klien dibawa ke poliklinik kemudian dirujuk ke RSUD.
b. Riwayat kesehatan lalu
Kelurga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk Rumah Sakit dan
klien tidak memiliki penyakit diabetes, ginjal, asma, jantung, dan alergi.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan bahwa kelurga klien tidak memiliki riwayat
penyakit menular atau menurun.
 5. Inspect the Posteir
Sebelum masuk Rumah Sakit (RS) istri klien mengatakan klien biasa
makan 3x sehari, minum 6-8 gelas sehari. Sejak masuk rumah sakit klien tidak
bisa makan dan minum karena mual dan muntah. Klien sudah muntah 4x berisi
sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3 sendok tetapi
berhenti karena mual dan muntah. Minum dari tadi pagi ± 100cc air putih. Suhu :
37,5oC.

II. Analisis Data

No Data Etiologi Masalah

DS : trauma kepala Nyeri
1 P: Pasien mengatakan nyeri
menetap (dalam melakukan tulang kranial
semua aktifitas)
Q : pasien mangatakan nyeri terputusnya kontinuitas
seperti tertekan jaringan
R: pasien mangatakan nyeri pada
bagian kepala
S : Pasien mengatakan skala nyeri nyeri
:7
T : Pasien mengatakan nyeri
terus-menerus
Do :
pasien tampak gelisah, pasien
tampak tidak tenang, pasien
tampak meringis
HR : 104x/menit
RR : 26x/menit
Suhu : 37,5oC
TD : 130/90 mmHg
2 DS : Trauma kepala Resiko pola nafas
-Klien mengatakan susah untuk tidak efektif
bernafas Intra kranial
DO :
-nafas pasien terlihat cepat dan Jaringan otak rusak
dangkal
-Pasien tampak gelisah Perubahan autoregulasi
-Klien tampak terpasang O2 5l/m
HR : 104x/menit Kejang
RR : 26x/menit
Suhu : 37,5oC Perubahan pola nafas
TD : 130/90 mmHg

3 DS : Trauma kepala Resiko kurangnya

-Pasien mengatakan mual
-Istri klien mengatakan klien
sudah muntah sebanyak 4 kali.
DO:
-Klien tampak lemas
-klien tampak pucat
-klien muntah sebanyak 4 kali
HR : 104x/menit
RR : 26x/menit
Suhu : 37,5oC
TD : 130/90 mmHg
cairan
Ekstra kranial
Terputusnya kontiunitas
jaringan kulit, otot, vaskuler
Perdarahan hematom
Perubahan sirkulasi css
Peningkatan tik
Mual,muntah/hipermetabolik

Resiko kurangnya cairan

4 DS: Trauma kepala Perubahan perfusi
-pasien mengatakan pusing jaringan serebral
DO: Intra kranial
 -Pasien kejang
-pasien tampak cemas Jaringan otak rusak
-pasien tampak meringis
kesakitan Perubahan autoregulasi
HR : 104x/menit
RR : 26x/menit Aliran darah ke otak
Suhu : 37,5oC menurun
TD : 130/90 mmHg
O2 menurun

Gangguan metabolisme

Asam laktat naik

Edema otak

Perubahan perfusi jaringan

serebral

III. Perumusan Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b/d trauma kepala
2. Resiko pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
3. Resiko kurangnya volume cairan b/d mual dan muntah.
4. Perubahan perfusi jaringan sebral b/d edema sebral

IV. Prioritas Masalah

1. Nyeri b/d trauma kepala
2. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral
3. Resiko pola nafas tidak efektif b/d kerusakan neurovaskuler
4. Resiko kurangnya volume cairan b/d mual dan muntah

V. Intervensi (Rencana Keperawatan)

 Tujuan dan Kriteria
No dx Intervensi Rasional
hasil
1. TU: Setelah dilakukan 1. Kaji skala tanda tanda 1. Pernafasan meningkat
tindak keperawata vital akibat nyeri dan
selama 6 x 8 jam berhubungan dengan
diharapkan masalah cemas. Hilangnya stress
dapat teratasi menimbulkan
TK: Setelah diberikan katekolamin akan
tindak keperawatan meningkatkan kecepatan
selama 3 x 8 jam di jantung dan TD.
harapkan masalah 2. Kaji karakteristik nyeri 2.Nyeri sebagai
berkurang dengan pengalaman subjektif
kriteria hasil : dan harus digambarkan
-Skala nyeri oleh pasien.
berkurang dari 7-4,
3. Bantu melakukan tehnik 3. Membantu dalam
-klien tidak mengeluh
relaksasi nafas dalam penurunan presepsi/
nyeri ,
respons nyeri.
-Tanda-tanda vital
Memberikan control
dalam batas normal
situasi, meningkatkan
TD : 120/80 mmHg
prilaku positif.
HR: 80x/menit
RR: 24x/mnit 4. Berikan lingkungan yang 4. Menurunkan
S: 36,5 oC tenang, aktifitas perlahan rangsangan eksternal
dan tindakan yang dimana ansietas dan
nyaman. regangan jantung serta
kterbatasan
kemampuan koping
dan keputusan
terhadap situasi saat
ini.
5. Kolaborasi dengan 5. Membantu
pemberian obat sesuai menurunkan nyeri
indikasi
2. TU: Setelah dilakukan 1.Tentukan faktor-faktor 1.Menentukan pilihan
tindak keperawata yang berhubungan dengan intervensi.
selama 3 x 24 jam keadaan tertentu atau yang
diharapkan masalah menyebabkan penurunan
dapat teratasi perfusi jaringan otak dan
TK: Setelah diberikan potensial peningkatan TIK
tindak keperawatan
selama 1 x 24 jam di
harapkan masalah
berkurang dengan
kriteria hasil :
mempertahankan 2.Kaji respons motorik 2. Mengukur kesadaran
tingkat terhadap perintah yang secara keseluruhan dan
kesadaran/perbaikan sederhana,gerakan yang kemampuan untuk
kognisi dan fungsi bertujuan (patuh terhadap berespon pada
 motorik/sensori perintah ). Catat gerakan rangsangan eksternal dan
anggota tubuh dan catat sisimerupakan petunjuk
kiri dan kanan secara kesadaran terbaik pada
terpisah. pasien yang matanya
tertutup sebagai akibat
dari trauma atau pasien
yang afasia.
3. Pantau TD, catat adanya 3. Normalnya
hipertensi sistolik secara autoregulasi
terus menerus dan tekanan mempertahankan aliran
nadi yang semakin berat darah otak yang konstan
:observasi terhadap pada saat ada fluktuasi
hipertensi pada pasien yang tekanan darah siskemik.
multipel Kehilangan autoregulasi
dapat mengikuti
kerusakan vaskularisasi
serebral lokal atau
menyeluruh.
4. Catat ada/tidaknya 4. Penurunan refleks
reflek-reflek tertentu menandakan adanya
seperti refleks menelan, kerusakan pada tingkat
batuk dan babinsky dsb otak tengah ataiu batang
otak dan sangat
berpengaruh langsung
terhadap keamanan
pasien.

