PROPOSAL

PENERAPAN TERAPI MUSIK DEGUNG UNTUK MENURUNKAN

TINGKAT NYERI POST ORIF(OPEN REDUCTION AND INTERNAL
FIXATION) PADA PASIEN FRAKTUR EXTERMITAS BAWAH DI RST
BAKTI WIRATAMTAMA SEMARANG
Proposal Karya Tulis Ilmiah Ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Untuk
Menyelesaikan Program Pendidikan Diplma III Keperawatan

Diajukan oleh:
Indy Amelia Rizki Latifa
NIM 20101440120050

KEMENTRIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/DIPONEGORO
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
2023
 PROPOSAL
PENERAPAN TERAPI MUSIK DEGUNG UNTUK MENURUNKAN
TINGKAT NYERI POST ORIF(OPEN REDUCTION AND INTERNAL
FIXATION) PADA PASIEN FRAKTUR EXTERMITAS BAWAH DI RST
BAKTI WIRATAMTAMA SEMARANG
Proposal Karya Tulis Ilmiah Ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Untuk
Menyelesaikan Program Pendidikan Diplma III Keperawatan

Diajukan oleh:
Indy Amelia Rizki Latifa
NIM 20101440120050

HALAMAN JUDUL
KEMENTRIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/DIPONEGORO
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
2023

i
 PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Indy Amelia Rizki Latifa

NIM : 20101440120050

Program studi : Diploma III Keperawatan

Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kesdam IV/ Diponegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Proposal Karya Tulis Ilmiah yang saya tulis

ini adalah benar-benar merupakan pengambil alihan atau pikiran orang yang saya

akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.

Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan Proposal Karya Tulis Ilmiah

ini hasil jiplak, maka saya bersedia menerima sanksi atau perbuatan tersebut.

Mengetahui Semarang, 28 Februari 2023

Pemimbing Pembuat pernyataan

Ns. Muhamat Noviyanto, M.Kep Indy Amelia Rizki Latifa

NIDN 0501118601 NIM 20101440120050

ii
 HALAMAN PERSETUJUAN

Proposal Karya Tulis Ilmiah oleh Indy Amelia Rizki Latifa NIM 20101440120050

dengan judul “Penerapan Terapi Musik Degung Untuk Menurunkan Tingkat

Nyeri Post Orif ( Open Reduction And Internal Fixation) Pada Pasien Fraktur

Extermitas Bawah Di RST Bakti Wiratamtama Semarang” telah diperiksa dan

disetujui untuk diujikan.

Semarang, 28 Februari 2023

Pembimbing

Ns. Muhamat Noviyanto, M.Kep

NIDN 0501118601

iii
 HALAMAN PENGESAHAN

Proposal Karya Tulis Ilmiah oleh Indy Amelia Rizki Latifa NIM 20101440120050

dengan judul “Penerapan Terapi Musik Degung Untuk Menurunkan Tingkat

Nyeri Post Orif (Open Reduction And Internal Fixation) Pada Pasien Fraktur

Extermitas Bawah Di RST Bakti Wiratamtama Semarang ” telah dipertahankan

di depan dewan penguji pada tanggal…………

Dewan Penguji
Penguji Ketua Penguji Anggota

Ns. Endro Haksara, M.Kep, FisQua Ns. Muhamat Noviyanto, M.Kep

NIDN 0501118601 NIDN 0501118601

Mengetahui
Ketua STIKES Kesdam IV/Diponegoro

Indah Setyawati, S.K.M.,M.M

Letnan Kolonel CKM (K) NRP 11960028180872

iv
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat,

hidayah dan ridho-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Proposal Karya Tulis

Ilmiah yang berjudul “Penerapan Terapi Musik Degung Untuk Menurunkan Tingkat

Nyeri Post Orif (Open Reduction And Internal Fixation) Pada Pasien Fraktur

Extermitas Bawah Di RST Bakti Wiratamtama Semarang”. Dengan segala

keterbatasan, Proposal Karya Tulis Ilmiah ini dapat diselesaikan berkat bantuan,

bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan

terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak telah membantu dan

menyelesaikan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini. Adapun pihak tersebut antara lain:

1. Letnan Kolonel Ckm (K) Indah Setyawati, S.K.M., M.M selaku Ketua STIKES

Kesdam IV/Diponegoro.

2. Ns. Yuni Astuti, M.Kep selaku ketua Prodi Diploma III Keperawatan STIKES

Kesdam IV/Diponegoro.

3. Ns. Muhamat Noviyanto, M.Kep selaku pembimbing dan penyusun Proposal

Karya Tulis Ilmiah yang selaku memberi arahan kepada penulis selama

penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini.

4. Ns. Endro Haksara, M.Kep, FisQua selaku penguji Proposal Karya Tulis Ilmiah

yang memberikan motivasi dan arahan kepada penulis.

v
5. Kepala Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama yang telah memberikan ijin agar

dapat terlaksananya penelitian ini.

6. Kedua responden saya yang telah memberikan waktu dan ketersediaanya untuk

mengikuti penelitian ini.

7. Segenap dosen dan staf Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kesdam IV/Diponegoro

yang telah membantu dalam penyususan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini

8. Bapak, Ibu, Adek dan seluruh keluarga yang selalu memberikan dorongan baik

secara moril, spiritual, dan materi, serta tidak lupa mendoakan sehingga

penelitian ini dapat menyelesaikan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini.

9. Semua pihak yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu yang telah memberi

semangat dalam proses penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Proposal Karya Tulis Ilmiah ini jauh dari

kata sempurna. Segala kritik dan saran yang bermanfaat sangat diharapkan demi

sempurnanya Proposal Karya Tulis Ilmiah agar dapat menjadi wawancara bagi pihak

yang membutuhkan dan semoga proposal Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi

segala pihak.

vi
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.....................................................................................................i
PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN...................................................................ii
HALAMAN PERSETUJUAN...................................................................................iii
HALAMAN PENGESAHAN....................................................................................iv
KATA PENGANTAR..................................................................................................v
DAFTAR ISI..............................................................................................................vii
DAFTAR LAMPIRAN...............................................................................................ix
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................10
A. Latar Belakang Masalah................................................................................10
B. Rumusan Masalah.........................................................................................14
C. Tujuan Studi Kasus........................................................................................14
D. Manfaat Penelitian.........................................................................................14
BAB II TINJAUAN TEORI.....................................................................................16
A. KONSEP ORIF.............................................................................................16
1. PENGERTIAN..........................................................................................16
2. ETIOLOGI................................................................................................17
3. KLASIFIKASI..........................................................................................18
4. PATOFOSIOLOGI....................................................................................20
5. MANIFESTASI KLINIS...........................................................................21
6. KOMPLIKASI..........................................................................................22
7. PENATALAKSANAAN...........................................................................24
B. KONSEP NYERI..........................................................................................25
1. PENGERTIAN..........................................................................................25
2. KLASIFIKASI..........................................................................................25
3. PENGKAJIAN NYERI.............................................................................27
C. KONSEP MUSIK DEGUNG........................................................................30
1. PENGERTIAN..........................................................................................30

vii
 2. MANFAAT................................................................................................31
3. TEKNIK TERAPI MUSIK DEGUNG.....................................................32
BAB III METODE STUDI KASUS.........................................................................34
A. Rancangan Studi Kasus.................................................................................34
B. Subjek Studi Kasus........................................................................................34
C. Fokus Studi....................................................................................................35
D. Definisi Operasional Studi Kasus..................................................................35
E. Instrumen Studi Kasus...................................................................................36
F. Metode Pengumpulan Data...........................................................................36
G. Lokasi Studi Kasus........................................................................................37
H. Analisa Data dan Penyajian Data..................................................................38
I. Etika Studi Kasus..........................................................................................38
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................41
LAMPIRAN................................................................................................................43

viii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Jadwal kegiatan.......................................................................................44

Lampiran 2 Penjelasan Untuk Mengikuti Penelitian.................................................45

Lampiran 3 Informed Concent...................................................................................46

Lampiran 4 Lembar Karakteristik Responden............................................................48

Lampiran 5 Kuesioner Penelitian...............................................................................49

Lampiran 6 SOP Tindakan..........................................................................................50

ix
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Fraktur adalah gangguan kontinuitas tulang yang mengenai jaringan

lunak di sekitarnya. Fraktur atau patah tulang merupakan salah satu kedaruratan

yang harus segera ditangani sesuai prosedur dalam penatalaksanaan patah tulang

tersebut. (1)

