Anda di halaman 1dari 2

SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

(STISIP) BINA PUTERA BANJAR


Ilmu Pemerintahan, Terakreditasi BAN-PT Nomor : 4029/SK/BAN-PT/Akred/S/VII/2020
Ilmu Administrasi Niaga/Bisnis, Terakreditasi BAN-PT Nomor : 0515/SK/BAN-PT/Akred/S/I/2017
Kampus : Jl. Gerilya No. 32 RT.01 RW.015– Sumanding - Kota Banjar Telp. (0265) 744399
www.stisipbp.ac.id. e-mail : stisipbp@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN KEGIATAN


MERDEKA BELAJAR-KAMPUS MERDEKA (MBKM)

DATA DIRI DAN INFORMASI KONTAK MAHASISWA


Nama : Raswan
Jenis Kelamin : Laki-laki Foto Diri
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 15 Juni 1967 Berwarna

No. KTP : 3207201506670001


Alamat domisili : Dusun Maruyungsari, Desa Maruyungsari
: Rt. 15 Rw. 07 Kecamatan Padaherang Kabupaten Pangandaran

No. Handphone : 081225663801

Alamat Email : raswanmca@gmail.com

KONTAK DARURAT (kontak yang akan dihubungi dalam kondisi darurat)


Nama : Hana Su’da Labibah
Hubungan : Anak
No. Handphone : No. Telepon : 085322498259
Alamat Rumah : Dusun Maruyungsari, Desa Maruyungsari
: Rt. 15 Rw. 07 Kecamatan Padaherang Kabupaten Pangandaran
Alamat Email : hanalabibah4@gmail.com

INFORMASI
AKADEMIK
Kampus Asal : SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN POLITIK STISIP
BINA PUTERA BANJAR
Program Studi : Administrasi Bisnis
NPM : 6321119016
Semester :5

Halaman | 1
Formulir MBKM – STISIP Bina Putera Banjar
SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
(STISIP) BINA PUTERA BANJAR
Ilmu Pemerintahan, Terakreditasi BAN-PT Nomor : 4029/SK/BAN-PT/Akred/S/VII/2020
Ilmu Administrasi Niaga/Bisnis, Terakreditasi BAN-PT Nomor : 0515/SK/BAN-PT/Akred/S/I/2017
Kampus : Jl. Gerilya No. 32 RT.01 RW.015– Sumanding - Kota Banjar Telp. (0265) 744399
www.stisipbp.ac.id. e-mail : stisipbp@gmail.com
IPK : 3.09

INFORMASI PENDAFTARAN MBKM


Periode Studi : Sem. Gasal
Institusi Tujuan : CV. ANGKASA CIPTA MANDIRI
Alamat Institusi : Dsn. Maruyungsari Rt.16 Rw.07 Kec. Padaherang
Kab.Pangandaran

Waktu Pelaksanaan : November, 2021 (bulan, tahun – bulan, tahun)

Bentuk MBKM : 


x
Di luar Prodi, di dalam Perguruan tinggi (maks. 1 semester)
: Di luar Perguruan tinggi* (maks. 2 semester)

Halaman | 2
Formulir MBKM – STISIP Bina Putera Banjar

Anda mungkin juga menyukai