P6

LAYANAN KEFARMASIAN

Pharmaceutical Care for Geriatri

Outline :

1. Mengapa topik ini penting untuk dipahami

2. Penyebab dan tipe/jenis permasalahan terkait dengan obat pada pasien geriatri
3. Tools / alat untuk membantu menilai kesesuaian pengobatan pasien geriatri

Kasus

1. Ibu Y (70 th) pneumonia masuk ke ICU. Kemudian dirawat selama 1 minggu, keluar
RS, proses pemulihan sekian bulan. Pandangan pertama, orang akan melihat kasus ini
normal, nenek yang terkenal infeksi bakteri karena rentan terkena penyakit.
2. Teridentifikasi nenek tersebut tertular pneumonia karena malnutrisi. Karena berhenti
makan/ tidak mau makan. Bisa berhenti karena kesulitan mengunyah, disebabkan oleh
mulut kering sehingga tidak nyama digunakan untuk makan. Digali lebih dalam
pengobatan yang digunankan nenek tersebut obatnya adalah nifedipine, furosemide,
celecoxib, dan ranitidine selama beberapa tahun. Kemudian 6 bulan sebelumnya ada
penambahan paroxetine
3. Inti dari cerita ini adalah baik dokter, perawat, atau apoteker tidak ada yang berpikir
untuk bertanya tentang alasan kesulitan mengunyah tadi / mulut kering pasien tadi.
Yang menyebabkan malnutrisi.para professional Kesehatan ini hanya salam
menanyakan kabar, tanpa menanyakan tentang perawatan Kesehatan
4. Kisah ini berakhir Bahagia, pasien pulih dan kembali seperti sebelumnya. Tetapi
dokterdan dokter memantau pengobatannya dengan cermat. Dari biaya/medicare yang
harus dibayarkan ke RS. Ada kepanikan dari keluarga dan tenaga Kesehatan krn
pasien tadi masuk ICU. Akibatnya financial dan emotional cost yang harusnya bisa
dicegah kemudian dibayarkan, jika professional Kesehatan, memandang pasien telah
menggunakan efek antikolinergik. Bisa dicegah dengan adanya obat baru yang
diberikan kemudian bisa mengetahui salah satunya tadi pada pasien menyebabkan
 mulut kering hingga luka. Harusnya bisa sering ditanyakan, dterpai banyak minum air
putih

Efek kolinergik ini penting pertimbangkan dan ingat apabila digunakan untuk menterapi
pasien geriatri

Geriatri

 Orang yang berusia 65 tahun keatas

o 13% dari total populasi
o 33% dari pasien dengan pengobatan
 Diperkirakan 2040, 25% populasi adalah geriatri dengan 50% dari semua pengobatan.

Penyakit yang sering terjadi pada pasien geriatri

 Arthritis
 Hipertensi
 Penyakit jantung
 Diabetes
 Alzeimer
 Depresi
 Stroke
Kebanyakan adalah penyakit degeneratif yang pengobatannya beragam dan lama,
sehingga banyak memunculkan DRP. Dari penyakitnya, obatnya, pasiennya, interaksi
antar obat,
Komorbid meningkat berdasarkan umur

Semakin usia lanjut = orang yang memiliki 2 macam penyakit semakin tinggi

Semakin usia lanjut = orang yang memilki 1 penyakit semakin menurun

Semakin uasia lanjut = yang tidak memiliki penyakit menurun

Beberapa challenge / tantangan / kesulitan / membuat kita semakin hati-hati perawatan

geriatri

 Obat baru tersedia setiap tahun

 Obat yang disetujui erkembang
 Perubahan formularium perawatan
 Kurang terwakili dalam uji klinis (krn pada penemuan obat baru saat uji klinis, pasien
geriatri banyak komorbid dan uji klinis banyak kriteria sehingga ada bebebrapa uji
klinis yang tidak melibatkan geriatri)
 Meningkatnya popularitas “nutriceuticals”
 Komorbid
 Polifarmasi = banyak obat
 Kepatuhan penggunaan obat
 Pengaruh perubahan fisiologi pada terapi obat
 Biaya pengobatan
Efek Perubahan Fisiologi / penuaan terhadap Farmakokinetik/Farmakodinamik

1. Absorbsi

Tingkat absorbsi mungkin rendah

 Konsentrasi puncak lebih rendah/berkurang

 Waktu tunda untuk mencapai konsentrasi puncak (semakin lama)

