SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua /Wali : ........................................................
Umur Orang Tua /Wali : ........................................................
Pekerjaan Orang Tua/Wali : .........................................................
Alamat Orang Tua /Wali : .........................................................
Telepon/HP Orang Tua/Wali : .........................................................
Hubungan Keluarga dengan Peserta Didik : .........................................................

MENYATAKAN
Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik :
Nama Peserta Didik : ........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
Kelas : ........................................................
Jenis Kelamin : ........................................................
Alamat : ........................................................

Dengan ini *Memberi Izin / Tidak Memberi Izin kepada anak saya untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) Tahun Pelajaran 2021/2022 yang akan dimulai
pada hari Senin, 20 September 2021 di Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Labuhanbatu, serta
mengikuti peraturan Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) yang telah di
tetapkan oleh pihak madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung
jawab.

Rantauprapat, September 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali

(.......................................................)
 SURAT PERSETUJUAN VAKSIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua /Wali : ........................................................
Umur Orang Tua /Wali : ........................................................
Pekerjaan Orang Tua/Wali : .........................................................
Alamat Orang Tua /Wali : .........................................................
Telepon/HP Orang Tua/Wali : .........................................................
Hubungan Keluarga dengan Peserta Didik : .........................................................

MENYATAKAN
Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik :
Nama Peserta Didik : ........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
Kelas : ........................................................
Jenis Kelamin : ........................................................
Alamat : ........................................................

Dengan ini *Memberi Izin / Tidak Memberi Izin kepada anak saya untuk diberikan
vaksin yang dilaksanakan oleh POLRES Labuhanbatu di lokasi Madrasah Aliyah Negeri
(MAN) Labuhanbatu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Rantauprapat, September 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali

(.......................................................)

*coret jika tidak perlu