MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Alamat : Jl. Makam KH. Ghalib No. 112/ Telp. Fax. (0729) 22357 Pringsewu Lampung 35373

BERITA ACARA KELULUSAN UJIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

PROGRAM STUDI S1
KEPERAWATAN TA. 2020/2021

Pada hari ini Selasa Tanggal 31 Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah dilaksanakan
Ujian Sidang Hasil Skripsi, Tahun Akademik 2020/2021 kepada :

Nama : UTARY OKTAVIANI

NIM : 2019206203145P
Judul Penelitian : Hubungan Berat Badan Lahir Dengan Kejadian Asfiksia Neonatorum Di
Ruang Perinatologi RSUD Sukadana Tahun 2021
Dari hasil ujian tersebut, telah dilakukan rekapitulasi nilai oleh tim penguji dan dinyatakan :
LULUS / TIDAK LULUS
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Catatan khusus :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Pringsewu, 31 Agustus 2021

Penguji 1 Penguji 2 Penguji 3

(Ns. Diny Vellyana, S.Kep., MMR) (Ns. Heru Supriyatno, S.Kep., M.Kes) (Ns. Rita Sari, M.Kep)
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Alamat : Jl. Makam KH. Ghalib No. 112/ Telp. Fax. (0729) 22357 Pringsewu Lampung 35373

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENGUJI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns. Rita Sari, M.Kep

NIP / NBM : 927 021
Pekerjaan : Dosen

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia sebagai Penguji Sidang Hasil Skripsi
mahasiswa Program Studi SI Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Pringsewu Tahun Akademik 2020/2021 , terhadap mahasiswa :

Nama : UTARY OKTAVIANI

NBM : 2019206203145P
Judul Penelitian : Hubungan Berat Badan Lahir Dengan Kejadian Asfiksia Neonatorum Di
Ruang Perinatologi RSUD Sukadana Tahun 2021
Pada hari/ tanggal/ jam : Selasa / 31 Agustus 2021 / 11.00 WIB
Tempat : UMPRI

Pringsewu. 31 Agustus 2021

Yang membuat Pernyataan,

Ns. Rita Sari, M.Kep

NBM. 927 021
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Alamat : Jl. Makam KH. Ghalib No. 112/ Telp. Fax. (0729) 22357 Pringsewu Lampung 35373

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENGUJI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns. Diny Vellyana, S.Kep., MMR

NIP / NBM : 1282 504
Pekerjaan : Dosen

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia sebagai Penguji Sidang Hasil Skripsi
mahasiswa Program Studi SI Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Pringsewu Tahun Akademik 2020/2021 , terhadap mahasiswa :

Nama : UTARY OKTAVIANI

NBM : 2019206203145P
Judul Penelitian : Hubungan Berat Badan Lahir Dengan Kejadian Asfiksia Neonatorum Di
Ruang Perinatologi RSUD Sukadana Tahun 2021
Pada hari/ tanggal/ jam : Selasa / 31 Agustus 2021 / 11.00 WIB
Tempat : UMPRI

Pringsewu. 31 Agustus 2021

Yang membuat Pernyataan,

Ns. Diny Vellyana, S.Kep., MMR

NBM. 1282 504
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Alamat : Jl. Makam KH. Ghalib No. 112/ Telp. Fax. (0729) 22357 Pringsewu Lampung 35373

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENGUJI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns. Heru Supriyatno, S.Kep., M. Kes

NIP / NBM : 927 026
Pekerjaan : Dosen

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia sebagai Penguji Sidang Hasil Skripsi
mahasiswa Program Studi SI Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Pringsewu Tahun Akademik 2020/2021 , terhadap mahasiswa :

Nama : UTARY OKTAVIANI

NBM : 2019206203145P
Judul Penelitian : Hubungan Berat Badan Lahir Dengan Kejadian Asfiksia Neonatorum Di
Ruang Perinatologi RSUD Sukadana Tahun 2021
Pada hari/ tanggal/ jam : Selasa / 31 Agustus 2021 / 11.00 WIB

Tempat : UMPRI

Pringsewu. 31 Agustus 2021

Yang membuat Pernyataan,

Ns. Heru Supriyatno, S.Kep., M. Kes

NBM. 927 026
 BLANKO PERSETUJUAN
UJIAN SIDANG HASIL SKRIPSI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU TAHUN AKADEMIK 2020/2021

NAMA : U T A R Y O K T A V I A N I
NIM : 2 0 1 9 2 0 6 2 0 3 1 4 5 P
JUDUL PENELITIAN : Hubungan Berat Badan Lahir Dengan Kejadian Asfiksia Neonatorum
Di Ruang Perinatologi RSUD Sukadana Tahun 2021

Telah disetujui untuk melakukan ujian sidang hasil skripsi, pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 31 Agustus 2021

Pukul : 11.00 WIB
Tempat : UMPRI
Dengan Penguji :
Penguji 1 : Ns. Diny Vellyana, S.Kep., MMR
Penguji 2 : Ns. Heru Supriyatno, S.Kep., M. Kes
Penguji 3 : Ns. Rita Sari, M.Kep

Penguji 1 Penguji 2 Penguji 3

(Ns. Diny Vellyana, S.Kep., MMR) (Ns. Heru Supriyatno, S.Kep., M. Kes) (Ns. Rita Sari, M.Kep)

Ka. Prodi S1 Ilmu Keperawatan

Ns. Desi Ari Madi Yati, M.Kep.Sp.Kep.Mat

NBM : 1017462
Tembusan :
1. Bedahara ( Eka Aprilia)
2. Teknis /Prodi ( Adre Prayoga)
3. Perlengkapan ( Arya/Kuswadi )
4. Konsumsi ( Dayana Noprida : Konversi) dan (Esy : Reguler)
 BLANKO PERSYARATAN UJIAN SIDANG HASIL SKRIPSI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
NAMA : UTARY OKTAVIANI
NIM : 2019206203145P
JUDUL SKRIPSI : Hubungan Berat Badan Lahir Dengan Kejadian Asfiksia Neonatorum Di Ruang
Perinatologi RSUD Sukadana Tahun 2021
PERSYARATAN
NO KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB TANDA TANGAN

1 Reguler : Bebas Nilai (Semester 1 s/d 8)

Konversi : Bebas Nilai (Semester 1s/d 4)
( Bg.Administrasi Akademik /Sadimin)

2 Bebas Administrasi Keuangan Eka Aprilia, SE

( Bg. Bendahara / Eka Aprilia )

Keterangan : Mohon setelah persyaratan selesai, blanko persyaratan harap

dikumpulkan di prodi SI KEPERAWATAN