Jumlah obat yang diserap bioavailabilitas tidak berubah tidak berbubah

Harus liat obatnya yang secara siginifikan, mis. Antibiotik ada yang perlu konsentrasi tinggi,
karena pada geriatri rendah tidak bisa mendapatkan konsentrasi yang diharapakan. Ada
antibiotic yang mengguakan dependen concentration = sehingga perlu untuk konsentrasi
tinggi agar hasil baik. Itu tidak semua obat tapi harus diperhatikan per obatnya

2. Distribusi

Perubahan komposisi tubuh

Misalnya, semakin tua semakin gemuk. Sehingga obat lipofilik  VD besar

Misalnya orang tua yang malnutrisi, sehingga protein dalam tubuh berkurang (albumin =
untuk mengikat obat) maka untuk obat yang berikatan protein besar akan berpengaruh.

3. Metabolisme

Obat-obat yang memiliki first-pass metabolism yang extensive (besar) = obat tersebut di
metabolisme secara besar, sehingga sisa obat yang belum termetabolisme kecil itu bisa
menimbulkan efek.

Pada pasien geriatri masa liver berkurang sehingga proses metabolisme berkurang,
konsentrasi obat bebas/belum termetabolisme semakin besar sehingga konsentrasi obat dalam
darah juga besar.

4. Kerja Ginjal

Ukuran kecil berkurang

Aliran darah ke ginjal berkurang

Fungsi nefron berkurang

Sekresi tubular berkurang

GFR menurun

Penurunan drug clearance

Obat yang eliminasi ginjal = karena kondisi ginjal menurun, kemudian dosis obat tidak
dirubah, konsentrasi obat dalam darah semakin tinggi.

Menentukan GFR pada pasien geriatri

 Creatinine clearance (CrCl) untuk mengestimasi glomerular rate

 Serum creatinine saja tidak aku
Misalnya normalnya 1, tidak bisa menilai normal tapi masukkan kedalam persamaan
cockroft gault equation dan beberapa faktor (terutama usia, BB) kalua wanita
dikalikan angka tertentu
 Kreatinin tinggi = tidak normal, karena tubuh tidak bisa mengeluarkan sisa sisa
dengan baik.
 Pada kondisi tua, seakan-akan kreatinin itu normal bukan karena pengeluaran
normal tapi karena produksi kreatinin yang berukurang (lean body mass menurun
= produksi kreatinin menurun)
 Penurunan filtrasi glomerulus
 Serum kratinin sebagai penanda, tapi pada geriatri bukan dijadikan patokan

Menentukan Klirens Kreatinin

pengukuran

 Ukuran
 Waktu pengumpulan urin
perhitungan

 cockroft gault equation

( IBW ∈kg ) x (140−age )
x (0,85 for female)
72 x (Scr ∈mg/dl )

Contoh : CrCl vs umur dalam 5’5’’, 55 kg wanita

umur Scr CrCl

30 1,1 65
50 1,1 53
70 1,1 41
90 1,1 30

 Walaupun serum kreatinin sama, namun setelah dimasukkan dalam rumus cockroft
gault equation, untuk menentukan CrCL menilai ginjal hasilnya akan berbeda.

Limitations dalam menilai CrCl

 Tidak semua orang yang mengalami penurunan fungsi ginjal terkait dengan usia
 Beberapa pasien mengalami penurunan melebihi yang terkait usia
o Ketika pada penilaian hasil serum kreatinin 1 (atau <0,7 mg/dL) maka perlu
penilaian menggunakan cockroft gault

Farmakodinamik

=> perjalanan waktu dan intensitas efek farmakologis obat

Perubahan terkait usia:

 Peningkatan sensitivitas sedative dan psychomotor impairment Benzodiazepin (krn

barrier otak semakin tidak bisa menahan, maka obat bisa lebih bisa masuk)
 Peningkatan level dan durasi dari penghilang rasa nyeri = agen narkotik
 Peningkatan drowsiness and lateral sway (kantuk dan goyangan lateral) = alkohol
 Penurunan respon HR = beta blocker
 Peningkatan sensitivitas antikolinergik
  Peningkatan sensitivitas digoksin

Antikolinergik = berhubungan dengan neurotransmitter acetilkolin dan reseptor kolinergik

pasien tua semakin sedikit. Antikolinergik ini penting karena reseptor kolinergik ini ada di
tersebar di tubuh kita dan manifestasi kliniknya banyak. Mis. Mulut kering, keringat kurang.

