FORM NUTRITIONAL CARE PROCESS

Nama : …………………………….
Umur : …………………………….
Jenis Kelamin: ……………………………….

Assessment Diagnosis Gizi (PES) Intervensi Rencana Monev

Data Dasar Identifikasi Masalah
FH (Riwayat Asupan)

AD (Riwayat Antropometri)

BD (Biokimia)

PD (Fisik Klinis)

CH (Riwayat Personal)
CH-1.1.1 = Usia = 30 tahun
CH-1.1.3 = Jenis kelamin =
perempuan
CH-1.2.1 = Riwayat CH-2.1 = Riwayat Medis
Kesehatan =
- Dx kanker kolon
CH-2.2.2 = Perawatan bedah CH-2.2.2 = Perawatan bedah
= operasi kanker kolon
 Preskripsi Diet
Tujuan :
1. Mencapai status gizi normal
2. Memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi untuk mencapai berat badan ideal
3. Mengusahakan agar status gizi pasien dalam keadaan optimal pada saat pembedahan
4.
Prinsip :
1. Energi tinggi
2. Protein tinggi
3. Lemak cukup
4. Karbohidrat cukup
5. Mineral cukup
6. Cairan cukup
Syarat :
1. Energi diberikan 23-40 kkal/kg BB/hari atau Kkal untuk mencapai berat badan ideal
2. Protein diberikan sebesar 1,5-2 g/kg BB/hari dari total asupan energi atau gram
3. Lemak diberikan sebesar 20-25% dari total asupan energi atau gram.
4. Karbohidrat diberikan sebesar 60% dari total asupan energi atau gram.
5. Vitamin cukup, terutama vitamin A, B, C, dan K untuk
6. Mineral cukup, Apabila asupan dari makanan cukup, penambahan vitamin dan
mineral dalam bentuk suplemen tidak diperlukan.
7. Cairan diberikan 1500-3000 ml/kg BB/hari
Menu Diet

DIET: …………………………
Energi: ……………………..
Protein: …………………..
Lemak: ………………….
Karbohidrat: ……………………
Zat gizi lain yang penting untuk diet penderita :
……………………………………………