[to be printed on the sponsor company’s letterhead]

Kepada Yth, Jakarta,

Bapak Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Jakarta Selatan
Jl. Warung Buncit No. 207
Jakarta Selatan

Perihal : Permohonan ERP Tak Kembali

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan ERP Tak Kembali kepada keluarga Tenaga Kerja Asing
di perusahaan kami. Adapun data-data yang bersangkutan adalah sebagai berikut :

Pengikut:
No. Nama No. Passport Kewarganegaraan Jabatan

1. Chiemi Murata TR4578571 Jepang Tidak Ada

2. Kona Murata MT0554500 Jepang Tidak Ada

Alamat : Mohon di isi

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

materai 6000
Cap+ttd

Nensi Reyfolisa Sibarani

Personnel & Accounting Manager
 [to be printed on the sponsor company’s letterhead]

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nensi Reyfolisa Sibarani

Jabatan : Personnel & Accounting Manager

Dengan ini menyatakan memberi kuasa kepada :

Nama : mohon dikosongkan

Jabatan : Operasional Staf ( PT Biantara Jaya Services )
Alamat : Gedung Fuyinto Sentra Mampang Lt 4
Jl Mampang Prapatan Raya No. 28, Jakarta Selatan

Nama tersebut di atas diberi kuasa untuk Pengurusan ERP Tak Kembali atas TKA di
perusahaan kami.

Demikianlah surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Cap+ttd
Materai 6000

Nensi Reyfolisa Sibarani ....................

Personnel & Accounting Manager Staff Operational