1.

Pengkajian
Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk
menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan riwayat sebelumnya
(Potter & Perry, 2013). Pengkajian keperawatan terdiri dari 2 tahap yaitu mengumpulkan
dan verifikasi data dari sumber primer dan sekunder dan yang kedua adalah menganalisis
seluruh data sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan dalam
[ CITATION Wiw20 \l 1057 ].
Perawat perlu melakukan pengkajian secara lengkap dan menyeluruh dalam
memberikan asuhan keperawatan pada lansia (Comprehensive Geriatric Assesment).
Pengkajian tersebut meliputi pengkajian biopsikososial, pengkajian kondisi fisik,
pengkajian psikologis, status fungsional (ADL), status nutrisi, dan interaksi di antara
hal-hal tersebut. Pengkajian secara Komprehensif/Paripurna pada lansia ini bersifat
holistik;meliputi aspek bio-psiko-sosial-spiritual; pada lingkup kuratif, rehabilitatif,
promotif, preventif; pengkajian status fungsional; pengkajian status psiko-kognitif;
pengkajian aset keluarga klien (sosial) dalam [ CITATION Drs15 \l 1057 ].
I. IDENTITAS

Identitas meliputi Nama, Alamat, Jenis kelamin, Umur, Status, Agama, Suku,
Tingkat pedidikan, Lama tinggal di panti/ keluarga, Keluarga yang dapat dihubungi,
dan Riwayat Pekerjaan.

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan yang dirasakan saat ini meliputi : status kesehatan umum selama setahun
yang lalu, status kesehatan umum selama 3 bulan terakhir, keluhan-keluhan
kesehatan utama, serta pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan.

1. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang penyakit yang diderita klien pada saat ini.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Berisi tentang keadaan klien apakah klien pernah masuk rumah sakit dengan
penyakit yang sama, dan apa keluhan yang dirasakan selama 3 bulan terakhir.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anggota keluarga pernah menderita penyakit yang sama dengan klien.
Klien dengan asma bronkial sering kali di dapatkan adanya riwayat penyakit
 keturunan, tetapi pada beberapa klien lainnya tidak di temukan adanya penyakit
yang sama pada anggota keluarganya.
III. AGE RELATED CHANGES (Perubahan terkait menua), RISK FACTORS
(factor resiko), NEGATIF FUNGSIONAL CHANGE (perubahan fungsional
negatif) :
1. STATUS FISIOLOGIS
 Bagaimana postur tulang belakang lansia apakah Tegap, Kifosis,
Skoliosis atau Lordosis.
 Tanda-tanda vital dan status gizi yaitu meliputi Suhu, Tekanan darah,
Nadi, Respirasi, Berat badan, Tinggi badan, Status Gizi.

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1) Kepala :
Kaji kebersihan kulit kepala, apakah mengalami kerontokan rambut,
serta bentuk kepala bulat atau lonjong.
2) Mata
Kaji pergerakan mata, kejelasan melihat, dan ada tidaknya katarak.
Apakah gerakan pupil sama, (biasanya pada lansia mengalami Areus
senilis dan penurunan visus karena proses penuaan).
3) Hidung
Kaji bentuk hidung pasien dan apakah ada peradangan serta adanya
gangguan penciuman.

4) Mulut dan tenggorokan

Kaji kebersihan mulut, apakah mukosa kering atau lembab, apakah ada
stomatitis, apakah terdapat karies pada gigi geligi serta apakah pasien
ompong atau tidak, apakah mengalami radang pada gusi dan kesulitan
dalam mengunyah dan menelan atau tidak.

5) Telinga
Kaji kebersihan telinga, adanya peradangan apa tidak. Namun pada
lansia biasanya pendengaran berkurang yang selanjutnya dapat berakibat
gangguan pendengaran. (biasanya pada lansia daya pengecap dan
produksi saliva menurun).
6) Leher
Apakah pasien mengalami pembesaran kelenjar thyroid dan kaku kuduk
atau tidak.