3. TU: Setelah dilakukan 1. Pantau frekuensi, irama, 1. Perubahan dapat

tindak keperawata kedalaman pernafasan, menandakan awitan
selama 3 x 24 jam catat ketidakteraturan komplikasi pulmonal
diharapkan masalah pernafasan. (umumnya mengikuti
dapat teratasi cedera otak) atau
TK: Setelah diberikan menandakan lokasi/
tindak keperawatan luasnya keterlibatan
selama 1 x 24 jam di otak. Pernafasan lambat,
harapkan tidak terjadi periode apnoe dapat
ketikdak efektifan menandakan perlunya
pola nafas dengan ventilasi mekanis.
 kriteria hasil : pola 2. Catat kompetensi refleks
pernafasan vagal/ menelan dan
normal/efektif,bebas kemampuan pasien untuk
sianosis, dengan GDA melindungi jalan nafas
dalam batas normal sendiri.
pasien
3. Angkat kepala tempat
tidur , posisikan miring
sesuai indikasi.
2. Kemampuan
memobilisasi atau
membersihkan sekresi
penting untuk
pemeliharaan jalan nafas
3. Posisi dan kebutuhan
yang sesuai
memudahkan ekspansi
paru/ ventilasi paru dan
menurunkan adanya
kemungknan lidah jatuh
yang menyumbat jalan
nafas.

4.Anjurkan pasien untuk 4. Mencegah/

melakukan nafas dalam menurunkan atelektasis.
yang efektif jika pasien
sadar.

4. TU: Setelah dilakukan Mandiri

tindak keperawata 1. Pantau pemasukan dan 1.Evaluator langsung
selama 1 x 24 jam pengeluaran. Hitung status cairan. Perubahan
diharapkan masalah keseimbangan cairan, catat tiba-tiba pada berat
dapat teratasi kehilangan tak kasat mata . badan dicurigai
TK: Setelah diberikan timbang berat badan sesuai kehilangan / retensi
tindak keperawatan indikasi. cairan.
selama 1 x 12 jam di 2. Evaluasi turgor kulit, 2. Indikator langsung
harapkan tidak kelembaban membran status cairan/perbaikan
ditemukan mukosa, adanya edema ketidakseimbangan.
kekurangan volume dependen/umum.
cairan dan dehidrasi
dengan kriteria hasil :
- volume cairan stabil,
tanda vital dalam
batas normal dan tak
ada edema.
- tidak adanya mual 3. Pantau tanda vital 3. Kekurangan volume
dan muntah cairan dimanifestasikan
oleh hipotensi dan
tarkikardi, karena jatung
mencoba untuk
mempertahankan curah
jantung .

4. Catat respons fisiologis 4. Simtomologi dapat

individual pasien terhadap
muntah mis, perubahan
mental, kelemahan , gelisa,
pucat, turgor kulit
memburuk, takipnea
berguna dalam
mengukur berat/lama
episode kekurangan
cairan.

5. Anjurkan pasien untuk 5. Dapat menurunkan

minum dan makan dengan terjadinya muntah bila
perlahan sesuai indikasi. mual

Kolaborasi
1.Berikan cairan IV melalui 1.Cairan dapat
alat kontrol dihubungkan untuk
mencegah dehidrasi
meskipun pembatasan
cairan mungkin
diperlukan bila pasien
GGK

2.Pemberian 2.Dapat membantu

antiemetik,contoh menurunkan
proklorperazin maleat mual/muntah.
(compazine),trimetobenza
mid
(Tigan),sesuai indikasi

3. Pantau pemeriksaan 3. Mengevaluasi status

laboratorium sesuai hidrasi, fungsi ginjal dan
indikasi. penyebab/ efek
ketidakseimbangan.
 DAFTAR PUSTAKA

John Gibson.2002.Fisiologi & Anatomi Modern untuk Perawat Edisi 2. Jakarta: EGC

David Rubenstein dkk. 2005.Kedokteran Klinis edisi 6. Jakarta:Erlangga Medical Series

Lewis, Heitkemper & Dirkssen (2000). Medical –Surgical Mursing ; Assessment and
management of clinical problems. St.louis : Mosby. P : 1720 – 171624 – 1630

Underwood, J. C. E. 2000. Patologi Umum dan Sistematik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC.