Jln.

Raya Kerongkong Desa Kerongkong Kecamatan Suralaga Kabupaten Lombok Timur

KP:83652 e-mail: pkmkerongkong@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440 / 223 / PKM-KR / XII / 2019

Pada hari ini senin tanggal 30 Desember 2019 telah diserahkan barang dari Puskesmas
Kerongkong ke Puskesmas Suralaga sebagai terlampir :

1. Nama : drg. Baiq Basrahiyah

Jabatan : Kepala Puskesmas
Puskesmas : Kerongkong
Alamat : Jln. Raya Kerongkong Desa Kerongkong
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Meidinaam Insya, S.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas
Puskesmas : Suralaga
Alamat : Puskesmas Suralaga
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerimanya dengan keadaan BAIK sebagaimana terlampiran.

Dengan dilakukannya serah terima barang, maka seluruh tanggung jawab terhadap
pemanfaatan dan pemeliharaan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

drg. Baiq Basrahiyah Meidinaam Insya, S.Kep

NIP. 19721231 200312 2 025 NIP. 19730531 199205 1 002
Lampiran :

No Nama Barang Jumlah Type Keterangan

1 Printer Epson 1 L3310 PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
2 Printer Epson 1 L120 PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
3 Laptop Acer Aspire 1 A314-41 PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
4 Laptop Hp 1 SC6895X36 PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
5 Kursi Plastik 28 Napolly PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
6 Kursi Pelayanan 12 Verza PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
7 Kursi Tunggu 4 Imforta PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
8 Mesin Absen 1 Finger Spot PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
9 Gorden 3 - PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
10 Springbad 2 - PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
11 Kulkas 1 Sharp PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
12 Wirelles ADVAN 150I 1 Advan PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
13 Meja ½ Biro 6 Panel PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
14 Kipas Angin 4 Maspion PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
15 UPS 1 Prolink PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
16 Proyektor Epson 1 EB-X400 PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
17 Lemari Arsip 1 Imforta PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
18 Rak Kayu 2 Active PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
19 Genset Nagoya 1 MT 700 PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
20 AC Split 2 Samsung PKM Kerongkong ke PKM Suralaga
21 PC Acer Aspire 1 TC108 PKM Kerongkong ke PKM Suralaga