World Health of Organization (WHO) tahun 2020 menyatakan bahwa

insiden fraktur semakin menurun mencapai lebih dari 13 juta orang dengan angka

prevalensi sebesar 2,7%. Fraktur pada tahun 2019 tejadi kurang lebih 15 juta

orang dengan angka prevalensi 3,2% dan pada tahun 2018 kasus fraktur menjadi

21 juta orang dengan angka prevalensi 3,8% akibat kecelakaan lalu lintas. Di

Indonesia kasus fraktur sebanyak 1,775 orang (3,8%) adapun yang mengalami

trauma benda tajam atau benda tumpul sebanyak 233 orang (1.7%). Angka

kejadian fraktur di Jawa Tengah sebanyak 6,0%. Penatalaksanaan medis fraktur

yang sering dilakukan adalah ORIF (Open Reduction Internal Fixation) yaitu

sebanyak 57,1%. Fraktur terbuka yang menjalani tindakan ORIF dan

debridement sebanyak 25,8%, serta rekonstruksi ORIF dan bone graf sebanyak

11,4%. (2)

Penanganan pada pasien fraktur dapat berupa tindakan reduksi atau

mobilisasi dengan pembedahan yang disebut juga dengan reduksi terbuka

10
dilakukan lebih dari 60% pada kasus fraktur. Sedangkan, tindakan tertutup hanya

dilakukan pada kasus simple frakture. Tindakan tersebut merupakan tindakan

yang mempertahankan proses reduksi sampai terjadinya penyembuhan. Tindakan

atau pembedahan pada fraktur yang dapat menimbulkan masalah komplikasi

seperti kesemutan, nyeri, kekakuan otot, pembengkakan dan edema. (3)

Hampir semua operasi menyebabkan rasa nyeri. Nyeri adalah sensai

yang tidak menyenangkan dan pengalaman sensasional yang disebabkan oleh

kerusakan jaringan aktual atau potensial. Pembedahan pada fraktur dapat

meningkatkan risiko perioperatif yang dapat menyebabkan waktu penyembuhan

memanjang dan terhambatnya mobilisasi dini dan penggunaan obat analgesik.

Proses penyembuhan setelah dilakukan penanganan dengan tindakan fiksasi yang

berdampak pada keterbatasan aktivitas atau gerak yang disebabkan karna rasa

nyeri atau penyembuhan. Kondisi nyeri tersebut dapat menimbulkan gangguan

fisik pada pasien fisiologis atau psikologis. (4)

Nyeri paska pembedahan disebabkan oleh tindakan invasif yang telah

dilakukan. Nyeri ini bersifat nyeri akut yang berlangsung selama beberapa jam.

Hal ini disebabkan oleh fase inflamasi jaringan yang disertai adanya edema.

Proses penyembuhan setelah dilakukan tindakan dengan cara fiksasi internal

yang akan berdampak pada keterbatasan dalam beraktivitas yang disebabkan

adanya nyeri atau penambahan screw dan plate. (5)

Nyeri pada pembedahan ortopedi bersifat akut yang berada di level severe

merupakan suatu kekhasan dari pembedahan di unit ortopedi. Hal tersebut

11
dikarenakan indikasi pembedahan ortopedi yang telah didahului sebelumnya oleh

trauma provokasi. Prosedur pembedahan ( ORIF) melibatkan banyak kerusakan

jaringan lunak, kerusakan fragmen, pendarahan, maupun kerusakan pembuluh

darah. (1)

Manajemen nyeri dapat dibagi menjadi dua kategori yaitu manajemen

farmakologi dan non farmakologi. Penatalaksanaa farmakologi dilakukan dengan

pemberian obat-obatan yang dapat meredakan nyeri. Pemberian terapi analgesik

merupakan prosedur standar yang dapat menurunkan persepsi nyeri. Efek

samping dari penggunaan analgesik juga biasa dikurangi karena pasien bisa

direkomendasikan untuk mengurangi dosis konsumsi analgesik yang membantu

dalam pengurangan cost pasien dan meningkatkan kepuasaan pasien atau

pelayanan keperawatan. Teknik non farmakologi dilakukan dengan pemberian

hot pack, teknik relaksasi, guide imagery distraksi, stimulus saraf elektrik

transkutan, dan terapi stimulasi pijat. (4)Terapi musik dapat menurunkan nyeri.

Menurut teori Gate Control, impuls musikdapat berkompetisi untuk mencapai

korteks serebri yang bersamaan dengan impuls nyeri yang akan berefek distraksi

kognitif dalam inhibisi persepsi nyeri tersebut (1)

Salah satu jenis musik bisa dipakai sebagai terapi kesehatan adalah musik

klasik yang memiliki keindahan dan ketenangan yang membuat musik menjadi

istimewa. Di Indonesia juga memiliki musik tradisional yang mengalun lembut

sehingga dapat dijadikan terapi. Salah satu alat tradisional yaitu gamelan degung

sunda yang keutamaan terapi musik gamelan dengan ciri khas dan keaslian

12
kreativitas masyarakat pada suku sunda yang memiliki nada lembut dan

harmonis. Terapi musik degung adalah budaya yang dapat dijadikan sebagai

salah satu alternatif yang mudah dan murah sehingga dipredikasi yang mudah

diterima oleh masyarakat terutama suku sunda sebagai sarana management nyeri.

(6)

Musik degung memiliki karakteristik non lirik dengan tempo 60-80 beat

permenit dengan frekuensi 40-60 Hz dengan kombinasi dari 2-4 unsur musik

yang memiliki unsur string dengan ketukan pemilihan nada dasar mayor dan

minor yang berdasarkan hukum Pytagoras yang mampu mengurangi persepsi

nyeri secara signifikan baik nyeri akut maupun kronis. Terapi musik dilakukan

menggunakan MP3 yang dilengkapi oleh headphone atau earphone. Terapi

tersebut dilakukan dengan sesi terapi minimal waktu 15 menit dalam sehari dan

dilakukan sebanyak 2 kali dalam sehari. (7)

Penelitian menunjukan bahwa terapi musik degung efektif menurunkan

tingkat nyeri pada pasien post ORIF pada kelompok kontrol dengan (p=0,003<

α= 00,5). Rata-rata tingkat nyeri sebelum 6,50. Rata-rata nyeri sesudah sebesar

5,75, dan selisih penurunan tingkat nyeri 0,75. Penelitian tersebut sejalan dengan

Tse yang menunjukan hasil bawa terapi musik degung secara signifikan dapat

mengurangi konsumsi analgesik pada pasien fraktur yang mengalami tindakan

ORIF. Hal ini dibuktikan bahwa terjadi penurunan tingkat nyeri pada pasien post

operasi ORIF setelah dilakukan terapi musik degung. (1)

13
 Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis tertarik melakukan studi

kasus penerapan terapi degung untuk menurunkan nyeri post operasi pada pasien

fraktur ekstermitas bawah di ruangan bedah.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan fenomena tersebut maka rumusan masalah dalam studi kasus

ini adalah “ Bagaimanakah penerapan terapi musik degung untuk menurunkan

tingkat nyeri post operasi ORIF pada pasien fraktur ekstermitas bawah Di RST

Bakti Wiratamtama Semarang.

C. Tujuan Studi Kasus

Tujuan dari studi kasus ini adalah menggambarkan Penerapan Terapi

Musik Degung Untuk Menurunkan Tingkat Nyeri Post ORIF Pada Pasien

Fraktur Di RST Bakti Wiratamtama Semarang.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Masyarakat

Mendapatkan manfaat terapi komplometer dalam upaya menurunan nyeri post

ORIF serta mendapatkan pengetahuan yang dapat digunakan secara praktis

untuk menurunkan nyeri.

2. Bagi Pengembangan Ilmu dan Teknologi

Menjadi bahan dan penguat pembelajaran untuk institusi dan bahan referensi

dalam memberikan tindakan keperawatan dengan metode non-farmakologi

14
 melalui penerapan terapi musik degung untuk mengurangi nyeri pada pasien

fraktur post op.

3. Penulis

Studi kasus ini merupakan proses belajar khususnya dalam bidang metode

penelitian. Studi kasus ini juga dapat menjadi bahan informasi dan menambah

pengetahuan tentang manfaat dan pengaruh terapi musik degung untuk

mengurangi nyeri pada pasien fraktur setelah menjalani ORIF.

