PENYUSUNAN PHARMACEUTICAL CARE PLAN (PCP)

(TULISKAN NAMA KASUSNYA)

KELAS : _____________________ KELOMPOK :____________

NAMA : ________________________________________NIM _______________

________________________________________NIM _______________
________________________________________NIM _______________
________________________________________NIM _______________
________________________________________NIM _______________
________________________________________NIM _______________
________________________________________NIM _______________
________________________________________NIM _______________

DOSEN : ________________________________________
 PHARMACEUTICAL CARE PLAN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Umur : BB: TB:
Tanggal MRS :
Tanggal KRS :
Diagnosis :

II. SUBYEKTIF
2.1. Keluhan Pasien :

2.2. Riwayat Penyakit :

2.3. Riwayat Pengobatan :

2.4. Riwayat Keluarga/Sosial :

2.5. Alergi Obat : -

III. OBJEKTIF
A. Tanda-tanda vital

Parameter Nilai Tanggal

Normal
Suhu (C)
Tekanan darah
(mmHg)
Nadi (x/menit)
RR (x/menit)

B. Tanda-tanda klinik

Gejala fisik Tanggal

C. Data laboratorium

Parameter Nilai Tanggal

Normal

IV. TERAPI PASIEN

Nama Obat Dosis & Tanggal

rute
 V. ANALISIS SOAP

Problem Medis :

Subyektif :

Obyektif :

Asesmen Terapi Plan Monitoring

Nama Obat Dosis pustaka Dosis yang Indikasi dan Mekanisme DRP Penyelesaian Monitoring
digunakan pasien obat DRP efektivitas dan
ESO

Evidence based medicine:

*kolom analisis SOAP bisa dicopy atau diperbanyak sesuai kebutuhan

Problem Medis :

Subyektif :

Obyektif :
 Asesmen Terapi Plan Monitoring
Nama Obat Dosis pustaka Dosis yang Indikasi dan Mekanisme DRP Penyelesaian Monitoring
digunakan pasien obat DRP efektivitas dan
ESO

Evidence based medicine:

*kolom analisis SOAP bisa dicopy atau diperbanyak sesuai kebutuhan

Daftar List DRP

DRP1 : Tidak ada indikasi terapi

DRP2 : Duplikasi terapi

DRP3 : Ada indikasi yang belum diterapi

DRP4 : Ada obat yang lebih efektif untuk pasien

DRP5 : Respon pasien terhadap terapi yang diberikan kurang baik/gagal (terapi kurang/tidak adekuat)

DRP6 : Obat kontraindikasi untuk pasien

DRP7 : Pasien alergi terhadap obat

DRP8 : Dosis terlalu rendah (termasuk dosis, frekuensi dan durasi terapi yang kurang)

DRP9 : Dosis terlalu tinggi (termasuk dosis, frekuensi dan durasi terapi yang berlebih)
DRP10: Efek samping obat

DRP11: Interaksi obat

DRP12: Pasien tidak patuh