Sehingga, pada pasien geriatri = bisa terjadi kenaikan efek dan juga penurunan efek. Atau
bisa juga muncul efek samping (CNS, antikolinergik, cardiovascular)

Summary

 Perubahan PK dan PD umumnya mengakibatkan penurunan klirens (tidak bisa

dikeluarkan tubuh secara normal) dan peningkatan sensitivitas terhadap obat-obatan
pada pasien geriatri = karena komplikasi lebih meningkatkan terjadinya DRP
 Penggunaan dosisi yang lebih rendah, interval yang lebih lama, titrasi yang lebih
lambat sangat membantu dalam mengurangi resiko intoleransi dan toksisitas obat
 Pemantauan yang cermat diperlukan untuk memastikan hasil baik

Optimal Pharmacotherapy

Keseimbangan antara overprescribing dan underprescribing

 Obat yang benar

 Dosis yang benar
 Menargetkan kondisi yang sesuai
 Tepat untuk pasien

Hindari “a pill for every ill” = hindari setiap kondisi (setiap gejala) diberi obat, nanti bisa
terjadi polifarmasi

Sehingga, apabila memungkinkan terapi non farmakologi ini yang dikedepankan terleih
dahulu.

Konsekuensi dari overprescribing

 Efek samping obat
 Interaksi obat
 Duplikasi terapi obat
 Penurunan kualitas hidup
 Biaya yang tidak perlu
 Ketidakpatuhan minum obat

a. Efek samping obat (ADE)

 Penyebab 5-28% geriatri akut masuk rumah sakit
 Lebih dari 95% ADE pada lansia/geriatri bisa diprediksi dan kira-kira 50%
dianggap dapat dicegah
 Sebagian besar kesalahan terjadi pada pemesanan dan tahap pemantauan

Obat yang palingsering menimbulkan ADE pada lansia:

• Analgesik opioid
• NSAID
• Antikolinergik
• Benzodiazepin
• Juga: agen kardiovaskular, agen SSP, dan agen musculoskeletal

Faktor resiko pasien dengan ADE

• Polifarmasi

• Beberapa kondisi komorbiditas

• Kejadian obat yang merugikan sebelumnya (ADE sebelumnya)

• Berat badan rendah atau indeks massa tubuh

• Usia > 85 tahun

• Perkiraan CrCl <50 mL/menit

Pasien diberikan 1 obat  mucul gejala sindrom tertentu (sebenarnya ADE obat 1, tapi
dinilai sebagai gejala penyakit baru) diberikan obat 2  muncul gejala sindrom tertentu
(sebenarnya ADE obat 2, tapi dinilai gejala penyakit)  diberikan obat 3

 Jadi kita harus hati-hati, ketika ada gejala muncul harusnya curiga apakah gejala
tersebut diakibatkan obat atau obat. Kalua karena obat bisa diganti atau diperbaharui
dosisnya.
b. Interkasi obat
 Dapat menyebabkan kejadian obat yang merugikan
 Kemungkinan karena penggunaan obat meningkat, kejadian interaksi meningkat
 Yang sering terjadi:
o Obat cardiovascular
o Obat psychotropic
 Efek yang sering muncul:
o Kebingungan
o Gangguan kognitif
o Hipotensi
o Gagal ginjal akut
 Konsep dalam interaksi obat-obat

 Absorbsi mungkin meningkat atau menurun

 Obat dengan efek serupa dapat menyebabkan efek aditif
 Oabt dengna efek yang berlawanan (antagonis) dapat saling bermusuhan
 Metabolisme obat dapat dihambat atau diinduksi

Interaksi Obat-Penyakit

 Obesitas mengubah Vd obat lipofilik

 Asites mengubah Vd obat hidrofilik
 Gangguan ginjal/hati dapat mengganggu metabolisme dan ekskresi obat
 Obat-obatan dapat memperburuk kondisi medis

Prinsip peresepan pada lansia

 Hindari pemberian resep sebelum diagnosis

 Mulailah dengan dosis rendah dan titrasi perlahan
 Hindari memulai dengan 2 agen bersamaan
 Capai dosis terapeutik sebelum mengganti atau menambahkan agen
 Pertimbangkan terapi non-farmakologis