15
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP FRAKTUR

1. Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai

jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar

dari yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan

langsug, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan kontraksi otot

ekstrem. Meskipun tulang patah, jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh,

mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi

sendi, ruptur tendon, kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh darah. Organ

tubuh dapat mengalami cedera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau

akibat fragmen tulang. (8)

Fraktur adalah suatu kondisi yang terjadi ketika keutuhan dan

kekuatan dari tulang mengalami kerusakan yang disebabkan oleh penyakit

invasif atau suatu proses biologis yang merusak. (9) Fraktur atau patah tulang

disebabkan karena trauma atau tenaga fisik, kekuatan dan sudut dari tenaga

tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang merupakan

penentu apakah fraktur terjadi lengkap atau tidak lengkap. (10)

16
2. Etiologi

Menurut (Smeltzer & Bare, 2013), yaitu : (11)

a. Cedera Traumatik Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga

tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan

fraktur melintang.

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari

lokasi benturan.

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot

yang kuat.

b. Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan

trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada

berbagai keadaan seperti tumor tulang (jinak atau ganas), infeksi seperti

osteomyelitis, dan rakhitis.

c. Secara Spontan

Disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit

polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.

17
3. Klasifikasi

Berdasarkan ada tidaknya hubungan antar tulang dibagi menjadi : (12)

a. Fraktur Terbuka

Patah tulang yang menembus kulit dan memungkinkan adanya

hubungan dengan dunia luar serta menjadikan adanya kemungkinan

untuk masuknya kuman atau bakteri ke dalam luka. Berdasarkan tingkat

keparahannya fraktur terbuka dikelompokkan menjadi 3 kelompok besar

menurut klasifikasi, yaitu: (9)

1) Derajat I

Kulit terbuka <1 cm biasanya dari dalam ke luar, memar otot yang

ringan disebabkan oleh energi rendah atau fraktur dengan luka

terbuka menyerong pendek.

2) Derajat II

Kulit terbuka >1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang luas,

komponen penghancuran minimal sampai sedang, fraktur dengan luka

terbuka melintang sederhana dengan pemecahan minimal.

3) Derajat III

Kerusakan jaringan lunak yang lebih luas, termasuk otot, kulit, dan

struktur neurovaskuler, cidera yang disebabkan oleh energi tinggi

dengan kehancuran komponen tulang yang parah.

18
19
 a) Derajat III A

Laserasi jaringan lunak yang luas, cakupan tulang yang memadai,

fraktur segmental, pengupasan periosteal minimal.

b) Derajat III B

Cidera jaringan lunak yang luas dengan pengelupasan periosteal

dan paparan tulang yang membutuhkan penutupan jaringan lunak;

biasanya berhubungan dengan kontaminasi masif.

c) Derajat III C

Cidera vaskular yang membutuhkan perbaikan

b. Fraktur Tertutup

Patah tulang yang tidak mengakibatkan robeknya kulit sehingga tidak

ada kontak dengan dunia luar. Fraktur tertutup diklasifikasikan

berdasarkan tingkat kerusakan jaringan lunak dan mekanisme cidera tidak

langsung dan cidera langsung antara lain: (9)

1) Derajat 0

Cidera akibat kekuatan yang tidak langsung dengan kerusakan

jaringan lunak yang tidak begituberarti.

2) Derajat 1

Fraktur tertutup yang disebabkan oleh mekanisme energi rendah

sampai sedang dengan abrasi superfisial atau memar pada jaringan

lunak di permukaan situs fraktur.

20
 3) Derajat 2

Fraktur tertutup dengan memar yang signifikan pada otot, yang

mungkin dalam, kulit lecet terkontaminasi yang berkaitan dengan

mekanisme energi sedang hingga berat dan cidera tulang, sangat

beresiko terkena sindrom kompartemen.

4) Derajat 3

Kerusakan jaringan lunak yang luas atau avulasa subkutan dan

gangguan arteri atau terbentuk sindrom kompartemen.

4. Patofosiologi

Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup, fraktur

tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia

luar oleh karena perlukaan di kulit. Sewaktu tulang patah perdarahan

biasanya terjadi disekitar tempat patah ke dalam jaringan lunak disekitar

tulang tersebut, jaringan lunak yang biasanya mengalami kerusakan. Reaksi

perdarahan biasanya timbul hebat di sekitar fraktur. Sel-sel darah putih dan

sel-sel anast berkamulasi mengakibatkan peningkatan aliran darah ketempat

tersebut aktifitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru amatir yang

disebut callus. (13)

Bekuan fibrin di reabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami

remodelling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau

penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang tidak

21
 ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstermitas dan mengakibatkan

kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan akan

mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusa darah total dan

berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut saraf maupun jaringan

otot. Komplikasi ini dinamakan sindrom compartment. (8)

5. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis fraktur menurut Brunner & Suddarth adalah nyeri,

hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, edema lokal,

serta perubahan warna. Namun, tidak semua gejala ini ada pada setiap fraktur

dan kebanyakan justru tidak terdapat pada fraktur linear (fisur) atau fraktur

impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu sama lain). Berikut adalah

gejala fraktur yaitu : (13)

a. Nyeri terus menerus dan bertambah berat sampai fragmen tulang

dimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai

alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen

tulang.

b. Bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara

alamiah (gerakan luar biasa) setelah terjadinya fraktur. Pergeseran

fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas

(terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan

membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat

22
 berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada

integritasnya tulang tempat melekatnya otot.

c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena

kontraksi otot yang melekat diatas daan bawah tempat fraktur. Fragmen

sering saling melengkapi satu sama lainnya sampai 2,5–5cm (1-2 inci).

d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang

yang dinamakan krepitus yang teraba karena adanya gesekan antar

fragmen satu dengan yang lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan

kerusakan jaringan lunak yang lebih berat.

e. Edema dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan

perdarahan yang menyertai fraktur. Edema dan perubahan warna biasanya

terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera terjadi.

6. Komplikasi

Komplikasi yang umum terjadi: (9)

a. Komplikasi Awal

1) Kerusakan Arteri

Pecahnya arteri karena trauma dapat ditandai dengan tidak adanya

nadi, capillary refill time (CRT) menurun, sianosis pada bagian distal,

hematoma melebar, dan dinding pada ekstermitas yang disebabkan

oleh tindakan darurat splinting, perubahan posisi pada yang sakit,

tindakan reduksi, dan pembedahan.

23
2) Sindrom Kompartemen

Merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot,

tulang, saraf, dan pembuluh darah dalami jaringan parut. Hal ini

disebabkan oleh edema atau perdarahan yang menekan otot, saraf dan

pembuluh darah, atau karena tekanan dari luar seperti gips atau

pembebatan yang terlalu kuat

3) Fat Embolis Syndrome

Adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang

panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone

marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan kadar

oksigen dalam darah menjadi rendah. Hal tersebut ditandai dengan

gangguan pernafasan, takikardi, hipertensi, takipnea, dan demam.

4) Avaskuler Nekrosis

Terjadi karena aliran darah ketulang rusak atau terganggu yang bisa

menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman's

ischemia.

5) Infeksi

Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada

trauma arthopedi infeksi dimulai dari kulit (superfisial) dan masuk ke

dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga

Karenna penggunaan bahan lain pembedahan seperti pin dan plate

24
 6) Syok

Terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya.

permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunya oksigenasi.

Hal ini biasanya terjadi pada frakur.

b. Komplikasi dalam Waktu Lama

1) Delayed Union

Merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu

yang dibutuhkan untuk menyambung. Hal ini terjadi karena suplai

darah ke tulang menurun. Delayed union adalah fraktur yang tidak

sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (tiga bulan untuk angggota

gerak atas dan lima bulan untuk anggota gerak bawah).

2) Non Union

Merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi

sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Non

union ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi

fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini juga

disebabkan karena aliran darah yang keluar.

3) Mal Union

Penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan

dan perubahan bentuk (deformitas).

