FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : SINTA RIZQIANI

NIM : 1914301082
Tempat Praktek : Ruang Syaraf
Tanggal : 7 April 2021

I. B i o d a t a
A. Identitas Klien :
1. Nama Klien : Tn. M
2. Usia : 49 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama / Keyakinan : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Pekerjaan : Petani
7. No. MR : 404911
8. Tanggal Masuk RS : 3 April 2021
9. Tanggal Pengkajian : 7 April 2021

II. Keluhan Utama

Nyeri pada badan dan kaki

III. Riwayat Kesehatan :

A. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan badan terasa kaku di sertai nyeri, riwayat tertusuk paku 10 hari
yang lalu, nyeri hilang timbul, nyeri di rasakan pada area badan dan kaki sebelah
kanan dengan skala nyeri 4, nyeri timbul saat beraktifitas. Pasien juga mengatakan
badan terasa lemah dan adl di bantu oleh keluarga. Pasien mengeluh pola tidur
berubah dan terjaga saat tidur malam hari.

B. Riwayat kesehatan lalu :

Tidak ada

C. Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada

IV. Pengkajian Fokus :

a. Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen

b. Cairan : Terpasang infus Dextrose 500 ml, minum 1 liter/hari

c. Nutrisi : Tidak terpsang NGT

d. Eliminasi : Terpasang iv kateter

e. Aman-Nyaman : Pasien merasa tidak nyaman ketika lampu ruangan di nyalakan

VI.Pemeriksaan Fisik :

A. Keadaan Umum Pasien : Keadaan pasien composmentis

B. Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,8 C; Nadi : 92 x/menit; Pernafasan : 20 x/menit; Tekanan Darah : 100/90 mmHg;

C. Pemeriksaan Fisik :

1. Kepala & Leher : Bentuk kepala simetris, tidak ada luka maupun nyeri tekan, dan tidak
ada pemebesaran kelejar dan vena jugularis.

2. Mata, Hidung & Telinga : Mata konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan pada hidung,
dan pendengaran pasien normal.

3. Thorax (Jantung & Paru) : Simetris, tidak terdapat jaringan jaringan parut, tidak ada
pembesaran jantung, paru normal

4. Abdomen (Lambung, Usus, Hepar, Ginjal, Lien, Kandung Kemih) : Simetris, terdengar
suara timpani, tidak ada lesi atau nyeri tekan pada area apdomen.

5. Meatus Uretra & Anus : Terpasang kateter, dan keadaan umum meatus uretra dan anus
bersih tidak ada lesi dan nyeri tekan.

6. Ekstremitas Atas & Bawah : pasien mengatakan kaki terasa sakit saat beraktivitas
kekuatan otot ektremitas bawah 3

VII. Pemeriksaan Penunjang :

A. Laboratorium (Pemeriksaan terakhir darah/urine/feses/pus) :

Hemoglobin : 13,5 g/dL
MCV : 95,9 fL
MCHC : 29,4 g/dL
RDW : 11,7 %
Neotrofi Segmen : 85,3 %
Limfosit : 5,9 %
Monosit : 8,2 %
GDS : 127,0 mg/dL

B. Radiologi
Kesan : Tidak ada

C. EKG :
VIII. Terapi saat ini ( tulis dengan rinci ) :

Terapi Farmakologi
- Dextrose 500 ml (iv)
- Ceftriaxone 1 gram (iv)
- Omefrazol 40 mg