7) Dada
Apakah antara dada kiri dan kanan simetris, apakah pergerakan dinding
dada sama, apakah memakai alat bantuan pernafasan, apakah terdapat
nyeri tekan, apakah mengalami pernafasan cepat dan dangkal, saat di
perkusi apakah terdengar sonor, pekak atau hipersonor, dan pada saat
auskultasi apakah terdapat suara Ronkhi serta whezzing. Serta apakah
ada suara jantung tambahan.
8) Pemeriksaan payudara
 Dapatkan persetujuan pasien dan tawarkan pendampingan : pastikan
privasi dan sediakan ruangan yang hangat.
 Tanyakan apakah pasien telah merasakan adanya tonjolan payudara
dan minta pasien untuk menunjukkannya.
 Ketika pasien sedang duduk nyaman, tangan beristirahat di atas paha,
perhatikan (inspeksi) adanya asismetri, pembengkakan lokal,
perubahan kulit, misalnya dekik (dimpling), kemerahan dan puting
yang melesak masuk atau keluar sekret.
 Ulangi inspeksi dengan pasien bertolak pinggang (membuat otot
pektoralis berkontraksi), mengangkat tangannya di atas kepala
(meregangkan otot pektoralis) dan duduk membungkuk ke depan
dengan payudara menggantung.
 Ketika pasien berbaring terlentang dan tangannya terletak di bawah
kepala, raba (palpasi) setiapa payudara : tekanlah jaringan payudara
ke dinding dada pasien menggunakan permukaan telapak tangan anda
yang dijaga tetap rata terhadap permukaan payudara. Lakukan
gerakan palpasi searah jarum jam yang meliputi jaringan payudara,
termasuk jaringan yang berada di bawah puting susu.
 Catatlah ukuran, posisi, pelekatan, mobilitas, permukaan, tepi dan
konsistensi setiap benjolan dan carilah tanda-tanda inflamasi terkait
(nyeri tekan, teraba hangat, kemerahan).
  Raba kelenjar getah bening aksilaris. Minta pasien untuk duduk
menghadap anda dan tahanlah seluruh berat lengannya pada
pergelangan tangan anda. Setelah menjelaskan kemungkinan rasa
tidak nyaman yang dapat timbil, gunakan tangan anda yang lainnya
untuk melakukan pemeriksaan palpasi pada seluruh daerah di sekitar
ketiak, menekannya ke arah dinding dada. Ulangi untuk sisi ang
lainnya. Dalam [ CITATION Ala18 \l 1057 ].
9) Abdomen

Bagaimana bentuk abdomen pasien, apakah terdapat nyeri tekan, apakah

pasien mengalami kembung, apakah terdapat bising usus dan berapa
kali/menit.

10) Genetalia
Bagaimana kebersihan dari organ vital, apakah pasien mengalami
haemoroid atau hernia.

11) Ekstremitas
Mengkaji kekuatan otot yaitu dengan (skala 1 – 5 )
Kekuatan otot
1 : lumpuh
2 : ada kontraksi
3 : Melawan grafitasi dengan sokongan
4 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
5 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
6 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Apakah pasien mengalami rentang gerak yang maksimal/terbatas,

apakah mengalami deformitas, apakah tremor, dan apakah pasien
mengalami edema kaki serta pitting edema/tidak, menggunaan alat
bantu atau tidak, serta megkaji refleks ekstremitas pasien.

12) Integumen
Lemak subkutan menyusut, kulit kering dan tipis, rentan terhadap trauma
dari iritasi, serta lambat sembuh. Dalam [ CITATION drS09 \l 1057 ].

2. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

 Mengkaji apakah pasien cemas atau tidak, dan seperti apa stessor psikologis
pasien, serta mekanisme koping apa yang diterapkan.

Stabilitas emosi apakah Labil, Stabil, Iritabel, Datar

Jelaskan : ……………………………………………………..

Motivasi penghuni panti/tinggal bersama keluarga: apakah Kemauan sendiri

atau Terpaksa.