25
 7. Penatalaksanaan

Menurut Purnomo penatalaksanaan fraktur antara lain : (14)

a. Non farmakologis (Distraksi)

Merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan mengalihkan

perhatian pasien pada hal-hal lain sehinggga pasien akan lupa pada nyeri

yang di alami. Antara lain hipnotis, akupresur, terapi musik, biofeedback,

terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres

hangat/dingin, terapi bermain.

b. Farmakologis

Kategori obat obatan analgesik terdapat tiga macam obat-obatan untuk

mengontrol nyeri yaitu analgesic non opiotik, analgesik opiot, analgesik

adjuvant.

B. KONSEP ORIF (OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION)

1. Definisi ORIF
Open Reduction Internal Fixation (ORIF) adalah suatu jenis operasi

dengan pemasangan internal fiksasi yang dilakukan ketika fraktur tersebut

tidak dapat direduksi secara cukup dengan close reduction, untuk

mempertahankan posisi yang tepat pada fragmen fraktur. Fungsi ORIF untuk

mempertahankan posisi fragmen tulang agar tetap menyatu dan tidak

mengalami pergerakan. Internal fiksasi ini berupa intra medullary nail,

26
 biasanya digunakan untuk fraktur tulang panjang dengan tipe fraktur

transvers. (15)

Open Reduction Internal Fixation (ORIF) adalah sebuah prosedur

bedah medis, yang tindakannya mengacu pada operasi terbuka untuk

mengatur tulang, seperti yang diperlukan untuk beberapa patah tulang, fiksasi

internal mengacu pada fiksasi sekrup dan piring untuk mengaktifkan atau

memfasilitasi penyembuhan. (16)

2. Indikasi ORIF (Open Reduction And Internal Fixation)

Tujuan dilakukannya pembedahan Orif pada kasus fraktur, antara lain: (15)

1) Memperbaiki fungsi dengan mengembalikan gerakan dan stabilitas

2) Mengurangi nyeri

3) Klien dapat melakukan ADL (Activities of Daily Living) dengan bantuan

yang minimal dan dalam lingkup keterbatasan klien.

4) Sirkulasi yang adekuat dipertahankan pada ekstremitas yang terkena

5) Tidak ada kerusakan kulit (Arif & Sari, 2019).

3. Tanda dan Gejala ORIF (Open Reduction And Internal Fixation)

Tanda dan gejala dari fraktur menurut Kurniawan adalah: (17)

a. Deformitas, yaitu fragmen tulang berpindah dari tempatnya

b. Bengkak, yaitu edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravasasi

darah terjadi dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur.

27
 c. Ekimosis

d. Spasme otot, yaitu spasme involunter dekat fraktur

e. Nyeri tekan

f. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi akibat kerusakan

saraf/perdarahan)

g. Pergerakan abnormal

h. Hilangnya darah

i. Krepitasi

4. Pemeriksaan Penunjang ORIF (Open Reduction And Internal Fixation)

Pemeriksaan penunjang ORIF (Open Reduction And Internal Fixation) antara

lain : (15)
a. X-ray : untuk menentukan luas/lokasi fraktur.

b. Scan tulang untuk memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi

kerusakan jaringan lunak.

c. Arteriogram, dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan

vaskuler.

d. Hitung darah lengkap, homokonsentrasi mungkin meningkat, menurun

pada perdarahan : peningkatan leukosit sebagai respon terhadap

peradangan.

e. Kretinin : trauma otot meningkatkan beban kretinin untuk klirens ginjal.

f. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi

atau cedera hati.

28
5. Penatalaksanaan ORIF (Open Reduction And Internal Fixation)

Penatalaksanaan fraktur ekstremitas bawah salah satunya yaitu dengan

tindakan ORIF (Open Reduction Internal Fixation). (17)

a. Perawatan Post Operasi ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

Dilakukan untuk meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan pada bagian

yang sakit. Dapat dilakukan dengan cara:

1) Mempertahankan reduksi dan imobilisasi.

2) Meninggikan bagian yang sakit untuk meminimalkan pembengkak.

3) Mengontrol kecemasan dan nyeri (biasanya orang yang tingkat

kecemasannya tinggi, akan merespon nyeri dengan berlebihan)

4) Latihan otot Pergerakan harus tetap dilakukan selama masa imobilisasi

tulang, tujuannya agar otot tidak kaku dan terhindar dari pengecilan

massa otot akibat latihan yang kurang.

5) Memotivasi klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap dan

menyarankan keluarga untuk selalu memberikan dukungan kepada

klien.

Menurut Estu dan Juwiyono penatalaksanaan pasien dengan tindakan

ORIF dapat dilakukan pada beberapa jenis fraktur, antara lain : (15)

a. Fraktur yang tidak stabil dan jenis fraktur yang apabila ditangani

dengan metode terapi lain, terbukti tidak memberi hasil yang

memuaskan.

29
 b. Fraktur leher femoralis, fraktur lengan bawah distal, dan fraktur

intraartikular disertai pergeseran.

c. Fraktur avulsi mayor yang disertai oleh gangguan signifikan pada

struktur otot tendon.

T
C. KONSEP NYERI

1. Definisi
Nyeri adalah bentuk ketidaknyamanan baik sensori maupun emosional

yang berhubungan dengan resiko atau aktualnya kerusakan jaringan tubuh,

timbul ketika jaringan sedang rusak dan menyebabkan individu tersebut

bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri. (18) Klasifikasi nyeri secara umum

dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan nyeri kronis.Nyeri akut merupakan

nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak

melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri

kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan

dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial yang tiba-tiba atau lambat

dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang

tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diperdiksi dan berlangsung lebih dari

tiga bulan. Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial

terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau

diprediksi dan berlangsung lebih dari 3 bulan. (19)

30
2. Klasifikasi
a. Klasifikasi nyeri berdasarkan sumbernya, yaitu: (20)

1) Nyeri somatik luar yaitu perasaan tidak nyaman dengan rangsangan

dari kulit, jaringan subkutan dan membran mukosa. Keluhan yang

timbul berupa seperti sensasi terbakar, tajam, dan dapat dilokalisasi.

2) Nyeri somatik dalam yaitu digambarkan sebagai nyeri tumpul

(dullness) akibat stimulus pada otot, jaringan ikat, sendi, tulang

sehingga tidak dapat dilokalisasi dengan baik.

3) Nyeri viseral respon yang timbul akibat adanya rangsangan pada

organ somatik yang menutupinya seperti pleura, parietalis,

pericardium, dan peritoneum.

b. Klasifikasi nyeri berdasarkan jenisnya : (20)

1) Nyeri nosiseptif yaitu nyeri yang timbul akibat kerusakan jaringan

somatic ataupun visceral. Stimulasi nosiseptor akan mengakibatkan

tersekresinya mediator inflamasi dari jaringan, sel imun dan ujung

saraf sensoris dan simpatik

2) Nyeri neurogenik yaitu nyeri akibat adanya disfungsi primer pada

sistem saraf perifer seperti lesi pada daerah sekitar saraf perifer.

Umumnya penderita akan merasakan seperti ditusuk-tusuk disertai

sensasi panas dan tidak mengenakkan pada fungsi perabaan.

31
 3) Nyeri psikogenik yaitu nyeri yang berkaitan dengan adanya gangguan

pada kejiwaan seseorang yang direpresentasikan dengan kasus depresi

maupun kecemasan.

c. Klasifikasi nyeri berdasarkan waktu: (19)

1) Nyeri akut adalah keluhan yang tidak mengenakkan berkaitan dengan

kerusakan jaringan dengan durasi mendadak dengan intensitas nyeri

ringan hingga berat dan telah dialami penderita ≤ 3 bulan (PPNI,

2016).

2) Nyeri kronik adalah pengalaman nyeri berkaitan dengan kerusakan

aktual maupun fungsional, yang terjadi secara lambat dengan

intensitas ringan hingga berat dan konstan yang telah dirasakan

selama ≥ 3 bulan.

d. Klasifikasi nyeri berdasarkan derajatnya : (20)

1) Nyeri ringan dirasakan secara hilang timbul dan pada umumnya

terjadi saat melakukan aktivitas sehari-hari.

2) Nyeri sedang timbul secara terus menerus dan menyebabkan

terganggunya aktivitas dan dapat hilang saat penderita beristirahat.

3) Nyeri berat dapat terjadi secara menerus sepanjang hari dan

menyebabkan penderita tidak mampu beristirahat.

