Perihal : Permohonan Pinjam Pakai Sarmi, 21 Januari 2016

Barang Bukti

Kepada

Yth. BAPAK KAPOLRES

SARMI

di-

S a r m i.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIJANTO SARJO

Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : TNI AD
No. Hp : 081248174289
Alamat : Asrama Koramil Mararena, Distrik Sarmi, Kab.Sarmi.

Dengan ini mengajukan permohonan pinjam pakai satu unit Kendaraan Roda
Empat berupa Mobil Pick Up Merk Daihatsu Grand Max Warna Hitam DS 8806 JK,
yang saat ini dijadikan sebagai Barang Bukti di Mapolres Sarmi karena adanya Tindak
Pidana MINYAK DAN GAS BUMI yaitu Melakukan Pengangkutan Bahan Bakar Minyak
Tanpa Ijin Usaha Pengangkutan yang terjadi pada hari rabu tanggal 13 Januari 2016
Sekira Pukul 06 : 00 Wit, Bertempat di Pinggir Jalan Kali Bagre, Kelurahan Sarmi Kota,
Distrik Sarmi, Kab.Sarmi, Provinsi Papua.

Adapun alasan saya sebagai pertimbangan adalah :

1. 1 (satu) Unit satu unit kendaraan Roda Empat berupa Mobil Pick Up Merk
Daihatsu Grand Max Warna Hitam DS 8806 JK tersebut masih berstatus
kredit.
2. Kami bersedia merawat dan tidak merubah bentuk fisik Kendaraan Roda
Empat tersebut dan bersedia mengembalikan Barang Bukti tersebut
kepada Penyidik Sat Reskrim Polres Sarmi apabila sewaktu-waktu
dibutuhkan untuk keperluan penyidikan.
3. Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan sebenar-sebenarnya dan
apabila dikemudian hari kami tidak menepati isi dari suat pernyataan ini
saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan atas
kebijaksanaannya serta terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

ARIJANTO SARJO
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ASMAUL HUSANAH

UMUR : 33 TAHUN
PEKERJAAN : TNI-AD (KODIM 1702/JAYAWIJAYA)
ALAMAT : ASMIL KODIM 1702/JAYAWIJAYA-WAMENA

Bahwa dalam melakukan pinjam pakai satu unit Kendaraan Roda Empat berupa
Mobil Pick Up Merk Daihatsu Grand Max Warna Hitam DS 8806 JK, yang saat ini
dijadikan sebagai Barang Bukti di Mapolres Sarmi karena adanya Tindak Pidana
MINYAK DAN GAS BUMI yaitu Melakukan Pengangkutan Bahan Bakar Minyak Tanpa
Ijin Usaha Pengangkutan yang terjadi pada hari rabu tanggal 13 Januari 2016 Sekira
Pukul 06 : 00 Wit, Bertempat di Pinggir Jalan Kali Bagre, Kelurahan Sarmi Kota, Distrik
Sarmi, Kab.Sarmi, Provinsi Papua, menyatakan :

1. Kami bersedia merawat dan tidak merubah bentuk fisik Kendaraan Roda
Empat tersebut.
2. Kami bersedia menghadirkan kembali Barang Bukti tersebut kepada Penyidik
Sat Reskrim Polres Sarmi apabila sewaktu-waktu dibutuhkan untuk keperluan
penyidikan.
3. Kami tidak akan memindah tangankan Barang Bukti tersebut pada orang lain
dan kami bertanggung jawab terhadap Barang Bukti tersebut sampai dengan
proses penyidikan selesai.

Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan sebenar-sebenarnya dan apabila
dikemudian hari kami tidak menepati isi dari suat pernyataan ini saya bersedia untuk
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sarmi, 16 Maret 2016

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ASMAUL HUSANAH
Perihal : Permohonan Pinjam Pakai Sarmi, 21 Juli 2016
Mobil Dinas Jenis Truck

Kepada

Yth. BAPAK KAPOLRES

SARMI

di-

S a r m i.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGARDA ADITYA B. TRENGGORO, S.TK

Pangkat / Nrp : IPDA / 90070328
Jabatan : KANIT TIPIDKOR
Kesatuan : POLRES SARMI
Alamat : ASPOL SARMI

Dengan ini kami mengajukan permohonan pinjam pakai satu unit Kendaraan
Dinas Roda Enam berupa Mobil Truck Terbuka guna mengangkut barang-barang
keperluan rumah dinas dengan tujuan dari Jayapura ke Sarmi.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan atas
kebijaksanaannya serta terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