Pengkajian masalah emosional:

1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Apakah klien sering merasa gelisah
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya

1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 bulan 1x dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,
maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional

Gangguan emosional

SKALA DEPRESI GERIATRIK

 Skala Depresi Geriatrik Yesevage atau biasa disebut dengan Geriatric
Depression Scale menurut merupakan instrumen yang disusun secara khusus
untuk memeriksa depresi. Instrumen ini terdiri dari 30 atau 15 pertanyaan
dengan jawaban YA atau TIDAK. GDS ini telah diuji kesahihan dan
keandalannya. Beberapa nomor jawaban YA dicek tebal dan beberapa nomor
yang lain jawaban TIDAK dicetak tebal. Jawaban yang dicetak tebal
mempunyai nilai 1 apabila dipilih. Instrumen GDS dengan 30 item
pertanyaan ini dikatakan juga dengan GDS Long Version sedangkan yang
menggunakan 15 item pertanyaan disebut GDS Short Version. Dalam
[ CITATION Drs15 \l 1057 ].

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?

□ Ya □ Tidak
2 Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang
menarik minat anda ?
□ Ya □ Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
□ Ya □ Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
□ Ya □ Tidak
5 Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?
□ Ya □ Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
□ Ya □ Tidak
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
□ Ya □ Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

□ Ya □ Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ?
□ Ya □ Tidak
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding kebanyakan orang ?
□ Ya □ Tidak
 11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?

□ Ya □ Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
□ Ya □ Tidak
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
□ Ya □ Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
□ Ya □ Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
anda ?
□ Ya □ Tidak
Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.
- Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
- Skor 10 atau lebih merupakan depresi.

PENILAIAN DEPRESI MENURUT BECK AT & BECK RW:

Investaris Depresi Beck (IDB) merupakan alat pengukur status afektif
yang digunakan untuk membedakan jenis depresi yang mempengaruhi
suasana hati. Instrumen ini berisikan 21 karakteristik: alam perasaan,
pesimisme, rasa kegagalan, kepuasan, rasa bersalah, rasa terhukum,
kekecewaan terhadap seseorang, kekerasan terhadap diri sendiri, keinginan
untuk menghukum diri sendiri, keinginan untuk menangis, mudah
tersinggung, menarik diri, ketidakmampuan membuat keputusan, gambaran
tubuh, gangguan tidur, kelelahan, gangguan selera makan, kehilangan berat
badan. Selain itu, juga berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi. Dalam [ CITATION Drs15 \l 1057 ].

1. Kesedihan
1. Saya tidak merasa sedih
1. Saya merasa sedih
 2. Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
3. Saya sangat sedih/tak bahagia dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2. Pesimisme
1. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
2. Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
3. Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
4. Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
3. Rasa kegagalan
1. Saya tidak merasa gagal
2. Bila merasa telah gagal melebihi pada umumnya
3. Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
4. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami atau istri)
4. Ketidakpuasan
1. Saya tidak merasa tidak puas
2. Saya tidak mempunyai cara yang saya gunakan
3. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
4. Saya tidak puas dengan segalanya
5. Rasa bersalah
1. Saya tidak kecewa dengan diri sendiri
2. Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
3. Saya merasa sangat bersalah
4. Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
6. Tidak menyukai diri sendiri
1. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
2. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
3. Saya muak dengan diri saya sendiri
4. Saya benci diri saya sendiri
7. Membahayakan diri sendiri
 1. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
2. Saya merasa lebih baik mati
3. Saya mempunyai rencana pasti tentang rencana bunuh diri
4. Saya akan membunuh saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
8. Menarik diri dari sosial
1. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
2. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
3. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
4. saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semuanya
9. Keragu-raguan
1. Saya membuat keputusan yang baik
2. Saya berusaha mengambil keputusan
3. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
4. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
10. Perubahan Gambaran Diri
1. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada
sebelumya
2. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
3. Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
4. Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikkan
11. Kesulitan Kerja
1. Saya tidak bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
2. Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
3. Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan untuk melakukan
sesuatu
4. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
12. Keletihan
1. Saya tidak merasa lebih lelah dari sebelumnya
 2. Saya merasa lelah dari yang biasanya
3. Saya merasa lebih untuk melakukan sesuatu
4. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
13. Anoreksia
1. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya
2. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
3. Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
4. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

