ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

S DENGAN
CEDERA KEPALA BERAT POST OP CRANIOTOMY
DI RUANG ICU
RUMKIT TK. II 04.05.04 DR. SOEDJONO MAGELANG

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kritis

Dosen Pengampu : Ainnur Rahmanti.,M.Kep

Disusun oleh :

ANISSA PUTRI NURLITA

20101440118012

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

PRODI DIII KEPERAWATAN
SEMARANG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN CEDERA KEPALA BERAT POST OP
CRANIOTOMY DI RUANG ICU RUMKIT TK. II 04.05.04 DR.
SOEDJONO MAGELANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 02/02/2021 jam 09.00 WIB
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Magelang
Tanggal masuk : 30/01/21
Diagnosa Medis : Post Cranotomy, Fr Mandibula dekstra

2. Identitas Penanggung Jawab :

Nama : Tn. K
Umur : 40 Tahun
Alamat : Magelang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Saudara

B. Keluhan Utama
Tidak terkaji karena klien tidak sadarkan diri
C. Pengkajian Primer
1. Airway
a. Jalan nafas tidak efektif
b. Ada sekret yang keluar dari mulut dan hidung klien
c. Suara nafas bercampur cairan / gurgling

2. Breathing
a. Stridor, suara nafas yang tidak normal
b. Ronchi terdengar selama fase inspirasi, suara menggorok terus
menerus
c. RR : 30x/menit

3. Circulation
a. Frekuensi denyut nadi : 85x/menit
b. Tekanan darah : 110/80 mmHg
c. Suhu : 38ºC
d. RR : 30 x/menit
e. SpO2 : 98 %

4. Disability
GCS : E2 V2 M3
: 7 Sopor

5. Eksposure
Klien tampak susah bernafas dan menggerong-gerong
D. Pengkajian sekunder
1. Riwayat keperawtan/kesehatan
a. Riwayat kesehatan/keperawtan sekarang
Ny. S datang ke rumah sakit dengan cedera kepala berat
b. Riwayat kesehatan/keperawatan dahulu
Ny. S tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya, Ny. S
tidak pernah dirawat di rumah sakit.
b. Riwayat kesehatan/keperawatan keluarga
Keluarga Ny. S tidak mempunyai riwayat penyakit menurun
seperti hipertensi, diabetes dan keluarga Ny. S tidak
mempunyai riwayat penyakit menular seperti HIV, TBC.

2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Sopor atau keadaan klien lemah
b. pemeriksaan tanda vital
Frekuensi denyut nadi : 85x/menit, tekanan darah : 110/80
mmHg, Suhu : 38ºC, RR: 30 x/menit dan SpO2 : 98 %
c. Pemeriksaan head to toe
Kepala : Inspeksi ( tampak ada bekas jahitan karena tertabak
motor )
Rambut : tidak ada rambut
Mata : fungsi pengeliahatan tidak terkaji
Hidung : mengeluarkan sekret, menggunakan selang O2 dan
terpasang selang NGT sebelah kanan
Telinga : tidak ada pembengkakan
Mulut : banyak mengeluarkan sekret
d. Pemeriksaan dada
Paru-Paru
I : bentuk dada simetris, tidak ada luka, ada retraksi dinding
dada, menggunakan alat bantu pernafasan
P : vokal fremitus tidak bisa dilakukan
 P : tidak terkaji
A : terdengar bunyi ronchi basah
Jantung
I : tidak terlihat adanya ictuscordis
P : tidak terkaji
P : Sonor
A : tidak terkaji
Abdomen
I : Simetris tidak ada luka dan tidak ada benjolan
P : ada penurunan peristaltik akibat bedrest yang lama
P : tidak terkaji
A : tidak terkaji
e. Genital
Perempuan terpasang kateter
f. Pemeriksaan anggota gerak / ekstermitas
Ekstermitas atas : terdapat luka luka lecet pada kepala
Ekstermitas bawah : tidak ada lecet, teraba panas kekuatan
otot 1
g. Pemeriksaan kulit
terdapat luka jahit post op craniotomy pada mandibula dekstra,
luka lecet pada kelopak mata.