Peresepan dengan tepat

Prinsipnya sama, tapin karena ini untuk pasien lansia maka harus lebih hati-hati

 Tentukan titik akhir terapeutik dan rencanakan penilaian

 Pertimbangkan risiko vs. manfaat
 Hindari pemberian resep untuk mengatasi efek samping obat lain
 Gunakan 1 obat untuk mengobati 2 kondisi (kalua bisa)
 Pertimbangkan interaksi obat-obat dan obat-penyakit
 Gunakan rejimen sesederhana mungkin, supaya kepatuhan tidka terganggu
 Sesuaikan dosis untuk gangguan ginjal dan hati
 Hindari duplikasi terapeutik
 Gunakan alternatif yang paling murah
Mencegah polifarmasi

>tinjau obat secara teratur dan setiap obat baru dimulai atau dosis diubah

>pertahankan catatan pengobatan yang akurat (termasuk vitamin, OTC, dan herbal)

Non-adherence

 50% pada pasien lansia

 Faktor ketidakpatuhan
 Status keuangan, kognitif, atau fungsional
 Keyakinan dan pemahaman tentang penyakit dan pengobatan

Meningkatkan kepatuhan obat

 Hindari obat yang lebih baru dan lebih mahal yang tidak terbukti lebih unggul
daripada alternatif generik yang lebih murah
 Sederhanakan rejimen
 Memanfaatkan penyelenggara pil atau kalender obat
 Mendidik pasien tentang tujuan pengobatan, manfaat, keamanan, dan potensi ADE

Tools untuk menilai kesesuaian obat

 Implicit: Medication Appropriateness Index (MAI)

 Explicit: Beers criteria, STOPP/START criteria

Medication Appropriateness Index by Hanlon et al (1992) https://sci-

hub.se/https://doi.org/10.1016/0895-4356(92)90144-C

Intinya : ada kuisioner untuk menentukan Indeks Kesesuaian Obat

Jadi apakah obat yang diberikan pada pasien sesuai atau tidak.
 1. Ada indikasi obatnya?
2. apakah obat tersebut efektif untuk kondisi tersebut?
3. apakah dosisnya benar?
4. apakah petunjuknya benar?
5. apakah petunjuknya praktis?
6. adalah interaksi obat-obat yang signifikan secara klinis?
7. apakah ada interaksi obat-penyakit/kondisi yang signifikan secara klinis?
8. apakah ada duplikasi yang tidak perlu dengan obat lain?
9. apakah durasi terapi dapat diterima?
10. apakah obat ini alternatif yang paling murah dibandingkan dengan obat lain dengan
kegunaan yang sama?

Ada nilainya, kemudian jumlahkan nilainya. Apakah masuk rentangsesuai atau tidak. Jadi,
dalam penilaiannya itu per obat (kriteria inplisit)
Explicit:

Beers criteria, last update in 2019 (ke-6)

1. 1991
2. 1997
3. 2003
4. 2009
5. 2012
6. 2019

AGS = American Geriatris Society = meneruskan kriteria untuk selalu update

Explicit: disebutkan nama obatnya. Inappropriate(tidak sesuai)

Isinya list obat yang tidak sesuai

Kata kunci = potentially, jadi ada kemungkinan inappropriate. Sehingga sebaliknya ada
kemungkinan appropriate (sesuai) juga.

Walaupun kemungkinan besar inappropriate, tidak benar bahwa ketika pasien mendapatkan
obat ini langsung divonis resepnya inappropriate.

Dalam jurnal ini melibatkan banyak profesi Kesehatan, tidak hanya dokter ada apoteker dan
perawat juga. Antar profesi Kesehatan berkolaborasi untuk mengupdate data obatnya.

Dalam pocket version https://www.poia.pl/files/news/682/ags-2019-beers-pocket-printable-

rh-c2831a5b.pdf

Ada beberapa table

Table 1 = potentially inappropriate mediaction use in older adults (obat yang sudah secara
evidence moderate) yang perlu dihindari.