Terapi Non Farmakologi

- Latihan nafas dalam

RENCANA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

7 april Nyeri akut berhubungan 1. Kaji tingaktan nyeri, durasi,
2021 dengan agen pencederaan frekuensi, lokasi, dan karakteristik
01 nyeri
fisiologis (titanus)
2. Kaji skala nyeri
DS : 3. Control factor lingkungan yang
- Pasien mengatakan dapat mempengaruhu kenyaman
pasien
nyeri pada bagian
4. Tingkatkan istirahat dan tidur yang
badan kaki cukup
- Pasien mengatakan 5. Kolaborasi pemberian obat
nyeri timbul pada saat analgetik
beraktivitas
- Pasien mengatakan
tertusuk paku 10 hari
yang lalu
- Pasien mengatakan
seringbterjaga saat
tidur malam kerena
nyeri timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak pucat
 7 april Intoleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
2021 berhubungan dengan yang mengakibatkan kelelahan
02 kelemahan otot 2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
DS :
3. Monitot pola dan jam tidur
- Pasien mengatakan tubuh terasa
4. Monitor lokasi dan
lemah dan mudah leleha saat
ketidaknyamanan selama
beraktivitas
melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan sulit
5. Lakukan Latihan rentanngerak
beraktivitas karena nyeri
pasif/aktif
- Pasien mengatakana adl dibantu
6. Anjurkan melaukan aktivitas secara
oleh keluarga
bertahap
- (makan, mandi, bab, dan pindah
posisi)

DO :
- Pada kaki terdapat luka bekas
tertusuk paku
- Kulit pada kaki tampak pucat
- Kekuatan ekteritas bawah 3
- Skala nyeri 4
- Keadaan umum pasien
composmentis
Gangguan pola tidur 1. identifikasi pola istirahat dan tidur
berhubungan dengan nyeri 2. Identifikasi factor pengganggu
03 DS : 3. Siapkan tempat yang nyaman
- Pasien mengatakan sering
4. Anjurkan Teknik relaksasi
terjaga saat tidur malam saat
nyeri timbul
- Pasien mengatakan sulit tidur
- Pasien mengatakn istirahat
berkurang

DO :
- Mata pasien telihat sayu karena
kurang tidur
- Pasien tempak pucat
- Pasien terlihat tidak bertenaga
- Skala nyer 4
- Nadi : 92 x/menit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGG DIAG IMPLEMENTASI EVALUASI

NOSA
AL KEPER
1. 7 april Nyeri akut 1. mengkaji tingaktan nyeri, durasi, S : pasien mengatakan nyeri pada
2021
frekuensi, lokasi, dan karakteristik badan dan area kaki, nyeri timbul
nyeri saat beraktivitas
2. mengkaji skala nyeri
3. mengontrol factor lingkungan yang
O:
dapat mempengaruhu kenyaman
- skala nyeri 4
pasien
- spo2 : 97%
4. Tingkatkan istirahat dan tidur yang
- nadi : 92 x/menit
cukup
- k/u sedang
5. Kolaborasi pemberian obat
- RR : 20 x/menit
analgetik

A : Nyeri akut

P : Lanjut intervensi
- Monitor tttv
- Pemeberian terapi
farmakologi
Ketorolac 1 ampil (iv)
2. 7 april Intolerasi 1. mengidentifikasi gangguan fungsi
2021 aktivitas tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. memonitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Memonitot pola dan jam tidur
4. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
5. melakukan Latihan rentanngerak
pasif/aktif
6. menganjurkan melaukan aktivitas
secara bertahap
S : pasien mengatakan tubuh
terasa lemah ssat beraktivitas dan
adl di bnatu oleh keluarga
O:
- k/u sedang
- skala nyeri 4
- td : 100/90 mmhg
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 92 x/menit
- Suhu : 36,8 c
- Warna kulit kaki pucat
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah kanan dan kiri 3
A : intoleransi aktivitas
P : lanjutkan intervensi
- Monitor ttv
- Latihan rentang gerak
pasif
3. 7 april Gangguan 1. mengidentifikasi pola istirahat dan S : pasien mengatakan pola tidur
2021 pola tidur terganggu, saat malam hari
tidur
terbangun ketika nyeri timbul
2. mengdentifikasi factor pengganggu
3. menyiapkan tempat yang nyaman O : - mata pasien tampak sayu
4. mengajurkan Teknik relaksasi - Td : 100/90 mmhg
- Spo2 : 97 %
- k/u sedang
- RR : 20 x/menit
- Nadi 92 x/menit

A : Gangguan pola tidur

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv
- Terapi relaksasi

RS Ahmad Yani, 7 april 2021

Mahasiswa Praktik
SINTA RIZQIANI

NIM :
1914301082