0-4: Depresi tidak ada atau minimal

5– 7: Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
16 ke atas : depresi berat

Sosial:
Hubungan dengan orang lain dalam wisma/di dalam keluarga : Tidak kenal,
Sebatas kenal, Mampu berinteraksi, mampu kerjasama.

Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti/di masyarakat :

Tidak kenal, Sebatas kenal, Mampu berinteraksi, mampu kerjasama.

Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti/di masyarakat:

selalu, sering, jarang, tidak pernah.

Frekwensi kunjungan keluarga : 1x/bulan, 2x/bulan, tidak pernah

APGAR KELUARGA
(Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)
Pengkajian fungsi sosial ini lebih ditekankan pada hubungan lansia dengan keluarga
sebagai peran sentralnya dan informasi tentang jaringan pendukung. Hal ini penting
dilakukan karena perawatan jangka panjang membutuhkan dukungan fisik dan emosional dari
keluarga. Pengkajian aspek fungsi sosial dapat didukung dengan menggunakan alat skrining
singkat untuk mengkaji fungsi sosial lanjut usia, yaitu APGAR Keluarga. Dalam [ CITATION
Drs15 \l 1057 ].
 Tdk
No Fungsi URAIAN Selalu Kadang2
pernah
1. Adaptation Saya merasa puas karena saya dapat
meminta bantuan keluarga (teman-teman)
saya saat ada sesuatu yang mengganggu
saya.
2. Partnership Saya merasa puas karena keluarga (teman-
teman) saya membicarakan setiap hal dan
berbagai masalah dengan saya.
3. Growth Saya merasa puas karena keluarga (teman-
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk terlibat dalam aktivitas
atau kegiatan baru.
4. Affection Saya merasa puas karena keluarga (teman-
teman) saya memperlihatkan kasih sayang
dan berespons terhadap emosi saya, seperti
rasa marah, penderitaan, dan kasih sayang.
5. Resolve Saya merasa puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya dan saya meluangkan
waktu bersama-sama.

INTERPRETASI HASIL :
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Spiritual :
Bagaimana Aktivitas ibadah apakah terdapat Hambatan.

PENGKAJIAN TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL/ASPEK KOGNITIF

LANSIA
I. SPMSQ (SHORT PORTABLE MENTAL STATUS
QUESIONER).
Pengkajian digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual.
Instrumen terdiri dari 10 pertanyaan yang tentang orientasi, riwayat pribadi, memori
dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh dan kemampuan
matematis. Penilaian dalam pengkajian SPQSM adalah nilai 1 jika salah dan nilai 0 jika
benar. Dalam [ CITATION Drs15 \l 1057 ].
 Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa sekarang?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

II. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Mini Mental State Exam (MMSE) digunakan untuk menguji aspek kognitif dari
fungsi mental : orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi, mengingat kembali, dan
bahasa. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melengkapi dan menilai, tetapi tidak dapat
digunakan untuk tujuan diagnostic, namun berguna untuk mengkaji kemajuan klien.
Dalam [ CITATION Drs15 \l 1057 ].
Skor Skor ORIENTASI
Maksimum Lansia
5 ( ) Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa
dan ( musim ) apa ?
5 ( ) Sekarang kita berada dimana ? (jalan), (no rumah),
(kec), (kabupaten/kota), (Propinsi)
REGISTRASI
3 ( ) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1
detik untuk tiap benda . Kemudian mintalah manula
mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan satu angka
 untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah ,
ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut,
sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah ( bola, kursi,
sepatu )
( Jumlah percobaan .............................. )
ATENSI DAN KALKULASI
5 ( ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke
bawah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79, 72, 65).