3. Pengkajian Nyeri

Berikut ini jenis-jenis skala nyeri berdasarkan nilai angka yaitu: (20)

32
a. Skala 0 : Tidak nyeri

b. Skala 1 : Nyeri sangat ringan

c. Skala 2 : Nyeri ringan, sensasi seperti dicubit, namun tidak begitu sakit.

d. Skala 3 : Nyeri sudah mulai berasa, namun masih bisa ditoleransi.

e. Skala 4 : Nyeri cukup mengganggu (Contoh : nyeri sakit gigi)

f. Skala 5 : Nyeri benar-benar mengganggu dan tidak bisa didiamkan dalam

waktu lama.

g. Skala 6 : Nyeri sudah sampai tahap mengganggu indra, terutama indra

penglihatan

h. Skala 7 : Nyeri sudah tidak bisa melakukan aktivitas

i. Skala 8 : Nyeri mengakibatkan tidak mampu berfikir jernih, bahkan

terjadi

perubahan perilaku.

j. Skala 9 : Nyeri mengakibatkan menjerit-jerit dan mengakibatkan cara

apapun untuk menyembuhkan nyeri

k. Skala 10: Nyeri berada di tahap yang paling parah dan dapat

menyebabkan

tidak sadarkan diri.

Berikut ini beberapa cara menghitung skala nyeri yang paling populer dan

sering digunakan : (20)

a. VAS (Visual Analog Scale)

33
 Merupakan skala linear yang akan memvisualisasikan gradasi tingkatan

nyeri yang diderita. Visualisasi berupa rentang garis sepanjang kurang

lebih 10 cm, dimana pada ujung garis kiri tidak mengindikasikan nyeri,

sementara ujung satunya mengindikasikan rasa nyeri terparah yang

mungkin terjadi. Selain dua indikator tersebut, VAS bisa diisi dengan

indikator redanya rasa nyeri. VAS adalah prosedur penghitungan yang

mudah untuk digunakan. Namun, VAS tidak disarankan untuk

menganalisis efek nyeri pada pasien yang baru mengalami pembedahan.

Ini karena VAS membutuhkan koordinasi visual, motorik, dan

konsentrasi.

b. VRS (Verbal Rating Scale)

Hampir sama dengan VAS hanya pernyataan verbal dari rasa nyeri yang

dialami oleh pasien ini jadi lebih spesifik. VRS lebih sesuai jika

digunakan pada pasien pasca operasi bedah karena prosedurnya yang

tidak begitu bergantung pada koordinasi motorik dan visual.

c. NRS (Numeric Rating Scale)

Metode ini didasari pada skala angka 1-10 untuk menggambarkan

kualitas nyeri yang dirasakan pasien. NRS diklaim lebih mudah dipahami,

lebih sensitif terhadap jenis kelamin, etnis, hingga dosis. NRS juga lebih

efektif untuk mendeteksi penyebab nyeri akut daripada VAS danVRS.

d. Wong-Baker Pain Rating Scale

34
 Metode penghitungan skala nyeri yang diciptakan dan dikembangkan

oleh Donna Wong dan Connie Baker. Cara mendeteksi skala nyeri

dengan metode ini yaitu dengan melihat ekspresi wajah yang sudah

dikelompokkan ke dalam beberapa tingkatan rasanyeri.

e. McGill Pain Questinonnaire (MPQ)

Metode menghitung skala nyeri yang diperkenalkan oleh Torgerson dan

Melzack dari Universitas McGill pada tahun 1971. Prosedur ini berupa

pemberian kuesioner yang berisikan kategori atau kelompok rasa tidak

nyaman yang diderita.

f. Oswetry Disability Index (ODI).

Metode deteksi skala nyeri yang bertujuan untuk mengukur derajat

kecacatan dan indeks kualitas hidup dari penderita nyeri, khususnya nyeri

pinggang. Pada penerapannya pasien akan melakukan serangkain tes guna

mengidentifikasikan intensitas nyeri, kemampuan gerak motorik,

kemampuan berjalan, duduk, fungsi seksual, kualitas tidur hingga

kehidupan pribadinya.

g. Brief Pain Inventory (BPI)

Metode ini digunakan untuk menghitung skala nyeri pada penderita

kanker. BPI digunakan untuk menilai derajat nyeri pada penderita nyeri

kronik.

35
 h. Memorial Pain Assessment Card

Metode ini digunakan untuk penderita nyeri kronik. Dalam penerapannya

berfokus pada 4 indikator yaitu intensitas nyeri, deskripsi nyeri,

pengurangan nyeri, dan mood.

D. KONSEP NYERI POST ORIF (OPEN REDUCTION AND INTERNAL

FIXATION)

1. Definisi Nyeri Post ORIF (Open Reduction And Internal Fixation)

Nyeri Akut post ORIF merupakan nyeri berat yang dirasakan oleh

pasien pasca ORIF dikarenakan trauma skelet dan pembedahan yang

dilakukan pada tulang, otot, maupunsendi. Nyeri pasca ORIF memiliki

intensitas nyeri hebat dengan durasi 3 hari. (17)

2. Penyebab Nyeri Post ORIF (Open Reduction And Internal Fixation)

Menurut Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) penyebab

dari nyeri akut post ORIF yaitu agen pencedera fisik (abses, amputasi,

terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik

yang berlebihan. (19) Pasca pembedahan ORIF, pasien akan merasakan nyeri

yang berat dikarenakan trauma skelet dan pembedahan yang dilakukan pada

tulang, otot, maupun sendi. Dan juga dikarenakan adanya edema, hematoma,

serta spasme otot yang menyebabkan nyeri pasca ORIF hingga beberapa hari

pertama setelah dilakukannya pembedahan. (17)

36
3. Faktor Yang Memperngaruhi Nyeri Post ORIF (Open Reduction And

Internal Fixation)

Menurut Kozier berbagai faktor dapat mempengaruhi persepsi dan

reaksiseseorang terhadap nyeri. Faktor ini mencakup nilai etnik dan budaya

seseorang, tahap perkembangan, lingkungan dan orang pendukung,

pengalaman nyeri sebelumnya dan makna nyeri saat ini, serta ansietas dan

stres. (17)

4. Dampak Nyeri Post ORIF (Open Reduction And Internal Fixation)

Nyeri pasca pembedahan ORIF disebabkan oleh tindakan invasif

bedah yang dilakukan. Walaupun fragmen tulang telah direduksi, tetapi

manipulasi seperti pemasangan sekrup dan plat menembus tulang akan

menimbulkan nyeri hebat. Nyeri tersebut bersifat akut yang berlangsung

selama berjam-jam hingga berhari- hari.Hal ini disebabkan oleh

berlangsungnya fase inflamasi yang disertai dengan edema jaringan. Lamanya

proses penyembuhan setelah mendapatkan penanganan dengan fiksasi internal

akan berdampak pada keterbatasan gerak yang disebabkan oleh nyeri maupun

adaptasi terhadap penambahan sekrup dan plat tersebut. Kondisi nyeri ini

seringkali menimbulkan gangguan pada pasien baik gangguan fisiologis

maupun psikologis seseorang. (17)

37
5. Tanda dan Gejala Nyeri Post ORIF (Open Reduction And Internal

Fixation)

Gejala dan tanda nyeri akut post ORIF menurutStandar Diagnosa

Keperawatan Indonesia terdiri dari gejala dan tanda mayor serta minor. Gejala

mayor meliputi subjektif dan objektif, adapun bagian dari gejala mayor

subjektif yaitu pasien mengeluh nyeri, sedangkan gejala mayor objektif

meliputi pasien tampak meringis, bersifat protektif (misalnya waspada, posisi

menghindari nyeri), gelisah, dan frekwensi nadi meningkat. Gejala minor

meliputi tanda dan gejala subjektif serta objektif. Tada gejala minor subjektif

tidak ditemukan adanya gejala, sedangkan pada gejala minor objektif meliputi

tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses

berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dan diaphoresis.

(17)

6. Dampak Nyeri Post ORIF (Open Reduction And Internal Fixation)

Nyeri akut post ORIF menyebabkan pasien merasa takut untuk

melakukan mobilisasi yang dapat mengakibatkan Trombosis Vena Profunda.

