SURAT PERNYATAAN

Tidak Memiliki Escrow Account di Luar Negeri

Individu/Badan Hukum *)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
No. NPWP (Individu/Perusahaan)* :
NIB/NIK :
Nomor Rekening Khusus DHE SDA : (jika telah ada)

Dengan ini menyatakan bahwa saya/perusahaan*) ……………………………tidak memiliki

escrow account di luar negeri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) Coret yang tidak perlu

………………………,……………2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.
6.000
Cap Perusahaan

(…………………………….…………)