Kemungkinan lain : ejalah kata “dunia” dari akhir ke

awal ( a-i-n-u-d )
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
3 ( ) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah
disebutkan diatas. Berikan 1 angka untuk setiap
jawaban yang benar.
BAHASA
9 ( ) a. Apakah nama benda-benda ini ?
( Perlihatkan pensil dan arloji ) ( 2 angka )
b. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika Tidak
Dan Atau Tapi ” ( 1 angka )
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : ”
Peganglah selembar kertas dengan tangan
kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakanlah di lantai ( 3 angka )
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ”
PEJAMKAN MATA ANDA ” ( 1 ANGKA )
e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

Skor Total ( )
 Skor Nilai : 24 – 30 : Normal/tidak ada gangguan kognitif
Nilai : 18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
Nilai : 0 – 17 : Gangguan kognitif berat

3. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok, apakah > 3 batang sehari, < 3 batang sehari, atau tidak
merokok.

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

 Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekwensi makan berapa kali sehari : 1 kali sehari, 2 kali sehari, 3

kali sehari, tidak teratur.

Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi dihabis, ½ porsi yang

dihabiskan, < ½ porsi yang dihabiskan, Lain-lain.

Makanan tambahan : Dihabiskan, Tidak dihabiskan, Kadang-kadang

dihabiskan.

 Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum : < 3 gelas sehari, > 3 gelas sehari.
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan : Takut kecing malam hari,
Tidak haus, Persediaan air minum terbatas, Kebiasan minum sedikit.

Jenis minuman : Air putih, Teh, Kopi, Susu, Lainnya.............

 Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2

jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2

beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2
dapat makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1

atau lebih setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2

terakhir

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2

belanja, memasak atau makan sendiri

Total score

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam

Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk

 Pola kebiasaan tidur

Jumlah wakuu tidur : < 4 jam, 4 – 6 jam, > 6 jam
Gangguan tidur berupa : Insomnia, sering terbangun, Sulit
mengawali, tidak ada gangguan

Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur : santai, diam saja,

ketrampilan, Kegiatan keagamaan

 Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB : 1x sehari, 2x sehari, Lainnya............
Konsistensi : Encer, Keras, Lembek
Gangguan BAB : Inkontenensia alvi, Konstipasi, Diare, Tidak ada.
 Pola BAK
Frekwensi BAK : 1 – 3 kali sehari, 4 – 6 kali sehari, > 6 kali sehari
 Warna urine : Kuning jernih, Putih jernih, Kuning keruh
Gangguan BAK : Inkontinensia urine, Retensi Urine, Lainnya.........
 Pola aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan : Membantu kegiatan
dapur, Berkebun, Pekerjaan rumah tangga, ketrampilan tangan.

Jelaskan Gangguan aktifitas jika ada.

 Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi : 1x sehari, 2x sehari, 3x sehari, < 1x sehari
Memakai sabun atau tidak.
Sikat gigi : 1 kali sehari, 2 kali sehari, Tidak pernah, alasan.............
Menggunakan pasta gigi atau tidak
Kebiasaan beerganti pakaian bersih : 1x sehari, > 1x sehari, tidak
ganti

Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :

N AKTIVITAS NILAI SKORE

O
BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan 5 -10 15
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, 0 5
mencukur dan mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak 10 15
mampu berjalan lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
 JUMLAH
Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan penuh
21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan sedang
91 – 99 :Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Pengkajian status fungsional ini meliputi pengukuran kemampuan seseorang dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, penentuan kemandirian, mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien, serta menciptakan pemilihan intervensi yang tepat.
Pengkajian status fungsional ini melakukan pemeriksaan dengan instrumen tertentu untuk
membuat penilaian secara objektif. Instrumen yang biasa digunakan dalam mengkaji status
fungsional adalah Indeks Kats, Barthel Indeks, dan Sullivan Indeks Katz. Alat ini digunakan
untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lansia dan penyakit kronis. Lingkup
kerja meliputi ke adik kuatan 6 fungsi yaitu mandi, berpakaian, toileting, berpindah, kontinen
dan makan, yang hasilnya untuk mendeteksi tingkat fungsional klien (Mandiri/dilakukan
sendiri atau tergantung). Dalam [ CITATION Drs15 \l 1057 ].

Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS

A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian,

dan mandi.
B. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
E. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan.
F. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
 Lain-lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.
Hasil Indeks KATZ: .......................................................................................................
Jelaskan...............................................................................................................................

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF,1998)

KRITERIA NILAI
a.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
     bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

     ** tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

      ** menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

       bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

      **tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
      duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

      **menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan

      menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka

      ** menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya
      menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup

      **klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
      perputaran leher (klien sambil berdiri)

     ** menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan

 vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
          gerakan mengapai sesuatu

      **tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan       
          Membungkuk

      **tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya

pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-
usaha yang keras untuk bangun
b.      komponen gaya berjalan atau pergerakan
        minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan

     ** ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

        ketinggian langkah kaki

     **  kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
        kontinuitas langkah kaki

     ** setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat

satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
        kesimetrisan langkah

      **langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

        penyimpangan jalur pada saat berjalan

      **tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
        berbalik

     ** berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang

objek untuk dukungan
Jumlah

Keterangan:
 0 – 5 resiko jatuh rendah
6 – 10 resiko jatuh sedang

11 – 15 resiko jatuh tinggi

THE TIMED UP AND GO TEST (TUG TEST)

NO LANGKAH
1 Posisi Pasien Duduk Dikursi
2 Minta Pasien Berdiri Dari Kursi, Berjalan 10 Langkah (3meter), Kembali Ke Kursi,
Ukur Waktu Dalam Detik

Interpretasi hasil:
Score:
≤ 10 detik : risiko jatuh rendah
11 -19 detik : risiko jatuh rendah-sedang
20 –29 detik : risko jatuh sedang – risiko tinggi
≥ 30 detik : gangguan mobilitas dan risiko jatuh tinggi

4. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
 PEMUKIMAN
Mengkaji luas bangunan, bentuk bangunan, jarak dengan sumber air,
sarana pembuangan air limbah (SPAL), petugas sampah, polusi udara,
serta pengelolaan binatang pengerat.
 FASILITAS

Mengkaji ada tidaknya fasilitas Peternakan, Perikanan, Sarana olah raga,

Taman, Ruang pertemuan, Sarana hiburan, dan Sarana ibadah.

 KEAMANAN, KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Yaitu mengkaji adanya Sistem keamanan lingkungan seperti
penanggulangan kebakaran, dan Penanggulangan bencana.

Transportasi
 Kondisi jalan masuk panti/rumah , dan Jenis transportasi yang dimiliki
dan jumlahnya.

Komunikasi

Adanya Sarana komunikasi, Jenis komunikasi yang digunakan, serta Cara

penyebaran informasi.

I. INFORMASI PENUNJANG
a. Mammagrafik, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari
payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.
b. Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan
kista.
c. CT. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada
organ lain.
d. Sistologi biopsi aspirasi jarum halus.
e. Pemeriksaan hematologi, yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel
tumor pada payudara. Dalam [ CITATION Rin18 \l 1057 ]

DAPUS
Alan G Japp, C. R. (2018). Macleod's Clinical Diagnosis (2 ed.). (N. A. Ika Prasetya Wijaya,
Penerj.) Indonesia: Elsevier Singapore Pte Ltd.
dr. S. Tamher, M. d. (2009). Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Drs. Sunaryo, M. H. (2015). ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK. Yogyakarta: ANDI.
Rina Nuraeni, S. N. (2018). Asuhan Keperawatan Gangguan Maternitas. (S. Aeni
Rahmawati, Penyunt.) Cirebon: LovRinz Publishing.
Wiwik Widiyawati, D. J. (2020). KEPERAWATAN GERONTIK. Literasi Nusantara.