(17) Seseorang yang mengalami nyeri akan terganggu aktivitas sehari-harinya

seperti istirahat tidur, pemenuhan kebutuhan individual, dan interaksi sosial

yang berupa menghindari kontak, menghindari percakapan bahkan menarik

diri. Selain itu seseorang yang mengalami nyeri yang hebat apabila tidak

segera ditangani akan mengakibatkan syok neurologik. (17)

38
E. KONSEP MUSIK DEGUNG

1. Definisi
Istilah degung memiliki dua pengertian pertama, adalah nama

seperangkat gamelan yang digunakan oleh masyarakat Sunda, yaitu gamelan-

degung. Gamelan ini memiliki karakteristik yang berbeda dengan gamelan

pelog-salendro, baik dari jenis instrumennya, lagu lagunya, teknik

memainkannya, maupun konteks sosialnya; kedua, adalah nama laras (tangga

nada) yang merupakan bagian dari laras salendro berdasarkan teori R.

Machjar Angga Koesoemahdinata. Dalam teori tersebut, laras degung terdiri

dari degung dwiswara (tumbuk nada mi (2) dan la (5)) dan degung triswara

(tumbuk nada da (1), na (3), dan ti (4)). Karena perbedaan inilah, maka

Degung dimaklumi sebagai musik yang khas dan merupakan identitas

masyarakat Sunda. Dihubungkan dengan kata degung berasal dari kata

ngadeg (berdiri) dan agung (megah) atau pangagung (menak; bangsawan),

yang mengandung pengertian bahwa fungsi kesenian ini dahulunya

digunakan bagi kemegahan (keagungan) martabat bangsawan. Menurut E.

Sutisna, salah seorang nayaga (penabuh) grup Degung Parahyangan,

mengatakan bahwa gamelan Degung dulunya hanya dimiliki oleh para

pangagung (bupati).

39
2. Manfaat
Terapi musik dengan jenis musik klasik dapat memberikan efek

relaksasi pada pendengarnya. Degung sunda merupakan salah satu musik

tradisional yang menyatukan suara gamelan sunda dengan bonang dan suling

yang dapat memberi kesan klasik dan damai. Ketika mendengar suara musik

ini, akan terbayang suasana tenang pesawahan yang hijau dan kedamaian

yang hakiki tentang suasana zaman dulu. Hal ini yang akan membuat orang

mengingat kembali kenangankenangan masa dulu yang tenang sehingga

menimbulkan efek damai, tenang dan rileks. Saat mendengarkan musik

degung sunda, suara masuk ke telinga melewati telinga bagian luar, bagian

tengah dan bagian dalam. Gelombang suara dari musik degung sunda ini

dirubah menjadi impuls listrik yang akan disampaikan ke otak melalui syaraf

auditorius. Hal ini membuat tubuh mengalami relaksasi, dan membuat pikiran

tenang sehingga depresi yang dialami bisa berkurang bahkan bisa

menurunkan depresi yang berat sekalipun karena ada efek bunyi musik

degung sunda sabilulungan yang mengingatkan si pendengar ada di sekeliling

sawah yang hijau, tenang dan sunyi.

3. TEKNIK TERAPI MUSIK DEGUNG

Pemberian terapi musik degung biagi menjadi beberapa tahap, yaitu :

1) Persiapan alat

a. MP3 player and soud system kecil

2) Persiapan responden

40
 a. Menjelaskan prosedur tindakan terapi musik gamelan jawa degung

sunda kepada responden.

b. Duduk atau tidur santai diatas tempat tidur.

3) Persiapan tindakan

a. Persiapan alat

b. Persiapan lingkungan

c. Persiapan respoden

4) Prosedur tindakan

a. Mengkondisikan lingkungan yang nyaman.

b. Menempatkan responden ditempat yang nyaman.

c. Menghidupkan MP3 player and soud system mini

d. Memutar lagu gamelan Jawa degung sunda sabilulungan

e. Mengatur volume yang sama dan lembut (25-40dB).

f. Menyalakan MP3 player dan sound system mini selama 30 menit.

g. Rapikan alat

h. Rapikan responden

i. Evaluasi tindakan

j. Evaluasi responden

k. Mengisi lembar observasi

Menurut American Music Therapist Association, musik akan jauh

lebih efektif jika didengarkan berulang -ulang atau dengan pola siklus dan

41
dengan durasi 15-30 menit, dimana pendengar berbaring dalam posisi

yang nyaman dan berada dekat dengan speaker. Dilakukan pagi atau

malam menjelang tidur, 1x sehari selama 1minggu (Christisne Sarayar,

2013). Gunakan handphone dan headset untuk memfokuskan perhatian

pada pola pernapasan,biarkan menjadi dalam, lambat dan teratur.

Konsentrasikan pada kesunyian yang terdapat diantara nada-nada yang

didengar, ini akan mempertahankan konsentrasi pada musik yang

didengar dan membuat relaksasi menjadi lebih lengkap.

42
 BAB III

METODE STUDI KASUS

A. Rancangan Studi Kasus

Rancangan penelitian ini dengan menggunakan studi kasus deskriptif. Studi

kasus merupakan penelitian yang menekankan pada pemahaman yang lebih

mendalam akan fenomena tertentu terhadap individu. Pendekatan deskriptif

merupakan studi untuk menentukan fakta dengan interpretasi yang tepat untuk

mengenal fenomena-fenomena serta untuk melukiskan atau menggambarkan

secara akurat sifat-sifat dari beberapa fenomena, kelompok atau individu yang

sedang terjadi. Studi kasus ini dilakukan dengan pemberian terapi musik kepada

pasien fraktur. Tujuan studi kasus ini untuk menggambarkan pengaruh penerapan

terapi musik degung untuk menurunkan tingkat nyeri post orif (open reduction and

internal fixation) pada pasien fraktur extermitas bawah.

B. Subjek Studi Kasus

Subjek studi kasus ini terdiri dari 2 reponden yang memenuhi kriteria

sebagai berikut :

1. Kriteria Inklusi

Kriteria inkulsi merupakan kriteria umum subjek penelitian dari suatu

populasi target yang terjangkau yang akan diteliti antara lain :

a. Klien mengalami closed fraktur

43
 b. Klien post orif hari pertama

c. Klien dengan tingkat nyeri sedang (skor 4-6)

d. Klien dengan usia 18-70 tahun

e. Mendapatkan analgesic non oipioid

2. Kriteria Eksklusi

a. Klien yang mengalami gangguan pendengaran

b. Tidak menyukai music klasik (degung)

c. Memiliki komplikasi penyakit lain

d. Pernah menjalani ORIF sebelumnya

e. Pasien mengalami multiple fraktur

C. Fokus Studi

Fokus studi kasus ini yaitu pengaruh penerapan terapi musik degung untuk

menurunkan tingkat nyeri post orif (open reduction and internal fixation) pada

pasien fraktur extermitas bawah.

D. Definisi Operasional Studi Kasus

1. Fraktur ekstremitas bawah adalah suatu kondisi yang terjadi ketika integritas

dan kekuatan tulang kaki terganggu oleh penyakit invasif atau proses biologis

yang berbahaya dengan tipe fraktur adalah closed fraktur. Diagnosis fraktur

ditegakkan oleh dr. ortopedik yang merawat.

2. Nyeri kronis adalah nyeri yang berlangsung selama >3 bulanperasaan

subjektif gangguan rasa nyaman/sakit yang dirasakan oleh pasien pos

44
 menjalani ORIF dapat diukur menggunakan Numeric Rating Scale (NRS).

Nyeri kronis merupakan nyeri yang tiba-tiba atau lambat dengan rasa sakit

dari ringan hingga berat terjadi secara berulang-ulang tanpa akhir dan

biasanya terjadi selama >3 bulan.

3. Terapi musik Musik degung merupakan terapi untuk distraksi nyeri dengan

memperdengarkan suara (audio video) alat musik tradisonal yang berasal dari

Sunda dalam bentuk gamelan. Musik degung memiliki alunan yang tenang

sehingga dapat memberikan rasa rileks untuk para pendengarnya.

E. Instrumen Studi Kasus

Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan kuesioner. Untuk

mengukur tingkat skala nyeri menggunakan kuesioner Numeric Rating Scale

(NRS). Numeric Rating Scale (NRS) berisi karakteristik responden yang meliputi:

nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, pengalaman operasi, dan diagnosa medis,

serta penilaian nyeri dengan Numeric Rating Scale (NRS). Penilaian nyeri ini

dilakukan dengan menggunakan skala 0-10. Responden diminta untuk menunjuk

skala nyeri yang dialami pada salah satu angka yang dianggap paling tepat untuk

menggambarkan nyeri tersebut. Skala 0 dikatakan tidak ada nyeri, skala 1- 3

dinyatakan sebagai nyeri ringan, skala 4-6 dikatakan sebagai nyeri sedang, skala 7-

9 dikatakan sebagai nyeri berat, dan skala10 dikatakan sebagai nyeri sangat berat.