SUGARDA ADITYA B. TRENGGORO, S.TK

 Jayapura, 23 Juni 2004

Perihal :Permohonan Rekomendasi

Ranmor Roda Dua

KEPADA

Yth. KASAT RESKRIM

POLRESTA JAYAPURA

di

Jayapura

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N A M A :JEFRY W.MANDAGI
UMUR :24 TAHUN
PEKERJAAN :POLRI
ALAMAT :ASRAMA BRIMOB KOTARAJA

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan

rekomendasi ranmor roda dua guna pengurusan STNK ke Samsat
Abepura.Adapun kendaraan tersebut adalah Merk YAMAHA RX-S 100
warna biru tua dengan nomor mesin IVI-17062 dan nomor rangka RX
100-013805.

Demikian surat ini kami buat dan atas bantuannya kami

ucapkan terima kasih.

PEMOHON

MUHAMMAD YUSDI
 Jayapura, 13 Januari 2004
Perihal : Permohonan Pinjam Pakai
Barang Bukti Sepeda Motor

Kepada

Yth. KASAT RESKRIM

POLRESTA JAYAPURA

di-

Jayapura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pangkat / Nrp : BRIPTU / 79080973
Jabatan : BA RESKRIM
Kesatuan : POLRESTA JAYAPURA

Dengan ini mengajukan permohonan pinjam pakai Barang Bukti berupa satu unit Ranmor
Roda dua merk Nasha DS 4855 AK, yang saat ini dijadikan Barang Bukti di Unit Vice Control
pada Satuan Reskrim Polresta Jayapura.

Adapun alasan saya sebagai pertimbangan adalah sebagai berikut :

1.Sepeda motor tersebut untuk saya pergunakan dalam melaksanakan tugas sehari -
hari.

2.Saya sanggup untuk merawat dan menjaga sepeda motor tersebut dengan baik.

3.Saya sanggup dan bersedia untuk mengembalikan kepada penyidik jika sewaktu -
waktu diperlukan dalam proses penyidikan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan atas
kebijaksanaannya serta terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Pemohon
KA UNIT VC

JAMAL SALIM
AIPDA NRP 6610200 BRIPTU NRP 79080973
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N A M A :YOSEPUS AWANTANO
UMUR :22 TAHUN
PEKERJAAN :Mahasiswa AKES
ALAMAT :POLIMAK IV JAYAPURA SELATAN
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa selama dalam
pemeriksaan perkara yang dipersangkakan kepada saya oleh pihak
penyidik, saya merasa tidak perlu untuk didampingi oleh penasehat
hukum.

Adapun alasan saya sebagai berikut :

1.Saya sanggup memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya
sesuai dengan apa yang saya lakukan.
2.Dalam memberikan keterangan saya tidak akan mempersulit
jalannya pemeriksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura,11 Pebruari 2004

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

YOSEPUS AWANTANO
 SURAT PERJANJIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :HARIYANNO SUPARTA Alias HERI

U m u r :43 Tahun
Pekerjaan :Swasta
Alamat :Jl.Olah raga Jayapura
Dinyatakan sebagai Pihak I (pertama)

2. N a m a :HASIR
U m u r :30 Tahun
Pekerjaan :Swasta
Alamat :APO Bukit Barisan Jayapura
Dinyatakan sebagai Pihak II (kedua)

Dengan ini Pihak pertama dan Pihak kedua sepakat untuk melakukan
perjanjian peminjaman uang dengan jaminan Sertifikat tanah
sebagai berikut :

Pasal 1
Pihak kedua memberikan uang sebesar Rp.40.000.000,-(Empat puluh
juta rupiah) kepada pihak pertama.

Pasal 2
Pihak pertama memberikan satu sertifikat tanah Nomor :274
An.WARSIMAN seluas 7.500 M2 yang terletak di Koya kepada pihak
kedua sebagai jaminan atas peminjaman uang tersebut diatas.

Pasal 3
Pihak pertama bersedia mengembalikan uang pinjaman tersebut
diatas dalam tempo 3 (tiga) bulan, dan akan dikembalikan pada
tanggal 13 November 2004

Pasal 4
Apabila pada tanggal yang sudah ditentukan (13 November 2004)
pihak pertama belum mengembalikan uang pinjaman tersebut,maka
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

/ Demikian ……………
 Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenar-benarnya
oleh kedua pihak dan tanpa paksaan dari pihak manapun guna
seperlunya, kemudian kedua pihak membubuhi tanda tangannya di
bawah ini.

Jayapura,13 Agustus 2004

PIHAK II PIHAK I

H A S I R HARIYANNO SUPARTA Alias HERI