Badung, Oktober 2021

Perihal Permohonan : Permohonan EPO

Kepada yth.
KEPALA KANTOR IMIGRASI KELAS I NGURAH RAI
JL. PERUM TAMAN JIMBARAN NO 1 JIMBARAN
KUTA SELATAN, BADUNG, BALI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tampat/Tgl lahir :
Jabatan :
Kewarganegaraan : Indonesia
No KTP :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak mengenai EPO untuk mengajukan visa
tinggal terbatas onshore kepada keluarga Tenaga Kerja Asing pada perusahaan kami dengan
data sebagai berikut :

Nama : Ines Tabakkalt

Tempat /Tgl lahir : Ixelles, 16-05-1995
Kewarganegaraan : Belgia
No Paspor : EP808372
No Kitas : 2C11E10239-V
Alamat tinggal : Jl Kayu Cendana Gg Yudistira No 6 Kel Seminyak Kec Kuta
Kab Badung

Demikianlah permohonan ini kami buat dengan sesungguhnya dan keterangan tersebut diatas
dengan sebenar – benarnya.

Hormat kami,
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Jabatan :
Kewarganegaraan :
No KTP :
Alamat :

Sebagai penjamin/penanggungjawab dari :

Nama : Ines Tabakkalt

Tempat /Tgl lahir : Ixelles, 16-05-1995
Kewarganegaraan : Belgia
No Paspor : EP808372
No Kitas : 2C11E10239-V
Alamat tinggal : Jl Kayu Cendana Gg Yudistira No 6 Kel Seminyak Kec Kuta
Kab Badung

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : I Kadek Dwi Darmawan

NIK : 5103061007950007
Alamat : Graha Pengilian Permai No. 17 Br Pengilian Kelurahan
Dalung Kecamatan Kuta Utara Badung

Untuk keperluan mengurus permohonan EPO pada Kantor Imigrasi Kelas I Ngurah Rai.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Badung, Oktober 2021

Yang memberi kuasa Yang Menerima Kuasa

I Kadek Dwi Darmawan