F. Metode Pengumpulan Data

Proses pengumpulan data peneliti menggunakan tahap yaitu :

45
1. Mengurus perijinan dengan institusi terkait Rumah Sakit untuk melakukan

studi kasus.

2. Menjelaskan maksud, tujuan dan waktu studi kasus kepada klien dan saksi

yang bertanggung jawab ditempat pengambilan studi kasus.

3. Menjelaskan kepada subjek mengenai tujuan penelitian, lama studi kasus,

manfaat, risiko, serta kompensasi dari penelitian yang akan di terima oleh

subjek penelitian.

4. Setelah calon subjek jelas mengenai informasi penelitian dan bersedia

untuk menjadi subjek penelitian, responden diminta menandatangani

lembar persetujuan informed consent.

5. Setelah itu, peneliti melakukan Sesi 1 yang dilakukan di hari pertama

pertemuan dengan melakukan pre test menggunakan kuesioner Numeric

Rating Scale (NRS) untuk mengukur tingkat nyeri. pre test dilakukan 6 jam

setelah mendapatkan analgesik yang pertama kali pasca operasi.

Selanjutnya dilakukan intervensi terapi musik degung selama 30 menit.

Dilakukan 2 kali dalam sehari yaitu pada pagi dan sore hari. Selanjutnya

melakukan post test menggunakan kuesioner Numeric Rating Scale (NRS)

kembali. Disetiap tahap dilakukan post test.

6. Selanjutnya peneliti melakukan Sesi 2, pertemuan ke 2 yaitu dengan

melakukan intervesi berupa pemberian terapi musik degung. Peneliti

melakukan terapi musik degung selama 30 menit. Dilakukan 2 kali dalam

sehari yaitu pada pagi dan sore hari. Selanjutnya melakukan post test

46
 menggunakan kuesioner Numeric Rating Scale (NRS) kembali. Disetiap

tahap dilakukan post test.

7. Selanjutnya, peneliti melakukan Sesi 3 yaitu dengan melakukan intervesi

berupa pemberian terapi musik degung. Peneliti melakukan terapi musik

degung selama 30 menit. Dilakukan 2 kali dalam sehari yaitu pada pagi

dan sore hari. Selanjutnya melakukan post test menggunakan kuesioner

Numeric Rating Scale (NRS) kembali. Disetiap tahap dilakukan post test.

Setelah dilakukan 3 sesi, hasil akan dirata-rata.

8. Peneliti melakukan dokumentasi dan mengucapakan terima kasih kepada

responden.

9. Data yang telah didapatkan selanjutnya dilakukan analisis data

G. Lokasi Studi Kasus

Lokasi yang digunakan yaitu di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama

Semarang selama 3 hari.

H. Analisa Data dan Penyajian Data

1. Analisa Data

Data akan dianalisis secara deskriptif menggunakan jumlah dan persentase.

Data tingkat nyeri secara angka akan dikategorikan menjadi Tindakan nyeri

sebagai berikut:

Numeric Rating Scale (NRS) interpretasi skor :

0 : Tidak nyeri

47
 1-3 : Nyeri ringan

4-6 : Nyeri sedang

7-10 : Nyeri berat

2. Penyajian Data

Setelah dilakukan pengumpulan dan pengelolaan data hasil dari studi kasus,

data disajikan dalam bentuk tabel dan narasi. Tabel yang disajikan yaitu tabel

tingkat nyeri sebelum dan setelah dilakukan intervensi kepada kedua

responden.

I. Etika Studi Kasus

Masalah etika penelitian keperawatan merupakan masalah yang sangat

penting, mengingat penelitian keperawatan sangat penting, mengingat penelitian

keperawatan berhubungan langsung dengan manusia. Hal yang perlu

diperhatikan oleh seorang peneliti antara lain :

1) Otonomi (Autonomy)

Prinsip ini didasarkan pada keyakinan bahwa setiap individu memiliki

kemampuan untuk berpikir logis dan membuat keputusan sendiri.

2) Berbuat baik (Beneficial)

Beneficial artinya mendatangkan manfaat dan kebaikan serta pencegahan

dari kesalahan atau kejahatan.

3) Keadilan (Justice)

48
 Prinsip ini dibutuhkan untuk tercapainya keadilan terhadap orang lain

dengan tetap menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan.

4) Tidak merugikan (Nonmaleficience)

Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya atau cedera fisik maupun

psikologis pada klien.

5) Kejujuran (Veracity)

Pemberi pelayanan kesehatan harus menyampaikan kebenaran.

6) Menepati janji (Fidelity)

Prinsip menepati janji dibutuhkan seorang individu untuk menghargi janji

dan komitmennya terhadap orang lain. Perawat setia terhadap komitmennya

dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien. Kesetiaan perawat

menggambarkan kepatuhan seorang perawat terhadap kode etik.

7) Kerahasiaan (Confidentiality)

Prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien.

Segala sesuatu yang terdapat didalam dokumen, catatan kesehatan klien

hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Tidak ada seorangpun

memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti

persetujuan.

8) Akuntabilitas (Accountability)

Akuntabilitas adalah mempertanggungjawabkan hasil pekerjaan, dimana

tindakan yang dilakukan merupakan suatu aturan professional

49
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wahyuningsih T, Warongan AW, Rayansari F. Pengaruh Terapi Musik Degung

Terhadap Tingkat Nyeri Pada Pasien Post Orif (Open Reduction and Internal
Fixation) Fraktur Extremitas Bawah Di Rsud Kabupaten Tangerang. J Islam
Nurs. 2020;5(2):121.
2. Permatasari C, Sari IY. Terapi Relaksasi Benson Untuk Menurunkan Rasa
Nyeri Pada Pasien Fraktur Femur Sinistra : Studi Kasus Stikes Bethesda
Yakkum Yogyakarta , Daerah Istimewa Yogyakarta , Indonesia Jurnal
Keperawatan Merdeka ( Jkm ), Volume 2 Nomor 2 , November2022 Jurnal
Kepe. J Keperawatan Merdeka. 2022;2(2):216–20.
3. Chou LB, Niu EL, Williams AA, Duester R, Anderson SE, Harris AHS, et al.
Postoperative Pain After Surgical Treatment of Ankle Fractures: A Prospective
Study. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2018;2(9).
4. Antik kazharo. Hubungan Tingkat Nyeri dengan kualitas tidur pada pasien
post operasi di rumah sakit tingkat III Baladhika Husada Jember. Progr Stud
Sarj Keperawatan Fak Keperawatan Univ Jember. 2020;1–112.
5. Anugerah AP, Purwandari R, Hakam M. Pengaruh Terapi Kompres Dingin
Terhadap Nyeri Post Operasi ORIF ( Open Reduction Internal Fixation ) pada
Pasien Fraktur di RSD Dr . H . Koesnadi Bondowoso Pain in Patients ORIF
Fracture in RSD Dr. H. Koesnadi Bondowoso. e-Jurnal Pustaka Kesehat.
2017;5(2):247–52.
6. Pujiarto P. Penurunan Skala Nyeri Pada Pasien Post Open Reductional Internal
Fixation Menggunakan Relaksasi Nafas Dalam Dan Terapi Musik. J Kesehat
Panca Bhakti Lampung. 2018;6(2):130.
7. Di F, Rsup IA, Kandou PRD. Pengaruh Terapi Musik Terhadap Skala Nyeri
Pada Pasien Fraktur Di Irina a Rsup Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. J
Keperawatan UNSRAT. 2015;3(2).
8. Ridwan U, Pattiiha A, Selomo P. Karakteristik Kasus Fraktur Ekstremitas
Bawah Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr H Chasan Boesoiri Ternate. Kieraha
Med J. 2018;1.
9. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures. Edisi 5. Wolters
Kluwer; 2015.
10. Astanti FY. Pengaruh Rom Terhadap Perubahan Nyeri Pada Pasien Ekstermitas
Atas. 2017.