Obat yang terlihat adalah antikolinergik

Antikolinergik Brompheniramine Menghindari:

(1st generation) ■ Carbinoxamine Sangat antikolinergik; pembersihan berkurang
■ Chlorpheniramine / CTM dengan usia lanjut, dan toleransi berkembang
 ■ Clemastine bila digunakan sebagai hipnotis; risiko
■ Cyproheptadine kebingungan, mulut kering, konstipasi, dan
■ Dexbrompheniramine efek antikolinergik atau toksisitas lainnya
■ Dexchlorpheniramine Penggunaan diphenhydramine dalam situasi
■ Dimenhydrinate seperti pengobatan akut reaksi alergi parah
■ Diphenhydramine (oral) mungkin tepat
■ Doxylamine QE = Sedang; SR = Kuat
■ Hydroxyzine
■Meclizine
■ Promethazine
■ Pyrilamine
■Triprolidine
Antiparkinsonian ■ Benztropine (oral) Tidak direkomendasikan untuk pencegahan
agents ■Trihexyphenidyl gejala ekstrapiramidal dengan antipsikotik;
agen yang lebih efektif tersedia untuk
pengobatan penyakit Parkinson
QE = Sedang; SR = Kuat
Antispasmodics: ■Atropine (excludes Menghindari
ophthalmic) Sangat antikolinergik, efektivitas tidak pasti
■ Belladonna alkaloids QE = Sedang; SR = Kuat
■ ClidiniumChlordiazepoxide
■ Dicyclomine
■ Homatropine (excludes
ophthalmic)
■ Hyoscyamine
■Methscopolamine
■ Propantheline
■ Scopolamine
List lain di jurnalnya yaa, link jurnal diatas 😊

Aku ambil yg dibahas pak Tunggul di video

Table 2 = adanya drug disease interaction

Table 3 = seperti table 1, evidence lebih rendah, tapi penggunaanya juga harus hati-hati

Table 4 = drug interaction

Table 5 = obat yang diguakan pada ginjal yang bermasalah

How to use

1. Criteria potentially (adanya potensial obatnya berefek tidak sesuai yang diinginkan
tapi bisa juga sesuai harapan, kembali lagi ke kondisi pasien) bukan definitely
2. Baca secara detail keterangan semuanya jangan list obatnya saja
3. Baca sekali lagi kenapa obat itu dimasukkan ke list (list inappropriate)
4. Bagaimana dengan adanya list ini obta bisa dimasukkan ke list potentially
inappropriate
5. List obat merupakan titik awal untuk menilai/mengevaluasi pengobatan
6. Jangan juga kemudian ada obat masuk ke list, langsung obatnya tidak dipakai lagi
(tetap beberapa pasien yang appropriate dengan obat tersebut)
7. Ada 1 papper yang menyetakan list obat ini tidak di semua negara (ada yg
menyatakan di Indo 50%)
8. List AGS Beers criteria digunakan sebagai “warning light”

Karena dalam list AGS Beers criteria adalah obat-obat yang harus dihindari, maka ada 1
paper yang menuliskan obat alternatifnya (jurnal hanlon). Yang kemudian ketika obat tadi
masuk list AGS Beers criteria. Jadi jurnal ini bisa menjadi solusinya pengganti obat.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4890629/pdf/nihms789464.pdf

1 jurnal spesifik tentang penggunaan antikolinergik pada lansia di RS Margono (skripsi

Mhsswa Farmasi UNSOED)

Melihat bagaimana penggunaan antikolinergik yaitu sebgai data awal, untuk kemudian
digunakan sebagai menyesuaikan/memperbaiki alternatif obatnya.
Ini obat yang digunakan, dengan score CR-ACH (Clinician-rated Anticholinergic)score.
Dalam score itu ada list banyak dan ada nilainya.

Kriteria STOPP/START CRITERIA

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4339726/pdf/afu145.pdf

ini papernya, lebih lengkap tidak hanya obat yang harus dihentikan tapi ada obat yang harus
diberikan kembali. Ada kondisi tertentu obat yang yang harusnya diberikan (START).

screening tool of older people’s prescriptions (STOPP) = dihentikan

screening tool to alert to right treatment (START) = diberikan

Yang membuat multidisiplin Kesehatan, kolaborasi antar tenaga Kesehatan

Contohnya : pasien terken alzeimer disease pasien harus di START dengan memantine,
 Jurnal ini membuktikan bahwa peran Farmasis ini penting.

Tools review Indo:

http://repository.ubaya.ac.id/37926/13/Fauna%20Herawati_STOPP-START%20Medication
%20Review.pdf

Ringkasan

• Pasien lanjut usia cenderung mengalami lebih banyak masalah terkait obat karena beberapa
alasan (perubahan kondisi fisiologis, perubahan PK/PD obat, peningkatan penyakit penyerta)

• Beberapa tools tersedia untuk mengevaluasi dan mengurangi secara potensial peresepan
yang tidak tepat