3. Kebutuhan fisiologis
a. Pola nutrisi
- sebelum sakit : pasien makan 3x sehari dengan nasi, sayur
dan laukpauk. Pasien minum air putih 7 gelas
dalam sehari.
- sebelum dikaji : pasien terpasang NGT, makan dan minum
melalui NGT.
 b. Pola Eliminasi
- Eliminasi fesess
Pasien belum BAB sejak dua hari yang lalu
- Eliminasi urin
Pada genetalia terpasang DC dengan warna kuning keruh

c. Pola istirahat tidur

Pasien mengalami penurunan kesadaran sopor

E. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Leukosit : 9800 (5.000-10.000/Ul)
Hb : 8,7 (L 14-18 P 13-16gr/dl)
Ht : 27,6 (L 40-48 P 37-43%)
Trombosit : 139. 000 (150.000-400.000/Ul)
GDS : 128 (140 mg/dl)
Ureium : 29 (20-40 mg/dl)
Creatinin : 0,9 (P 60-150 L 70-150)
Kalium : 3,12 (3,5-5,1mmol/L)
Natrium : 139,04 (137-145mmol/L)
Klorida : 100, 16 (98-107mmol/L)
b. Radiologi
-
c. Terapi
1) Obat parenteral : - Ceftriaxon 2x1
- Phenitoin caps 3x1
- Manitol 4x12
2) Obat enternal : - Phenitoin 3x1
- Lanzoprasol 2x1
- Impepsa 3x1
3) Cairan tranfusi : - RL / assering
- SP Fentanyl 12,5 mg
II. ANALISA DATA
NO HARI/TA DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
NGGAL
1 Selasa, 2 DS : Tidak dapat Cedera kepala Resiko
Februari dikaji ketidakefektifan
2021 DO : pasien perfusi jaringan otak
08.00 WIB mengalami penurunan Anissa
kesadaran sopor. putri
GCS 7 (E2V2M2), Fr
Mandibula dekstra,
Reflekspupil normal,
a. Frekuensi denyut
nadi : 85x/menit
b.Tekanan darah:
110/80 mmHg
c.Suhu: 38ºC
d.RR: 30 x/menit
e.SpO2: 98 %
2 Selasa, 2 DS : tidak dapat dikaji Sekresi yang Ketidakefektifan
Februari DO : pasien tampak bertahan bersihan jalan nafas
2021 mengalami sesak
08.00 WIB nafas, pasien tampak Anissa
lemah, terdengar putri
bunyi napas tambahan
ronchi basah, pasien
terpasang NRM ( Non
Rebreathing Mask )
10Lx/menit, RR
30x/menit, bed rest
total.

III. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/J DP Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
am
Selasa,2 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. monitor TIK
Februari 2021 ketidakefektif keperawtan selama 2x6Jam, masalah (Tekanan Intra
/ 09.00 WIB an perfusi nyeri teratasi dengan kriteria hasil : Kranial) pasien
jaringan otak Indikator Kriteria Hasil dan respon Anissa
b.d cedera neurology pasien putri
 kepala Tingkat 1 2 3 4 5 terhadap
kesadaran aktivitas.
membaik 2. letakan kepala
Tidak ada 1 2 3 4 5 pada posisi agak
tanda- ditinggikan dan
tanda dalam posisi
peningkata anatomis.
n TIK 3. pertahankan
Tekanan 1 2 3 4 5 keadaan tirah
sistole dan baring.
diastole 4. catat respon
dalam stimulasi.
rentan 5. kolaborasi
yang pemberian
diharapkan antibiotik
Mampu 1 2 3 4 5
6. beri obat
mendemon
sesuai medikasi
strasikan
kemampua
n kognitif