50
11. Ropyanto CB. Analisis Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Status
Fungsional Paska Open Reduction Internal Fixation (ORIF) Frakktur
Ekstremitas. 2013.
12. Sulistyaningsih. Gambaran kualitas hidup pada pasien pasca open reduction
internal fixation (orif) ekstermitas bawah di poli ortopedi rs ortopedi prof. dr. r.
soeharso surakarta. 2016;
13. Purwanto H. Keperawatan Medikal Bedah II. Yogyakarta: Mediaction Jogja;
2016.
14. Purnomo, D., . K., & Asyita RM. Pengaruh Terapi Latihan Pada Post Orif
Dengan Plate and Screw Neglected Close Fracture Femur. J Fisioter Dan
Rehabil. 2017;1:50–9.
15. Indi I, Arso, Septo PawelaAstuti S, Wigati PA. Open Reduction and Internal
Fixation. In: Analisis Standar Pelayanan Minimal Pada Instalasi Rawat Jalan di
RSUD Kota Semarang. 2015. p. 103–11.
16. Mathematics A. Konsep Tindakan ORIF Pada Fraktur Ekstremitas Bawah. In
2016. p. 1–23.
17. Rianto T. Post ORIF. In 2002. p. 1–64.
18. Faisol, SKM, S.Kep N. Manajemen Nyeri. In 2022. Available from:
https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/1052/manajemen-
nyeri#:~:text=Nyeri adalah bentuk ketidaknyamanan baik,bereaksi untuk
menghilangkan rasa nyeri.
19. Tim Pokja SDKI PPNI. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. 2017.
20. Tamsuri. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2015.

51
LAMPIRAN

52
 Lampiran 1 Jadwal kegiatan

JADWAL KEGIATAN
Nama : Indy Amelia Rizki Latifa
NIM : 20101440120050
Judul : Penerapan Terapi Musik Degung Untuk Menurunkan Tingkat
Nyeri Post Orif (Open Reduction And Internal Fixation) Pada
Pasien Fraktur Extermitas Bawah Di RST Bakti Wiratamtama
Semarang
Dosen Pembimbing : Ns. Muhamat Noviyanto, M.Kep

HARI
KEGIATAN
1 2 3
Pengisian kuesioner Numeric Rating Scale (NRS) pre test
Pemberian Terapi Musik Degung
Pengisian kuesioner Numeric Rating Scale (NRS) post test

53
 Lampiran 2 Penjelasan Untuk Mengikuti Penelitian

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)
1. Kami adalah peneliti yang berasal dari Stikes Kesdam IV/Diponegoro Program
Studi DIII Keperawatan Semarang, dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi
dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul “Penerapan Terapi Musik
Degung Untuk Menurunkan Tingkat Nyeri Post Orif (Open Reduction And
Internal Fixation) Pada Pasien Fraktur Extermitas Bawah Di RST Bakti
Wiratamtama Semarang”.
2. Tujuan dari penelitian studi kasus ini adalah untuk menggambarkan penerapan
implementasi berjudul “Penerapan Terapi Musik Degung Untuk Menurunkan
Tingkat Nyeri Post Orif (Open Reduction And Internal Fixation) Pada Pasien
Fraktur Extermitas Bawah Di RST Bakti Wiratamtama Semarang”.
3. Prosedur menggunakan kuesioner Numeric Rating Scale (NRS) untuk mengukur
tingkat nyeri.
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini
adalah anda turut terlibat aktif mengikuti perkembangan asuhan/pelayanan
keperawatan.
5. Nama dan jati diri anda beserta seluruh informasi yang anda sampaikan akan
tetap dirahasiakan.
6. Jika saudara membutuhkan informasi sehubungan dengan penelitian ini, silahkan
menghubungi peneliti pada no Hp :

Peneliti

Indy Amelia Rizki Latifa

NIM 20101440120050

54
 Lampiran 3 Informed Concent

INFORMED CONCENT
(Persetujuan Menjadi Partisipan)

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat

persetujuan penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan

dilakukan oleh Briliana Bhakti Manintan dengan judul Penerapan Terapi Musik

Degung Untuk Menurunkan Tingkat Nyeri Post Orif (Open Reduction And Internal

Fixation) Pada Pasien Fraktur Extermitas Bawah Di RST Bakti Wiratamtama

Semarang. Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipaso pada penelitiian ini

secara sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya mengundurkan diri,

maka saya dapat sewaktu-waktuu tanpa sanksi apapun.

Semarang, 2023
Saksi Yang memberikan persetujuan

------------------------------------ ------------------------------------

Semarang, 2023
Peneliti

Indy Amelia Rizki Latifa

NIM 20101440120050

55
 Lampiran 4 Lembar Karakteristik Responden

KUESIONER KARAKTERISTIK RESPONDEN

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah dengan teliti dan cermat setiap pertanyaan dalam kuesioner ini.

2. Mohon dengan hormat untuk mengisi semua pertanyaan sesuai dengan keadaan

anda yang sebenarnya dan tidak mengosongkan. Apabila anda kurang faham

memahami isi pertanyaan anda bisa bertanya kepada peneliti.

3. Ber tanda centang (√) pada kolom sesuai dengan kondisi anda.

Pertanyaan :
1. Nama (Inisial) :

2. Tanggal Pengkajian :

3. Kasus Operasi :

4. Umur :

5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

6. Pendidikan : Tidak Sekolah SMA

SD Perguruan Tinggi
SMP
7. Pekerjaan : Tidak Bekerja PNS

Petani TNI/Polri

Wiraswasta Lain-lain

Karyawan Swasta

56
 Lampiran 5 Kuesioner Penelitian

Kuesioner Numeric Rating Scale (NRS)

SKALA NYERI Numeric Rating Scale (NRS)

Petunjuk
Mohon Anda untuk menunjuk angka di bawah ini sesuai dengan rasa nyeri yang anda
rasakan sekarang.

Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan
4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri berat

57
 Lampiran 6 SOP Tindakan

SOP
PENERAPAN TERAPI MUSIK DEGUNG UNTUK
MENURUNKAN TINGKAT NYERI POST ORIF (OPEN
REDUCTION AND INTERNAL FIXATION) PADA PASIEN
FRAKTUR EXTERMITAS BAWAH DI RST BAKTI
WIRATAMTAMA SEMARANG

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

PROSEDUR TERAPI TANGGAL
DITETAPKAN OLEH
TERBIT
PENGERTIAN Terapi musik adalah materi yang mampu mempengaruhi
kondisi seseorang baik fisik maupun mental. Musik memberi
rangsangan pertumbuhan fungsi – fungsi otak seperti fungsi
ingatan, belajar, mendengar, berbicara, serta analisis intelek
dan fungsi kesadaran.
TUJUAN Distraksi teknik reduksi nyeri dengan mengalihkan perhatian
kepada hal lain sehingga kesadaran terhadap nyeri berkurang.
INDIKASI Pasien Post Orif (Open Reduction And Internal Fixation)
KONTRA INDIKASI a. Klien dengan tingkat nyeri berat (7-10)
b. Klien yang tidak bersedia menjadi responden
c. Klien yang mengalami gangguan pendengaran
PERSIAPAN PASIEN 1. Beri salam dan panggil klien dengan Namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya Tindakan
pada klien/keluarga
3. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
4. Beri privasi pada pasien
5. Atur posisi pasien sehingga merasakan aman dan
nyaman

58
 6. Menetapkan ketertarikan klien terhadap musik
7. Memperdengarkan pasien music degung
PERSIAPAN a. Persiapan alat
PERAWAT
b. Persiapan lingkungan

c. Persiapan respoden

PERSIAPAN ALAT MP3 player and soud system kecil

PROSEDUR a. Mengkondisikan lingkungan yang nyaman.
PELAKSANAAN
b. Menempatkan responden ditempat yang nyaman.

c. Menghidupkan MP3 player and soud system mini

d. Memutar lagu gamelan Jawa degung sunda

sabilulungan

e. Mengatur volume yang sama dan lembut (25-40dB).

f. Menyalakan MP3 player dan sound system mini

selama 30 menit.

g. Rapikan alat

h. Rapikan responden

i. Evaluasi tindakan

j. Evaluasi responden

k. Mengisi lembar observasi

EVALUASI 1. Evaluasi hasil kegiatan (kenyamanan klien)

2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Berikan umpan balik positif
4. Kontrak pertemuan selanjutnya

59
5. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
6. Bereskan alat-alat
7. Cuci tangan

60
61