Jakarta, …………………………………………

Nomor :
Hal : Permohonan ERP Tidak Kembali

Yth.
Kepala Kantor Imigrasi
Kelas I Khusus Soekarno Hatta
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini mengajukan Permohonan ERP Tidak Kembali kepada Tenaga kerja Asing pada
perusahaan kami dengan data sebagai berikut :

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………….
No. Paspor : ……………………………………………………………………………………….
No. Visa : ……………………………………………………………………………………….
Tempat tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………….

Yang bersangkutan telah kembali ke negara asal dan tidak kembali ke indonesia.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
PT.

(……………………………………..)