Selasa, 2 Ketidakefekti Setelah dilakukan perawatan 2x6 1. posisikan

Februari 2021 an bersihan Jam, masalah ketidakefektifan jalan pasien untuk
/ jam 09.00 jalan nafas nafas teratasi dengan kriteria Hasil : meminimalkan
WIB b.d sekresi Indikator Kriteria Hasil ventilasi. Anissa
tertahan Irama 1 2 3 4 5 2. monitor putri
nafas respirasi dan
sesuai status O2
yang 3. auskultasi
diharapkan suara nafas, catat
Frekuensi 1 2 3 4 5
adanya suara
nafas
tambahan.
sesuai
4, keluarkan
yang
sekret dengan
diharapkan
Pengeluara 1 2 3 4 5 batuk atau
n sputum suction
jalan nafas
 Bebas dari 1 2 3 4 5
suara
nafas
tambahan

IV. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam DP Implementsi respon ttd
Selasa, 2 Resiko meletakan kepala S:-
Februari ketidakefektifan pada posisi agak O : pasien
2021 / Jam perfusi jaringan ditinggikan dan tampak
14.00 WIB otak b.d cedera dalam posisi tidak sadar Anissa putri
kepala anatomis.
Selasa, 2 Ketidakefektian memonitor S:-
Februari bersihan jalan respirasi dan status O : RR :
2021 / Jam nafas b.d sekresi O2 30 x/menit
15.00 WIB yang tertahan SpO2: 98 Anissa putri
%
Selasa, 2 Resiko mempertahankan S:-
Februari ketidakefektifan keadaan tirah O : Pasien
2021 / Jam perfusi jaringan baring. tampak
16.00 WIB otak b.d cedera tidak sadar Anissa putri
kepala
Selasa, 2 Ketidakefektian memonitor S:-
Februari bersihan jalan respirasi dan status O : RR :
2021 / Jam nafas b.d sekresi O2 32 x/menit
17.00 WIB yang tertahan SpO2 : 97 Anissa Putri
%
Selasa, 2 Ketidakefektian mengeluarkan S:-
Februari bersihan jalan sekret dengan O : pasien
2021 / Jam nafas b.d sekresi batuk atau suction tampak
18.00 WIB yang tertahan tidak sadar Anissa putri
Selasa, 2 Resiko memberi obat S:-
Februari ketidakefektifan sesuai medikasi O : Pasien
2021 / Jam perfusi jaringan tampak
19.00 WIB otak b.d cedera tidak sadar Anissa putri
kepala
Rabu, 3 Ketidakefektian memonitor S:-
Februari bersihan jalan respirasi dan status O : RR :
2021 / Jam nafas b.d sekresi O2 25 x/menit
14.00 WIB yang tertahan SpO2 : 86 Anissa putri
 %
Rabu, 3 Resiko memberi obat S:-
Februari ketidakefektifan sesuai medikasi O : Pasien
2021 / Jam perfusi jaringan tampak
15.00 WIB otak b.d cedera tidak sadar Anissa putri
kepala
Rabu, 3 Ketidakefektian mengeluarkan S:-
Februari bersihan jalan sekret dengan O : pasien
2021 / Jam nafas b.d sekresi batuk atau suction tampak
16.00 WIB yang tertahan tidak sadar Anissa Putri

V. EVALUASI
Tanggal / DP Evaluasi ttd
Jam
Selasa, 2 Resiko S:-
Februari ketidakefektifan O : KU lemah GCS E2 V2 M3
2021 / Jam perfusi jaringan T 117/84 mmHg HR
20.00 WIB otak b.d cedera 126x/menit RR 24 x/menit Anissa Putri
kepala SpO2 96%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Selasa, 2 Ketidakefektian S:-
Februari bersihan jalan O : pasien tampak sesak nafas
2021 / Jam nafas b.d sekresi A : masalah belum teratasi
20.00 WIB yang tertahan P : lanjutkan intervensi Anissa putri
Rabu, 3 Resiko S:-
Februari ketidakefektifan O : pasien sudah tidak bernafas
2021 / Jam perfusi jaringan kembali
17.00 WIB otak b.d cedera A : Masalah belum teratasi Anissa putri
kepala P : hentikan intervensi
Rabu, 3 Ketidakefektian S:-
Februari bersihan jalan O : pasien sudah tidak bernafas
2021 / Jam nafas b.d sekresi kembali
17.00 WIB yang tertahan A : Masalah belum teratas Anissa putri

i
P : hentikan intervensi